血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化

血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化目錄了解脂質(zhì)與脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用血脂及其生理作用？血漿中所含脂類(lèi)的總稱(chēng)主要包括膽固醇、甘油三酯和類(lèi)脂（如磷脂），與臨床密切相關(guān)的主要是膽固醇和甘油三酯能量?jī)?chǔ)存能量產(chǎn)生甘油三酯膽固醇甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運(yùn)輸，機(jī)體將脂質(zhì)和可溶于血的蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合的球狀巨分子產(chǎn)物稱(chēng)為脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯(TG）和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇（TC）和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類(lèi)CM：乳糜微粒VLDL：極低密度脂蛋白IDL：中間密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白HDL：高密度脂蛋白Lp(a)：脂蛋白（a）CM可能與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDL一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注，是首要的致AS因子LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL目錄了解脂質(zhì)與脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能外膜內(nèi)膜內(nèi)皮組織

止血和凝血調(diào)節(jié)血管緊張度調(diào)節(jié)血管通透性?xún)?nèi)皮組織內(nèi)皮組織黏附分子中膜動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisAS）：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病?；緭p害是動(dòng)脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱(chēng)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或簡(jiǎn)稱(chēng)斑塊，最終導(dǎo)致血管管腔狹窄以至完全堵塞。主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大、中型肌彈力型動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化定義動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起相關(guān)疾病的罪魁禍?zhǔn)讋?dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化是沉默的、無(wú)處不在的“不定時(shí)炸彈”缺血性卒中

冠心病外周動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈硬化：高血壓、腎功能不全動(dòng)脈粥樣硬化：慢性、進(jìn)行性病理改變炎癥加重，脂質(zhì)核心增大SMC和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂斑塊破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能減退LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL被氧化單核細(xì)胞浸潤(rùn)LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁、被氧化，內(nèi)皮功能紊亂持續(xù)存在泡沫細(xì)胞形成SMC遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成并發(fā)癥泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂發(fā)生管腔脂質(zhì)核心纖維帽內(nèi)膜中膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由脂質(zhì)核心和纖維帽構(gòu)成外膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分分類(lèi)脂質(zhì)核心纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血的機(jī)制不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征相關(guān)事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能不良CRP=C-反應(yīng)蛋白LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇心肌梗死心絞痛卒中TIA高血壓腎衰周?chē)鷦?dòng)脈病“LDL-C斑塊CV事件”鏈

LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子之一，由于內(nèi)皮功能受損，LDL-C在內(nèi)皮下沉積，通過(guò)炎癥、氧化等病理生理和生化改變形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；斑塊是一切心血管事件的根源。正是因?yàn)榘邏K的破裂，引起急性血栓栓塞，導(dǎo)致血管的堵塞，最終造成嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。構(gòu)成了整個(gè)LDL-C—斑塊—事件鏈。目錄了解脂質(zhì)與脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用血脂異常的定義及臨床分型高膽固醇血癥：血清TC水平升高高甘油三酯血癥：血清TG水平升高混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低血脂異常是由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成分的異常，通常指血漿膽固醇和(或)TG升高臨床血脂檢查各個(gè)醫(yī)院化驗(yàn)室正常值范圍不一致；不同危險(xiǎn)分層的患者目標(biāo)血脂范圍不一樣?！罢Ｖ捣秶辈⒉贿m合用于指導(dǎo)臨床用藥血脂異常防治的“主要法典”中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2016年最新修訂)中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2007年版)血脂異常防治的“主要法典”中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2016年最新修訂)中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2007年版)

全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素

有無(wú)冠心病及其等危癥有無(wú)高血壓其他心血管危險(xiǎn)因素的多少血脂水平對(duì)血脂異常患者：不能只關(guān)注血脂水平，要全面評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常危險(xiǎn)分層方案

(2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南TCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)血脂單位換算：mmol/Lvs.mg/dl冠心病等危癥缺血性腦卒中/TIA周?chē)鷦?dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤糖尿病

冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病，包括:2007中國(guó)成人血脂異常防治指南其他心血管危險(xiǎn)因素2007中國(guó)成人血脂異常防治指南

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）高危和極高危

穩(wěn)定型冠心病糖尿?。ú缓喜⑷魏涡难芗膊。┢渌谛牟〉任０Y(如:卒中或TIA等)高危極高危

急性冠脈綜合征糖尿病+缺血性心血管?。ü谛牟『腿毖宰渲校└哐獕?CV危險(xiǎn)因素+LDL-C160mg/dl2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象（2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南）

已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者同時(shí)建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進(jìn)行檢查血脂異常的治療原則最主要目的是為了防治心腦血管疾病進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDL-C作為首要目標(biāo)根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異?；颊唛_(kāi)始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值TLC：治療性生活方式改變2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常防治的“主要法典”中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2016年最新修訂)中國(guó)成人血脂異常防治指南

(2007年版)

依據(jù)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略

總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)

總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按推薦的流程進(jìn)行對(duì)年齡低于55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險(xiǎn)對(duì)血脂異?；颊撸翰荒苤魂P(guān)注血脂水平，要全面評(píng)估總體心血管病風(fēng)險(xiǎn)ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估流程圖

(2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南)重點(diǎn)極高危和高危人群

LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

糖尿病患者LDL-C在1.8～4.9mmol/L或TC3.1～7.2mmol/L且年齡≥40歲

評(píng)估ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為高危的患者*極高危高危ASCVD患者：ACS（急性冠脈綜合征）穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建術(shù)后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）外周動(dòng)脈粥樣硬化?。≒AD）等重點(diǎn)*高血壓+≥2個(gè)危險(xiǎn)因素（吸煙；低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）；男性≥45歲，女性≥55歲）

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象2016中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象（2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南）

有ASCVD病史者

存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群

有早發(fā)心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。蛴屑易逍愿咧Y患者有皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者血脂異常治療原則1.臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C

水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。4.LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以?xún)?nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。5.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。重點(diǎn)血脂異常治療方法非藥物治療

藥物治療非藥物治療

—控制血脂異常的基本和首要措施治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)

-在滿(mǎn)足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量

-合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例

-控制體重、戒煙、限酒

-堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)2016中國(guó)成人血脂異常防治指南新型調(diào)脂藥物煙酸類(lèi)普羅布考膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑貝特類(lèi)他汀降脂藥物藥物治療：治療血脂異常的重要藥物2016中國(guó)成人血脂異常防治指南他汀類(lèi)：↓↓TC、LDL-C、apoB，↓TG，↑HDL-C貝特類(lèi)：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑HDL-C膽固醇吸收抑制劑：↓TC、LDL-C、apoB煙酸類(lèi)：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑↑HDL-C樹(shù)脂類(lèi)：↓TC、LDL-C，↑HDL-C脂質(zhì)抗氧化劑：↓TC、LDL-C多烯脂肪酸類(lèi)：↓TG，↑HDL-C藥物治療：治療血脂異常的藥物目錄了解脂質(zhì)與脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用他汀類(lèi)藥物的偶然發(fā)現(xiàn)：

開(kāi)啟了藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化的序曲1976年，日本生化學(xué)家AkiraEndo試圖尋找一種新的抗生素。在研究真菌代謝與膽固醇合成關(guān)系的過(guò)程中，首次從桔青霉菌(PenicilliumCitrinum)提取液中獲得美伐他汀(Mevastatin)，開(kāi)啟了他汀時(shí)代的序曲20世紀(jì)80年代：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)均證實(shí)，他汀類(lèi)藥物確實(shí)可以抑制膽固醇合成他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他汀類(lèi)藥物降脂作用機(jī)制他汀類(lèi)藥物競(jìng)爭(zhēng)性的抑制HMG-CoA還原酶的活性膽固醇的合成LDL受體數(shù)量LDL-C清除脂蛋白合成LDL-C水平RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356.SaitoY,etal.Arzneimittelforschung.2002;52(4):251-5.可定?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2016年08月30日版.阿托伐他汀

----中國(guó)批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大的他汀降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431他汀治療降低LDL-C抗炎癥抗氧化……外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜不穩(wěn)定斑塊