心包炎病例分享講課

心包炎病例分享講課第一印象:1、氣胸？2、ACS？3、主動(dòng)脈夾層？4、肺栓塞？5、頸肩神經(jīng)痛？6、急性胃炎、胰腺炎?體格檢查查體:T:P:R:BP:SPO2:步入,神志清楚,查體合作,急性痛苦面容,頭頸未見異常,頸肩神經(jīng)壓迫實(shí)驗(yàn)陰性,胸廓無畸形,觸、叩診未做(),雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音、未聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音,體格檢查心音清,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音,腹軟無壓痛及反跳痛,脊柱四肢未見異常。查體沒有給我更多得線索,覺得有點(diǎn)奇怪,追問病史:約5天前曾經(jīng)“感冒”,鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)低燒,自服“感冒藥”后癥狀基本緩解,ECG第二印象:1、ACS?2、肺炎、胸膜炎？3、主動(dòng)脈夾層？4、

肺栓塞？5、氣胸剛發(fā)生？依靠一些輔助檢查飛測(cè)全套:血常規(guī)、生化、血凝胸部CT入院診斷1、胸痛待查:急性心包炎？心包炎雅安二院張亮杰12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流心包疾病pericardialdisease心包得結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):壁層、臟層、心包腔,內(nèi)含少量液體(30ml)功能:※固定心臟※減少心臟與周圍組織得磨檫※防止鄰近器官疾病波及心臟※對(duì)血流動(dòng)力學(xué)得有利影響:防止過多得血液流入心臟,中介兩心室壓力和容量得關(guān)系心包疾病得分類

※急性心包炎:纖維蛋白性、滲出性※慢性心包積液※粘連性心包炎※亞急性滲出性縮窄性心包炎※慢性縮窄性心包炎急性心包炎得病理-1

早期:纖維蛋白性液體量增加,滲出性急性心包炎得病理-2纖維蛋白性

滲出性漿液纖維蛋白性膿性血性

急性心包炎一、定義:為心包臟層和壁層得急性炎癥。二、病因:1、感染:病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體,我國尤以結(jié)核桿菌最常見。2、急性非特異性3、自身免疫:風(fēng)濕熱及其她結(jié)締組織疾病,如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;MI后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普普卡因胺等4、腫瘤:原發(fā)性、繼發(fā)性5、代謝疾病:尿毒癥、痛風(fēng)6、物理因素:外傷、放射性7、鄰近器官疾病:AMI、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普普卡因胺等三、病理:正常時(shí):心包由壁層、臟層構(gòu)成,兩層之間為心包腔,內(nèi)含有少量液體,約50ml,起潤滑作用。急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二種急性炎癥反應(yīng)時(shí):有滲出物(由纖維蛋白、白細(xì)胞、少量內(nèi)皮細(xì)胞組成),早期以纖維蛋白為主,稱為急性纖維蛋白性心包炎;

當(dāng)水分增加時(shí),以漿液纖維蛋白為主,液量100ml至2-3L不等,性質(zhì)與病因有關(guān),稱為滲出性心包炎;數(shù)周－數(shù)月后,滲液吸收、痊愈。也可發(fā)生心包壁層、臟層粘連,演變成慢性心包病變。四、病理生理:正常時(shí):心包腔內(nèi)為負(fù)壓,低于心房壓和心室舒張壓。

心包有炎性滲出時(shí)→早期以纖維蛋白為主→臟層、壁層產(chǎn)生摩擦→胸痛。此時(shí)積液少可不影響血液動(dòng)力學(xué)?！罅繚B液時(shí)→臟層、壁層摩擦消失→胸痛消失↓心包內(nèi)壓↑→血液回流至右心受阻→周圍V壓↑↓左室舒張受限→左室舒張末期容量↓→CO↓→Bp↓心臟壓塞表現(xiàn)}五、臨床表現(xiàn):1、纖維蛋白性心包炎:癥狀:心前區(qū)疼痛為主要癥狀。疼痛特點(diǎn)如下:①部位:心前區(qū)或胸骨后②可放射至左肩、左臂、頸部③性質(zhì):針刺樣、悶痛,程度不一④誘因:吸氣、咳嗽、轉(zhuǎn)換體位、吞咽時(shí)出現(xiàn)或加重體征:心包摩擦音為其典型體征,其聽診特點(diǎn)為:①部位:多位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間最明顯②性質(zhì):粗糙③坐位前傾、深吸氣或聽診器胸件加壓更易聽④呈三相性,即心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙谌齻€(gè)成分,但常呈現(xiàn)心室收縮和舒張?jiān)缙诘秒p相性⑤持續(xù)時(shí)間:數(shù)小時(shí)－數(shù)天－數(shù)周。一旦滲液↑,心包摩擦音消失2、滲出性心包炎:癥狀:呼吸困難為主?？捎懈煽?、聲音嘶啞及吞咽困難。心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力。體征:①心濁音界向兩側(cè)增大②心尖博動(dòng)減弱③心音遙遠(yuǎn)④Ewart征:即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語音增強(qiáng)及支氣管呼吸音)⑤頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹水等3、心臟壓塞(cardiactamponade)

大量積液體征得基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、休克等表現(xiàn):(1)頸靜脈怒張,靜脈壓顯著上升,可達(dá)

300mmH2O以上;(2)SBp↓,DBp不變,脈壓(pp)↓可出現(xiàn)休克(3)奇脈(pulsusparadoxus):

為吸氣時(shí)脈搏減弱或消失或

SBp↓≥1、3kpa(10mmHg),呼氣時(shí)復(fù)原。(4)大量心包積液體征:出現(xiàn)Beck三聯(lián)征(血壓突然下降、頸靜脈怒張、心音低弱)。六輔助檢查-胸部X線纖維蛋白性心包炎:變化不大

滲出性心包炎:心影向兩側(cè)增大燒瓶形心※※心尖四腔心切面示:心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞輔助檢查-心臟超聲※

AVR外所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中,ST段弓背向下抬高輔助檢查-心電圖※

QRS低電壓※常伴心動(dòng)過速※無病理性Q波輔助檢查-心電圖※心包活檢:有助于明確病因※實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞升高,血沉升高等輔助檢查-其她七、急性心包炎得主要病因類型

1、結(jié)核性心包炎

2、急性非特異性心包炎

3、腫瘤性心包炎

4、心臟損傷后綜合征

5、化膿性心包炎1、結(jié)核性心包炎:①由縱膈或肺、胸膜結(jié)核直接蔓延而來;②有結(jié)核中毒癥狀:發(fā)熱、乏力、盜汗、

ESR↑;③心包滲液體征,而胸痛和心包摩擦音較少;④心包積液為漿液纖維蛋白性,亦可呈血性,一般為中等或大量;⑤抗結(jié)核治療有效,早期診斷、治療對(duì)防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎尤為重要。主要病因分型2、急性非特異性心包炎:

①病因不明,可能與病毒感染或過敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān);②就是一種漿液纖維蛋白性心包炎;③心前區(qū)疼痛明顯,可有發(fā)熱、呼吸困難;④心包摩擦音多見;⑤心包滲液少,很少發(fā)生心臟壓塞;⑥激素治療有效,本病可自愈,但可反復(fù)發(fā)作、3、腫瘤性心包炎①轉(zhuǎn)移性腫瘤多見,主要源于支氣管或乳腺得惡性腫瘤;②可出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液等體征;③通常無明顯胸痛;④易出現(xiàn)心臟壓塞;⑤心包積液呈血性,積液抽出后又迅速產(chǎn)生;⑥心包穿刺于積液中查到腫瘤細(xì)胞可確診。4、心臟損傷后綜合征①可發(fā)生于心臟術(shù)后、AMI后

(Dressler綜合征)、心臟創(chuàng)傷后;②癥狀常在心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出現(xiàn),可反復(fù)發(fā)作;③臨床表現(xiàn):發(fā)熱、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎癥得征象,伴有

WBC↑、ESR↑等;④心包炎可以就是纖維蛋白性,⑤也可為滲出性;⑤有自限性⑥治療:休息、對(duì)癥、激素治療有效5、化膿性心包炎①常見致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎球菌、原發(fā)感染以肺炎、膿胸、縱膈炎、敗血癥為多見;②心包積液初起時(shí)為纖維蛋白性,然后轉(zhuǎn)為膿性;③臨床征象:高熱、毒血癥,可有心臟壓塞;④心包穿刺就是診斷本病得主要手段;⑤治療:有效抗生素、做心包切開引流術(shù)。

八、診斷與鑒別診斷

1、診斷:①根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查可作出心包炎得診斷。心包摩擦音…

纖維蛋白性心包炎超聲心動(dòng)圖…滲液性心包炎心包穿刺…明確病因②結(jié)合不同病因性心包炎得特征及心包穿刺、活組織檢查等對(duì)病因?qū)W作診斷2、鑒別診斷:1)急性纖維蛋白性心包炎:當(dāng)胸痛明顯而心包摩擦音不明顯,且有心電圖改變時(shí),應(yīng)與

AMI相鑒別。鑒別要點(diǎn):

ⅰ、AMI發(fā)病年齡較大,有心絞痛病史

ⅱ、AMI心電圖:異常Q波,ST段呈弓背向上↑

ⅲ、AMI伴有血清酶學(xué)得改變2)滲液性心包炎:應(yīng)于心臟擴(kuò)大得心肌病(如擴(kuò)張性心肌病)鑒別,后者心衰時(shí)可有心包積液(多為漏出液)。鑒別要點(diǎn):主要依靠超聲心動(dòng)圖,后者心腔擴(kuò)大。九、治療:1、病因治療:抗炎、抗結(jié)核2、對(duì)癥治療:止痛3、心包穿刺:解除心臟壓塞4、心包切開引流:主要用于化膿性心包炎