內(nèi)科護理學(xué)知識點總結(jié)

名解

1、咯血：是指喉及喉以下呼吸道的血管、毛細血管破裂或滲透性增高導(dǎo)致的出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。2、支氣管哮喘：簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。4、慢性支氣管炎（慢支）：是指支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。5、肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。6、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。7、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期， 而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（包括老年護理院、康復(fù)院）

8、肺結(jié)核：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。9、Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象。10、 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。 肺癌：指起源于支氣管黏膜上皮惡性腫瘤，也稱原發(fā)性支氣管肺癌。11、

12、 Horner綜合征：頸部交感神經(jīng)受壓，出現(xiàn)病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部及胸部無汗或少許。13、 副癌綜合征：指肺癌非轉(zhuǎn)移異性胸外表現(xiàn)

14、 慢性肺源性心臟?。苑涡牟。菏怯捎谥夤堋⒎涡乩蚍蝿用}血管的慢性病變導(dǎo)致肺動脈高壓，右心負荷加重，進而造成右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心力衰竭的疾病。15、 肺性腦?。河捎诤粑δ芩ソ邔?dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀。16、 呼吸衰竭：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重損害以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。17、 高血壓：是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。18、 心臟瓣膜?。菏怯捎谘装Y、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死及創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。19、 心律失常：各種原因引起心臟沖動形成異?；驔_動傳導(dǎo)異常均能使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂。20、 阿-斯綜合征：心臟供血暫停3s近乎暈厥，5s暈厥，>10s出現(xiàn)抽搐。21、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱冠心病、。22、 心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久的缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。23、 心力衰竭（HF）：是指各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力和舒張力下降而引起的心功能不全所表現(xiàn)出來的肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。24、 胃炎：多種病因引起的胃粘膜炎性病變

25、 慢性胃炎：指各種病因所致胃粘膜的慢性非特異性炎癥

26、 消化性潰瘍：泛指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍127、 肝硬化：一種由不同病因所引起的慢性進行性彌漫性肝病

28、 脾亢：脾臟對血破壞增加，使外周血中白細胞、紅細胞、血小板減少 第二章呼吸系統(tǒng)疾病

FVC：用力肺活量FEV1：第1秒呼氣容量PEF：最大呼氣流量

一、常見癥狀及護理

（一）咳嗽、咳痰1、臨床表現(xiàn)：鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎，少見粉紅色肺泡樣：急性左心衰竭灰黑色：慢支/矽肺紅褐色/巧克力色：阿米巴肺膿腫磚紅色膠凍樣：克雷白桿菌肺炎2、護理診斷：①清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液黏稠滯留呼吸道等有關(guān)

②睡眠形態(tài)紊亂 ③有窒息的危險

3、促進有效排痰方法：

①深呼吸和有效咳嗽：5-6次深呼吸，吸氣末屏氣3-5s，縮唇，呼氣；深吸氣，氣末屏氣，進行3次急促有力咳嗽咯痰。 ②濕化療法：35-37℃,10-20分鐘，防止窒息，避免降低吸氧濃度

③胸部叩擊：雙手手指并攏拱成杯狀，用手腕的力量自下而上，由外向內(nèi)。肺葉1-3分鐘， 120-180次/分

禁忌：咯血、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、未引流的氣胸、肋骨骨折、幼兒

餐前30分鐘完成或晚餐后2小時進行

④體位引流：2-3次/日，某一體位引流至少維持5-10分鐘，總時間不過30分鐘

⑤機械吸引：時間<15s/次，兩次間隔>3分鐘

（二）咯血

窒息、失血性休克是咯血直接致死的主要原因 1、臨床表現(xiàn)：咯血量小量：24h內(nèi)血量<100ml中量：100-500ml/24h

大量：500ml/24h或一次300ml以上2、護理診斷：①焦慮或恐懼②有感染的危險③潛在并發(fā)癥：窒息、休克3、病因：肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌

4、大咯血護理：⑴體位頭低足高⑵保持呼吸道通暢①吸出患者口腔內(nèi)血液②必要行氣管插管/氣管切開③補充血容量：咯血過多時 ⑶止血垂體后葉素 不良反應(yīng)的觀察：冠心病，高血壓者慎用 蛇凝血素酶

（三）呼吸困難

1、分為三種：吸氣性呼吸困難（呼吸困難三凹征，與大氣道狹窄梗阻有關(guān)）、呼氣性呼 吸困難（呼氣明顯費力，與支氣管痙攣、狹窄有關(guān)）、混合性呼吸困難（吸 氣、呼氣均感費力）。 2、護理診斷：①氣體交換受損與呼吸道痙攣、換氣功能障礙有關(guān)

②活動無耐力與供氧不足有關(guān)

③睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難影響睡眠有關(guān)

二、呼吸功能的鍛煉

1、腹式呼吸：⑴方法：經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時腹肌收 縮，腹部下陷。⑵作用：通過腹肌主動的舒張與收縮來加強膈肌運動，以提高通氣量，減少耗 氧量，從而減輕呼吸困難，提高活動耐力。2、縮唇呼吸：⑴作用：縮唇形成微阻力延長呼氣時間。⑵具體操作：用鼻吸氣，縮唇，緩慢呼氣，收腹。2⑶要點：吸呼比=1/2。 肺炎

1、按解剖分類：⑴大葉性肺炎又稱肺泡性肺炎，多見于青壯年男性、免疫功能受損的人， 胸部X線片示肺葉或肺段的實變陰影。⑵小葉性肺炎又稱支氣管性肺炎，好發(fā)于小兒、免疫力低下、長期臥床者， 胸部X線片示不規(guī)則的斑片狀陰影。⑶間質(zhì)性肺炎多并發(fā)于小兒麻疹和成人慢支，胸部X線片示不規(guī)則條索狀陰影，呈網(wǎng)狀。2、按病因分類：細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎。3、癥狀：起病急、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛

4、肺實變體征：呼吸運動、語顫、實音、濁音、支氣管呼吸音/濕羅音、胸膜摩擦音5、護理診斷：⑴體溫過高與肺部炎癥有關(guān)⑵清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽無力、體位有關(guān) ⑶潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、感染性休克

6、葡萄球菌肺炎：發(fā)生于存在基礎(chǔ)疾病者粉紅色乳狀痰7、革蘭陰性桿菌肺炎：克雷白桿菌磚紅色、膠凍狀痰，銅綠假單胞菌綠色膿痰，甜腥味8、病毒性肺炎：嬰幼兒及老年人：重癥肺炎 起病急、發(fā)熱、頭痛肌肉酸痛、乏力9、肺炎支原體肺炎：起病急，高熱食欲不振，乏力，頭痛，咽痛，首選紅霉素10、肺炎鏈球菌肺炎：居社區(qū)獲得性肺炎的首位，咳鐵銹色痰，起病急，寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，胸痛為特征，重癥有氣急、發(fā)紺，首選青霉素11、感染性休克：血壓降低，四肢厥冷、多汗，心動過速、心音弱，少尿或無尿，煩躁、嗜睡及意識模糊，高熱、咳嗽等癥狀不突出12、診斷肺炎的必要檢查是X線檢查

13、肺炎護理措施：⑴病情觀察生命體征 ⑵休息與環(huán)境臥床休息，病室安靜，溫濕度適宜⑶飲食高熱量，高蛋白質(zhì)，維生素流質(zhì)或半流質(zhì)。多喝水稀釋痰液⑷高熱護理溫水擦浴，冰袋，冰帽。必要時退燒藥，靜脈補液 ⑸口腔護理防感染 ⑹用藥護理抗生素，觀察不良反應(yīng) ⑺有效排痰14、正確使用抗生素：⑴以敏感、窄譜、安全、低廉為原則 ⑵經(jīng)驗用藥及根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用藥相結(jié)合 ⑶根據(jù)藥物特性正確使用，保持有效血藥濃度 ⑷預(yù)防過敏

15、感染性休克護理錯施：⑴病情監(jiān)測生命體征，神志，尿量 ⑵搶救體委仰臥中凹位⑶吸氧中高流量吸氧 ⑷擴容快速建立兩條靜脈通路⑸用藥多巴胺等血管活性藥物調(diào)好滴速慢性阻塞性肺疾病

1、慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3個月，并連續(xù)2年或兩年以上。2、肺氣腫伴有肺泡壁和細支氣管壁的破壞。3、檔慢支或肺氣腫患者的病情嚴(yán)重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限不完全可逆 時，則診斷為COPD。4、慢支臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、喘息

5、肺氣腫臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、喘息、進行性加重勞力性呼吸困難6、COPD臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、進行性呼吸困難、喘息

7、COPD體征：桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、兩肺呼吸音減弱8、COPD并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病39、護理診斷：⑴清理呼吸道無效與肺部感染、痰液黏稠等有關(guān)

⑵氣體交換受損與肺部感染、通氣和換氣功能障礙有關(guān)

⑶活動無耐力與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)

⑷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 ⑸潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭10、護理措施：⑴一般護理①休息與活動②飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素 ③氧療：低流量、低濃度吸氧，1-2L/min

⑵病情觀察⑶用藥護理⑷呼吸功能訓(xùn)練：縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸 ⑸心理護理⑹健康指導(dǎo)

11、評價COPD嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC<70%

慢性肺源性心臟病

1、病因：支氣管肺疾病以COPD最常見約占80%-90%

2、臨床表現(xiàn)：肺心功能代償期：咳嗽、咳痰、氣促

肺心功能失代償期：呼吸衰竭（呼吸困難、發(fā)紺、抽搐）心力衰竭（右心力衰 竭為主，心悸、氣短、腹脹、惡心)

并發(fā)癥：肺性腦病（是肺心病死亡的主要原因）、酸堿失衡電解質(zhì)紊亂、心律失 常、休克、消化道出血及彌散性血管內(nèi)凝血

3、急性加重期的治療：⑴控制感染⑵通暢呼吸道⑶抗凝治療⑷控制心力衰竭和心律 失常（適當(dāng)選用利尿劑、正性肌力藥、抗心律失常藥）

4、緩慢期的治療：采用中西醫(yī)結(jié)合治療

5、護理診斷：氣體交換受損：與肺部感染、通氣和換氣功能障礙有關(guān)

活動無耐力：與肺、心功能不全或慢性缺氧有關(guān)

體液過多：水腫與右心力衰竭有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂6、護理措施：病情觀察：生命體征、意識障礙、顏面皮膚、液體出入量、血氣分析電解質(zhì) 吸氧護理：低濃度、低流量吸氧

用藥護理：原則：緩慢少量間歇

利尿劑：低鉀、低氯性堿中毒脫水、是痰液黏稠血液濃縮增加、循環(huán)阻力 飲食護理：避免含糖高的飲食，限制鈉、水?dāng)z入，鈉鹽<3g/天水5000ml/天 心理護理、健康指導(dǎo)

肺結(jié)核

1.傳播途徑：飛沫傳播（常見）消化道密切接觸

2.易感人群：未感染、未接種BCG（卡介苗）、免疫受損或免疫缺陷者

3.分類：原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）：好發(fā)于兒童、邊遠山區(qū)初次進城的成人，X線顯示啞鈴型 陰影

血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）：X線顯示大小一致的粟栗樣陰影

繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：①浸潤型肺結(jié)核：肺尖和鎖骨下，X線顯示片狀陰影 ②干酪樣肺炎：雙肺中下部，X線顯示毛玻璃、片狀陰影 ③慢性纖維空洞性肺結(jié)核：X線顯示垂柳狀

結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型）：X線顯示肋膈角變鈍①干性：較輕、以胸痛為主

②滲出性：中毒癥狀較重

其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）：腎結(jié)核、脊柱結(jié)核

4.臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽（多為干咳，為常見癥狀）、咳痰，痰中帶血、咯 血、胸痛、呼吸困難

全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀，午后低熱、盜汗、體重減輕、面色潮紅 等，女性月經(jīng)不調(diào)4 體征：濕羅音（肩胛間區(qū)），聽診濕音或濁音、呼吸音減弱，關(guān)節(jié)痛

并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病

5.有關(guān)檢查：痰結(jié)核菌檢查，是確診肺結(jié)核的主要方法；胸部X線檢查是肺結(jié)核的必備檢查6.治療要點：化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合治療

常用抗結(jié)核藥物藥名（縮寫）主要副作用注意事項異煙肼H肝功能損害，周圍神經(jīng)炎避免與抗酸藥同時使用，注意消化道反應(yīng)，肢體遠端感覺及精神狀態(tài)利福平R肝功能損害，過敏反應(yīng)體液及分泌物會成橘紅色，使隱身眼鏡變色吡嗪酰胺Z胃腸不適，肝功能損害高尿酸血監(jiān)測肝功能及血尿酸濃度；注意關(guān)節(jié)疼癥，關(guān)節(jié)痛痛鏈霉素S聽力障礙，眩暈，腎功能損害注意聽力變化（用藥前、用藥后1-2個月進行聽力檢查）乙胺丁醇E視神經(jīng)炎檢查視覺靈敏度，和顏色的鑒別力7.預(yù)防：①控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、隨訪

②切斷傳播途徑 ③保護易感人群：卡介苗接種

8.護理診斷：知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核的傳播及化療方面的知識

營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與機體消耗增加而營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

有窒息的危險：與肺結(jié)核引起的大咯血有關(guān)

活動不耐力 社交障礙

9.護理措施：①休息：保證充足的睡眠和休息，重癥病人應(yīng)臥床休息，咯血病人取患側(cè)臥位 ②飲食：應(yīng)給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物

③消毒隔離：室內(nèi)保持良好通風(fēng)，可用紫外線燈照射消毒

④正確留取痰標(biāo)本：初診三份（及時、清晨、夜間）；復(fù)診兩份（夜間、清晨） ⑤用藥指導(dǎo)：解釋化療意義，觀察病人用藥后的情況

⑥監(jiān)測：持續(xù)或復(fù)發(fā)的結(jié)核病癥狀（包括體重），藥物不良反應(yīng)，治療中斷情況， 痰涂片或痰培養(yǎng) ⑦心理護理

呼吸衰竭

1.分類：⑴按動脈血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常

Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg

⑵按發(fā)病的急緩：①急性呼吸困難②慢性呼吸困難：最常見病因，COPD

2.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難（最早出現(xiàn)） ②發(fā)紺（缺氧典型表現(xiàn)）

③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神錯亂，狂躁，昏迷，抽搐④循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：血尿、氮質(zhì)血癥3.護理診斷：清理呼吸道無效氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)急性意識障礙言語溝通障礙 潛在并發(fā)癥：酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、顱內(nèi)出血

4.治療要點：氧療：①急性呼吸衰竭：吸入氧濃度（30%-50%，甚至>50%）

②慢性Ⅱ型呼吸衰竭：低濃度<29%,持續(xù)給氧，氧流量一般從1L/min開始， 逐漸加大一般不超過2L/min

③常用給氧途徑為鼻導(dǎo)管和鼻塞

支氣管哮喘

1.臨床表現(xiàn)：⑴癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難（典型表現(xiàn)），喘息或發(fā)作性胸悶和咳嗽伴有 哮鳴音，咳嗽變異型哮喘，運動性哮喘，端坐呼吸5 ⑵體征：廣泛的哮鳴音，呼吸延長，發(fā)作時有肺部過度充氣的體征，嚴(yán)重時寂靜 肺、發(fā)紺、大汗、心率快、奇脈

⑶并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺不張、COPD及慢性肺源性心臟病

2.護理診斷：低效性呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘、支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) 體液不足：與體液丟失過多，水分?jǐn)z入不足有關(guān)

知識缺乏：缺乏預(yù)防和控制哮喘發(fā)作的知識

3.護理措施：

⑴休息與環(huán)境：溫度適宜、濕度50%-70%

⑵飲食護理：多飲水，高維生素，高蛋白，控制激發(fā)因素的攝入

⑶病情觀察：夜間、清晨巡視，重癥10-20分鐘巡視一次，監(jiān)測體征、血氣分析和肺功能 ⑷配合治療：是氧療護理，遵醫(yī)囑吸氧，氧流量1-2L/min，監(jiān)測動脈血氣

⑸用藥護理⑹定量吸入器的使用（MDI)：開蓋搖勻，深呼吸，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣， 同時按壓噴藥，屏氣10s緩慢呼氣

肺癌

1.病因：吸煙（首要原因）、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、結(jié)核病。2.臨床表現(xiàn)：

原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征：咳嗽（最常見)、血痰/咯血、發(fā)熱、氣短/喘鳴、體重下降 胸內(nèi)擴展引起的癥狀體征:胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征肺外轉(zhuǎn)移：CNS、骨骼、腹部、淋巴結(jié)

胸外表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育、神經(jīng)肌肉綜合征3.護理診斷：恐懼：與肺癌的確診與死亡威脅有關(guān)疼痛：與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 有皮膚完整性受損的危險

潛在并發(fā)癥：化學(xué)藥物不良反應(yīng)/放射性肺炎

4.護理措施：⑴一般護理：①休息與環(huán)境

②飲食護理：高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食

⑵病情觀察⑶放射治療護理：①全身反應(yīng)：補充大量維生素3000ml/天

②皮膚護理：保護皮膚、促進皮膚修復(fù)

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.常見癥狀：①胸痛：特點：心絞痛、心肌梗死、心肌缺血（最常見）

②心源性呼吸困難：主要見于左心衰竭特點：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、 勞力性呼吸困難

③心源性水腫：主要表現(xiàn)右心衰竭特點：身體下垂部位指凹性水腫

2.胸痛的護理措施：①一般護理：休息、體位、飲食②對癥護理：用藥、給氧、靜脈通路 ③病情觀察 ④心理護理

3.胸痛的護理診斷：疼痛：與心肌供血不足或中斷有關(guān)

恐懼：與疼痛劇烈伴瀕死感有關(guān) 焦慮：與胸痛診斷不明和預(yù)后不詳有關(guān)

4.呼吸困難和發(fā)紺的護理診斷：氣體交換受損：與左心功能不全致肺循環(huán)淤血有關(guān)

活動不耐力：與氧的供需失衡有關(guān)

5.呼吸困難和發(fā)紺的護理措施：

⑴臥床休息：高枕臥位，端坐位，下肢下垂

⑵給氧：流量2-4L/min；急性左心衰6-8L/min，20%-30%酒精濕化

⑶建立靜脈通路：使24h輸液量<1500ml，速度20-30滴/分

⑷病情觀察6.水腫護理診斷：體液過多：與鈉鹽攝入過多或治療中斷有關(guān)6 有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床、骶尾部水腫導(dǎo)致皮膚過薄有關(guān)7.水腫的護理措施：

①體位與休息②用藥③病情觀察與檢測：液體出入量、腹圍、皮膚④皮膚護理 高血壓

1.高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

2.高血壓分類：一級（輕度）收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg

二級（中度）收縮壓160-179mmHg和/或舒張壓100-109mmHg

三級（重度）收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg

3.臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、易怒

⑵體征：主動脈瓣第二心音亢進

⑶并發(fā)癥：①腦：缺血性腦卒中、出血性腦卒中②心臟：心肌肥厚、冠心病、左心力 衰竭③腎：早期，多尿、夜尿、蛋白尿、鏡下血尿；晚期，氮質(zhì)血癥、尿 毒癥；腎小動脈硬化；腎功能減退④視網(wǎng)膜：視力減退、失明

⑷高血壓急癥：超過180/120mmHg,伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) ⑸高血壓亞急癥：血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進行性器官損害

4.心血管危險因素：吸煙；血膽固醇>5.72mml/L；糖尿??；男性>55歲，女性>65歲；早發(fā) 心血管疾病家族（男性<55歲，女性<65歲）

5.治療要點：⑴非藥物治療：限制鈉鹽攝入；減輕體重；運動；戒煙；限酒；減壓 ⑵藥物治療：原則：小劑量逐增、長期、長效、聯(lián)合、個體化6.護理診斷：疼痛:頭痛與血壓增高有關(guān)知識缺乏焦慮睡眠形態(tài)紊亂7.護理措施：①休息與環(huán)境：安靜②病情觀察：監(jiān)測血壓、并發(fā)癥③用藥護理（硝普鈉） ④改善生活方式：戒煙、限制飲酒、限制鈉鹽攝入、合理安排運動量、減重8.硝普鈉：①保持療效：避光、變色后棄之 ②現(xiàn)用現(xiàn)配、連續(xù)用藥不超過24h

③控制滴速、觀察患者有無血管過度擴張9．治療高血壓急癥方式常用藥物名稱措施迅速降低血壓硝普鈉：首選硝酸甘油逐步控制性降壓脫水劑甘露醇30minivgtt制止抽搐鎮(zhèn)靜類：地西泮im 心臟瓣膜病

1.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：呼吸困難（最常見的早期癥狀）、咳嗽、咳血絲痰或大咯血

⑵體征：二尖瓣面容、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、舒張期震顫、二尖瓣開放拍擊音（開 瓣音）、心尖部第一心音亢進、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進

⑶并發(fā)癥：①心力衰竭（死亡的主要原因)②心房顫動（誘發(fā)心力衰竭）③栓塞 ④急性肺水腫（粉紅色泡沫樣痰）

2.X線檢查：右心室增大，心臟呈梨形

3.二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：癥狀：疲乏無力、心悸

體征：心尖搏動有力，可向左下移位；收縮期震顫；心濁音界向左 下擴大；心尖區(qū)全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣濁音

4.主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn):癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥等主動脈狹窄三聯(lián)征的典型癥狀 體征：觸及收縮期震顫；粗糙及響亮吹風(fēng)樣的收縮期噴射性雜音；心 尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動75.主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：癥狀：心悸、頭部強烈搏動感、頭暈、心絞痛（少見） 體征：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音；周圍血管征：水沖脈、點頭征、 股動脈槍擊音；心腰部有靴型心

6.護理診斷：體溫過高：與風(fēng)濕活動或合并感染有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞7.護理措施：①飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 ②活動與休息③病情觀察：定期測量生命體征⑤加強并發(fā)癥的觀察，預(yù)防感染④對癥護理：高熱的護理心律失常1.竇性心律為60-100次/分；竇性心動多速，心律>100次/分

2.期前收縮心電圖特點：

⑴房性早搏：①提前出現(xiàn)的意味P’波，形態(tài)與竇性P波略不同，其后的QRS波群一般 不變形②P’-R間期>0.12s③早搏后有一不完全代償間歇

⑵室性早搏：①提前出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS波群，前無P潑②QRS>0.12s

③T波方向多與主波方向相反④早搏后有一完全性代償間歇

頻發(fā)首選藥（利多卡因）3.撲動與顫動心電圖特點：

⑴心房撲動：①P波消失，代之以F波，頻率為250-350次/分②QRS波群形態(tài)正常 ③心室率絕對不規(guī)則 ⑵心房顫動：①P波消失代之以f波，大小不等，形態(tài)各異，頻率為350-600次/分 ②R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約為100-160次/分

⑶心室撲動：正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分（通常在200次/分以上） ⑷心室顫動：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅、頻率均極不規(guī)則的波形4.室撲、室顫的臨床表現(xiàn)：暈厥;意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡

5.房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：

⑴第一度房室阻滯：P-R間期>0.20s，無QRS波群脫落

⑵第二度房室阻滯：①Ⅰ型:P-R間期逐漸延長，QRS波群脫落（又氏現(xiàn)象）

②Ⅱ型：P-R間期恒定不變，QRS波群正常（莫氏現(xiàn)象）

⑶第三度房室阻滯：R與QRS無關(guān)，P波頻率大于QRS波頻率6.護理措施:①囑病人臥床休息：高枕臥位②吸氧：2-4L/分③立即建立靜脈通道④準(zhǔn)備好糾正心律失常的藥物⑤用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，用藥期間監(jiān)測脈率、心律、心率、血壓及病人的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)問題向醫(yī)生匯報⑥心電監(jiān)護⑦制定活動計劃⑧做好心理護理7.洋地黃中毒引起的室速，不能用電復(fù)律

心絞痛1.臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)①部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)②性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮但不尖銳，偶伴瀕死感③誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙④持續(xù)時間：逐漸加重，3-5min內(nèi)逐漸緩解⑤緩解方式：休息或含服硝酸甘油⑵體征：面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高、心尖部聽診出現(xiàn)第四心音奔馬律2.發(fā)作時的治療：⑴休息與給氧（2-4L/min）⑵藥物治療：硝酸酯制劑①硝酸甘油0.5mg， 舌下含服②硝酸異山梨酯5-10mg舌下含服

3.緩解期治療：

㈠藥物治療：⑴改善缺血、減輕癥狀的藥物：①硝酸酯制劑：硝酸甘油、異舒吉②β-受8 體阻滯劑③鈣通道阻滯劑：維拉帕米、硝苯地平④中醫(yī)中 藥治療：活血化瘀

⑵預(yù)防AMI和死亡的藥物：①抗血小板治療：阿司匹林②他汀類藥物 ㈡非藥物治療：⑴血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI⑵30min有氧運動，每周 最少五天

急性心肌梗死

1.臨床表現(xiàn)：⑴先兆表現(xiàn)：煩躁、乏力、胸部不適、心絞痛

⑵癥狀：①疼痛（最早出現(xiàn)、最突出）②全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞 增多、血沉增快③胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛④心律失常： 室性心律失常最多⑤心力衰竭⑥低血壓和休克：心源性休克 ⑶體征：心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大；心率增快

⑷并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤

⑤心肌梗死后綜合征

2.診斷要點：血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高

3.溶栓的指征：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高②AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病 <12小時，年齡<75歲③ST段顯著抬高，年齡>75歲慎重考慮

④ST段抬高的MI發(fā)病時間12-24h

4.溶栓禁忌癥：⑴既往發(fā)生出血性腦卒中⑵1y缺血性腦卒中⑶近期活動性內(nèi)臟出血，外 科手術(shù)，創(chuàng)傷史，出血性疾病或有出血傾向 ⑷嚴(yán)重未控制的高血壓 （>180/110mmHg)⑸可疑主動脈夾層,妊娠，活動性消化性潰瘍

5.護理診斷：急性疼痛：胸痛與心肌供血、供氧突然中斷有關(guān) 有便秘的危險

活動無耐力：與心肌壞死、心臟功能下降導(dǎo)致組織供血供氧不足有關(guān)6.溶栓成功的標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖上抬高的ST段2小時回降>50%②胸痛2小時內(nèi)基本消失③ 2小時內(nèi)在關(guān)注星心律失常④血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)

7.處理措施：⑴一般治療：臥床休息，給氧，嚴(yán)密監(jiān)護⑵解除疼痛：①哌替啶50-100mg 肌內(nèi)注射，嗎啡5-10mg皮下注射，硝酸甘油0.3mg⑶心肌再灌注：①經(jīng)皮冠 狀動脈介入治療（PCI）②溶栓方法：鏈激酶、尿激酶⑷消除心律失常 ⑸控制休克⑹治療心力衰竭：以嗎啡和利尿劑為主

心力衰竭

1.引起心力衰竭（高危人群）、心臟瓣膜病、肺心病、冠心病、心肌炎/心肺病、高血壓2.誘因：感染、心律失常、妊娠和分娩、藥物使用不當(dāng)、勞累過度情緒激動、鈉鹽攝入過多、 靜脈輸液或輸血過多

3.臨場表現(xiàn)：

㈠左心力衰竭：以肺淤血及心排血量減低表現(xiàn)為主

⑴癥狀：①呼吸困難（左心力衰竭的典型表現(xiàn)；勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸）、咳嗽、咳痰、咯血②左心排血功能減低出現(xiàn)無力、尿少、心悸 ⑵體征：心室增大、心率增快、舒張期奔馬律、濕羅音

㈡右心率衰竭：以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)

⑴癥狀：①胃腸道淤血：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛 ②肝淤血、肝大：腹脹 ⑵體征：①頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、怒張（右心衰竭最早出現(xiàn)的體征)肝頸靜脈反 流征陽性②肝腫大③水腫：右心衰竭的主要表現(xiàn)，身體低垂部位的凹陷性 水腫為特征，胸水、腹水④心臟體征：三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音、心律增 快、舒張早期奔馬律。4.心功能分級：9Ⅰ級：活動不受限制，不引起不適。Ⅱ級：輕度受限，引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息無癥狀Ⅲ級：明顯受限，低于平時一般活動即引起二級癥狀，休息無癥狀 Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心力衰竭癥狀體力活動后加重5.六分鐘步行試驗：小于150m為重度心力衰竭，150-425m為中度心律衰竭，426-550m為 輕度心力衰竭

6.護理診斷：⑴氣體交換受損：與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)⑵活動無耐力：與心輸出量下降有關(guān)⑶焦慮/恐懼：與慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作、疾病帶來的不適感、意識到自己的病情較重及不適應(yīng)監(jiān)護室環(huán)境等有關(guān) ⑷體液過多：與右心力衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)⑸潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒的危險、皮膚完整性受損的危險

7.洋地黃中毒的誘發(fā)因素：低鉀，肝、腎功能減退，心肌缺血、缺氧

8.洋地黃中毒的表現(xiàn)：①心臟反應(yīng)：室性心律失常②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐 ③神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、黃綠視9.洋地黃中毒的預(yù)防：①用藥前數(shù)心率，低于60次/分暫停使用 ②對肝腎功能不良、心肌缺血缺氧者，宜選用起效快、排泄迅速的制劑10.洋地黃中毒的處理：立即停用、補充鉀鹽、糾正心律失常第四章消化系統(tǒng)疾病

1.常見癥狀：⑴惡心、嘔吐⑵腹痛：①急性腹痛常見于臟器炎癥，臟器破裂、穿孔，空腔臟器扭轉(zhuǎn)、梗死②慢性腹痛多見于消化性潰瘍，腹腔臟器腫瘤，慢性炎癥⑶ 腹瀉：排便次數(shù)增多，糞便稀薄帶有粘液⑷便秘：排便次數(shù)減少，排便困難2.護理診斷：⑴惡心、嘔吐：有體液不足的危險：與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)活動無耐力：與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒⑵腹痛：疼痛：與腹腔臟器炎癥、潰瘍有關(guān)焦慮：與劇烈腹痛、持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)⑶腹瀉：腹瀉：與胃腸道病變有關(guān) 焦慮：與腹瀉長期不愈有關(guān) 有體液不足的危險：與大量腹瀉引起失水有關(guān)

3.護理措施：⑴疼痛：轉(zhuǎn)移注意力；急性腹痛診斷不明時予以禁食，必要時胃腸減壓；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物；急腹癥時不能熱敷⑵腹瀉：記錄患者每日入液量；給予少渣、低脂、易消化、低纖維素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物；囑患者多飲水以防頻繁腹瀉引起脫水；注意保護肛門皮膚用溫水清洗肛門并涂凡士林油板油保護皮膚慢性胃炎

1.慢性胃炎分為：淺表性、萎縮性和特殊類型三大類

2.慢性萎縮性胃炎分為：多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎

3.最常見病因幽門螺桿菌感染（HP感染）

4.臨床表現(xiàn)：⑴癥狀：上腹隱痛、餐后飽脹感、反酸、噯氣、惡心、食欲缺乏；自身免疫 性胃炎還可出現(xiàn)貧 ⑵體征：上腹部輕度壓痛

5.胃鏡及胃粘膜活組織檢查為最可靠的確診方法

6.治療要點：⑴幽門螺桿菌根治治療：三聯(lián)療法（枸櫞酸鉍鉀：餐前、甲硝唑、阿莫西林） ⑵自身免疫性胃炎的治療：注射維生素B12糾正貧血

7.護理診斷：疼痛：上腹部痛與胃粘膜的炎性病變有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胃粘膜的炎性病變所致的食物攝入、吸收障礙有關(guān)8.護理措施：⑴休息與活動⑵飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；規(guī)律10 飲食少量多餐；避免食用過咸、過甜、過冷、過熱、過于粗糙的食物；低胃酸者：給予 濃肉湯、食醋、山楂；高胃酸者：禁忌濃肉湯者，給予米湯等弱堿性食物⑶病情觀察 ⑷用藥護理：禁忌非甾體類藥物、吲哚美辛、利血平、潑尼松；醫(yī)囑用藥⑸心理護理 消化性潰瘍

1.三大臨床特點：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛

2.癥狀：上腹痛（主要癥狀）、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、自主神經(jīng)功能失調(diào)：失眠、多汗 體征：上腹部有輕壓痛

腹痛特征的比較

胃潰瘍（GU) 十二指腸潰瘍(DU)

性質(zhì) 燒灼或痙攣感 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛或饑餓樣不適 部位 中上腹或劍突下偏左 中上腹或中上腹偏右

發(fā)作時間 餐后一小時發(fā)生（進食痛） 空腹痛、午夜痛

持續(xù)時間 1-2h 飯后2-4h，到下次進餐后為止

一般規(guī)律 進食→疼痛→緩解

疼痛→進食→緩解3.并發(fā)癥：⑴出血(最常見）