神經(jīng)外科分級護理標(biāo)準(zhǔn)

2021/6/211神經(jīng)外科分級護理標(biāo)準(zhǔn)及護理服務(wù)項目

神經(jīng)外三科馬佳麗2021/6/212概述

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理臨床護士實施與病情相適應(yīng)的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。2021/6/213

分級護理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定，護理級別分為：特級護理、Ⅰ級護理、Ⅱ級護理、Ⅲ級護理。2021/6/214

特級護理

適用對象：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者

2、重癥監(jiān)護患者

3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者6、實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

7、其他有生命危險需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者

護理要求：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測生命體征

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

3、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施

5、保持患者的舒適和功能體位

6、實施床旁交接班2021/6/215

Ⅰ級護理

適用對象：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者

3、生活不能自理且病情不穩(wěn)定的患者

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者

護理要求：1、每小時巡視患者，觀察病情變化2、根據(jù)患者病情，測量生命體征3、根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等5、實施安全護理措施6、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)2021/6/216Ⅱ級護理

適用對象：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者

2、生活部分自理的患者

護理要求：

1、每2小時巡視患者，觀察病情變化

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措

5、提供相關(guān)的健康教育2021/6/217Ⅲ級護理適用對象：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察病情變化

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措

5、提供相關(guān)的健康教育

2021/6/2182021/6/219神經(jīng)外科分級護理標(biāo)準(zhǔn)及護理服務(wù)項目護理分級特級護理一級護理二級護理一級護理A一級護理B三級護理二級護理A二級護理B2021/6/2110特級護理

適用對象：

重型顱腦損傷、腦干損傷、

廣泛腦挫傷保守及行顱內(nèi)血腫清除加壞死組織清除或去骨瓣減壓術(shù)后

腦出血急診行手術(shù)治療后

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)前及術(shù)后

癲癇大發(fā)作伴意識喪失

較大腫瘤切除術(shù)后

需使用呼吸機輔助呼吸患者1、生活完全不能自理、2、昏迷、病情危重隨時出現(xiàn)呼吸心跳驟停、需要搶救的患者2021/6/2111一級護理A適用對象：重型顱腦損傷腦干損傷、廣泛腦挫傷保守及行顱內(nèi)血腫清除加壞死組織清除或去骨瓣減壓術(shù)后腦出血行手術(shù)治療后、蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)前及術(shù)后、癲癇大發(fā)作伴意識恢復(fù)生命體征不穩(wěn)定腫瘤切除術(shù)后患者、1、生活完全不能自理的患者2、病情不穩(wěn)定的重癥患者2021/6/2112特級、一級護理A

專科護理項目嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征引流管護理

保持通暢固定合適觀察顏色、性質(zhì)和量氣管切開護理

保持敷料整潔按時霧化吸入留置口咽通氣道的護理

及時吸痰及時清洗更換鼻飼的護理

更換膠布1/日，檢查胃管位置、觀察胃液顏色，觀察有無腹脹、腹瀉墜積性肺炎、肺不張的預(yù)防

翻身扣背1次/2小時，吸痰、霧化良肢體的擺放需要時

健側(cè)位、患側(cè)位、平臥位高熱需要時

物理降溫藥物降溫壓瘡預(yù)防與護理（需要時）

翻身觀察，換藥下肢深靜脈血栓的預(yù)防特殊用藥、檢查的護理為家屬提供健康宣教飲食、用藥安全2021/6/2113

特級、一級護理A

基礎(chǔ)護理項目

（一）晨間護理（1次/日）1、整理床單位，2、面部清潔和梳頭，3、口腔護理（二）晚間護理1次/日1、整理床單位2、面部清潔3、口腔護理4、會陰護理5、足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水（四）臥位護理，1、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小時）2、協(xié)助床上移動（必要時）3、壓瘡預(yù)防及護理（五）排泄護理1、尿失禁護理（需要時）2、床上使用便器（需要時）3、留置尿管護理（2次/日）（六）床上溫水擦?。?次/2-3日）（七）其它護理1、協(xié)助更衣（需要時）2、床上洗頭（1次/周）3、指（趾）甲護理（需要時）（八）患者安全管理2021/6/2114一級護理B適用對象：重型顱腦損傷、腦干損傷、廣泛腦挫傷保守及行顱內(nèi)血腫清除加壞死組織清除或去骨瓣減壓術(shù)后腦出血行手術(shù)治療后、蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)前及術(shù)后、癲癇大發(fā)作伴意識恢復(fù)動脈瘤、腦血管畸形介入栓塞術(shù)、全腦血管造影術(shù)后、慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者1、病情傾向穩(wěn)定的重癥患者2、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者3、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者2021/6/2115一級護理B?？埔笥^察意識、瞳孔及生命體征引流管護理

保持通暢固定合適觀察顏色、性質(zhì)和量氣管切開護理（需要時）鼻飼的護理

更換膠布1/日，檢查胃管位置、觀察胃液顏色，觀察有無腹脹、腹瀉留置針

留置時間跟換貼膜墜積性肺炎、肺不張的預(yù)防

翻身扣背1次/2小時，吸痰、霧化良肢體的擺放需要時

健側(cè)位、患側(cè)位、平臥位高熱需要時

物理降溫藥物降溫壓瘡預(yù)防與護理（需要時）翻身觀察，換藥下肢深靜脈血栓的預(yù)防特殊用藥、檢查的護理為家屬提供健康宣教飲食、用藥、安全2021/6/2116

一級護理B

基礎(chǔ)護理項目（一）晨間護理（1次/日）1、整理床單位，2、面部清潔和梳頭（二）晚間護理1次/日1、協(xié)助面部清潔2、協(xié)助會陰護理3、協(xié)助足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食、水（四）臥位護理，1、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小時）2、協(xié)助床上移動（必要時）3、壓瘡預(yù)防及護理（五）排泄護理1、失禁護理（需要時）2、床上使用便器（需要時）3、留置尿管護理（2次/日）（六）床上溫水擦浴（1次/2-3日）（七）其它護理1、協(xié)助更衣（需要時）2、床上洗頭（1次/周）3、指（趾）甲護理（需要時）（八）患者安全管理2021/6/2117二級護理A

適用對象：

顱腦損傷

腦出血術(shù)后

腦腫瘤手術(shù)前后

顱骨修補手術(shù)前后

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者1、病情穩(wěn)定仍需臥床休息的患者2、生活部分自理患者2021/6/2118

二級護理A?？埔?、氣管切開護理

保持敷料整潔，按時霧化吸入2、鼻飼的護理

更換膠布1/日，檢查胃管位置、觀察胃液顏色，觀察有無腹脹、腹瀉3、留置針

留置時間跟換貼膜4、良肢體的擺放：需要時（健側(cè)位、患側(cè)位、平臥位）5、高熱、壓瘡、下肢深靜脈血栓的預(yù)防（需要時）6、為家屬提供健康宣教飲食、用藥、安全2021/6/2119二級護理B

適用對象：

顱腦損傷、

腦腫瘤手術(shù)前后、

顱骨修補手術(shù)前后

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者1、生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。2、生活部分自理患者2021/6/2120二級護理B

?？埔?、氣管切開護理：保持敷料整潔，按時霧化吸入2、鼻飼的護理：更換膠布1/日，檢查胃管位置、觀察胃液顏色，觀察有無腹脹、腹瀉3、留置針：留置時間、更換貼膜4、良肢體的擺放：需要時健側(cè)位、患側(cè)位、平臥位5、高熱、壓瘡、下肢深靜脈血栓的預(yù)防（需要時）6、特殊用藥、檢查的護理（需要時）7、為家屬提供健康宣教：飲食、用藥、安全2021/6/2121二級護理A、B基礎(chǔ)護理項目

整理床單位1/日

患者安全管理2021/6/2122三級護理