重點部門醫(yī)院感染預防和控制工作的重要性及其管理新理念

2024/9/1112024/9/111重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預防和控制延安大學咸陽醫(yī)院楊竹杏內容提要二.醫(yī)院感染現(xiàn)狀與事件回顧一、國家衛(wèi)計委規(guī)范及標準要求三、重點部門感染控制四、重點環(huán)節(jié)感染控制2024/9/112

衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》中明確了醫(yī)院感染管理委員會職責：（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；一、衛(wèi)計委規(guī)范及標準要求2024/9/113

三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標

（2011年版）

醫(yī)院感染類指標（共11個）（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（二）與手術相關醫(yī)院感染發(fā)生率（三）手術患者肺部感染發(fā)生率（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（五）手術部位感染總發(fā)生率2024/9/114

三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標

（2011年版）

（六）擇期手術患者醫(yī)院感染發(fā)生率1.擇期手術患者醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術患者肺部感染發(fā)生率（七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率（八）重癥監(jiān)護室中與中心靜脈置管相關血液感染發(fā)生率（九）重癥監(jiān)護室中與呼吸機相關肺部感染發(fā)生率（十）重癥監(jiān)護室中與導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（十一）與血液透析相關血液感染發(fā)生率2024/9/115

2014年度延安大學咸陽醫(yī)院感染日常監(jiān)測、深入檢查工作安排

序號工作項目時間安排與檢查方法責任人協(xié)助人1微生物監(jiān)測透析液微生物監(jiān)測每月一次單從國李娜

2消毒內鏡、微生物監(jiān)測每季度一次（3、6、9、12）3中央空調排風口7、8、9月份采樣4滅菌內鏡微生物監(jiān)測每月一次5消毒液（酒精、安爾碘、碘伏）微生物監(jiān)測每季度一次（2、5、8、11）6滅菌劑（戊二醛）、滅菌物品微生物監(jiān)測每月一次7重點科室（手術室、供應室、急診科、導管室、各重癥室、血透室、新生兒室、內鏡室等）工作人員手的監(jiān)測每季度一次（3、6、9、12）8目標性監(jiān)測各重癥室、新生兒室、血透室目標監(jiān)測感染評估每周感染評估3次（周一、三、五）楊竹杏單從國

9手術切口目標性監(jiān)測感染評估、各種置管評估每周感染評估2次（周二、四）楊竹杏單從國

10住院患者預防使用抗生素情況檢查每周抽查現(xiàn)病歷2次（周二、四）楊竹杏單從國11各重癥、新生兒室、血透室、手術切口、抗菌藥物合理應用、回顧性調查感染病例、微生物學監(jiān)測等目標監(jiān)測資料收集、統(tǒng)計匯總每月統(tǒng)計匯總一次李娜楊竹杏12細菌耐藥性監(jiān)測、跟蹤、統(tǒng)計并公布隨時跟蹤、月匯總、季度發(fā)布（3、6、9、12）單從國李娜

手術風險分級評估監(jiān)測、手術醫(yī)生感染專率等調查每年7、8、9月份單從國李娜

13重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素風險評估每月評估楊竹杏李娜

2024/9/11614回顧性監(jiān)測回顧性病例監(jiān)測（感染發(fā)病率、漏報率、抗生素使用情況等）每月病案抽調一次（≥10%出科病案）感控組：鄭梅等

15（回顧性調查感染病例）統(tǒng)計與分析每月一次李娜楊竹杏16院感管理質量、基礎質量重點部室感控質量及意見反饋每月檢查一次，總結反饋一次單從國李娜

醫(yī)療廢物監(jiān)督檢查及反饋意見等每月檢查一次，總結反饋一次單從國李娜

醫(yī)技科室院感質量檢查（檢驗、輸血、CT、放射科、功能科、核醫(yī)學、高壓氧、高氧液室、門診部、病理科、醫(yī)療垃圾暫存處、心電中心、血流變實驗室）每季度檢查一次（重點部室除外）單從國李娜

科室醫(yī)院感染管理質量每月小查，每季度大檢查楊竹杏及感控組:紀紅等

17其它全院現(xiàn)患率調查每年一次（5月5日0時開始）楊竹杏單從國李娜

18醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練擬定在5月21日15時由張海濤院長任組長，醫(yī)院感染管理委員會相關成員參與。內容：某重點部室發(fā)生3例以上同種同源院內感染病例19紫外線強度監(jiān)測半年一次（6、12）李娜單從國

20抗菌藥物網絡直報每月一次李娜

21院感簡訊每季度一次（4、7、10、次年1月）楊竹杏李娜22院感培訓共6-8次楊竹杏單從國李娜23計劃與總結院感管理委員會、院感辦年度工作計劃、月工作計劃、培訓計劃等

楊竹杏

24院感管理委員會、院感辦年度工作總結

楊竹杏

2024/9/117三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2011年版）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

4．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

2024/9/1184．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★重點）2024/9/1194．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★重點）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據來源追蹤。4．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據來源追蹤）。5．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。2024/9/1110

4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★重點）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。2024/9/1111

二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。2024/9/1112

國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求的通知

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

2013-12-31

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕40號2024/9/1113醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)及包括的內容概念：有感染的高風險因素存在，易導致醫(yī)院感染發(fā)生的部門與環(huán)節(jié)。重點部門：包括手術室、導管室、供應室、血液透析室、內鏡室、門急診、產房、人流室、母嬰室、各重癥監(jiān)護室、口腔科、治療室、換藥室、注射室、輸血科（血庫）、檢驗科、營養(yǎng)室、洗衣房、中醫(yī)臨床科室、普通病房等。重點環(huán)節(jié)：安全注射、各種插管后的感染預防、手術操作、超聲檢查、醫(yī)療廢物管理等

--------咸政衛(wèi)發(fā)〔2014〕39號文件關于基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染的管理要求2024/9/1114現(xiàn)狀—在美國，醫(yī)源性感染已成為第四位死因（Wentzel,1993)，導致每年88000病人死亡（MMWR，2000）?！鶕?5所醫(yī)院現(xiàn)患率調查，平均8.7%的住院病人發(fā)生感染（WHO，2002）?！?005年全國醫(yī)院感染調查顯示，我國醫(yī)院感染發(fā)生率大約為5%。二.醫(yī)院感染現(xiàn)狀與事件回顧2024/9/1115現(xiàn)狀延長病人住院時間WHO，2002外科傷口感染的病人住院日延長8.2天產科手術延長3天普通外科手術延長9.9天中國，2005肺部感染延長住院日34.29天泌尿道感染延長住院日6.92天顱內感染延長住院日19.11天2024/9/1116回顧

血透染丙肝：2009年后媒體的新聞標題衛(wèi)生部通報20名太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人復檢28人確認感染丙肝病毒

安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再現(xiàn)“丙肝事件”壽縣16人感染透析期間14名病人患上丙肝，白銀市醫(yī)院成被告無錫濱湖醫(yī)院血透病人驚爆丙肝交叉感染尿毒癥病人血透治療后染丙肝告醫(yī)院索賠140萬

2024/9/1117血透丙肝事件的“因素譜”

--SIFIC網友wjllulu

最最直接因素：違反無菌操作和手衛(wèi)生；消毒方法不對或消毒不到位；良心和責任心不夠…最直接因素：違規(guī)透析器復用、傳染病人混用透析機、低準入制…直接因素：違規(guī)透析機消毒、消毒產品不合格、費用負擔重…間接10米因素:環(huán)境衛(wèi)生不合格；布局、流程不合理；技術不到位…間接100米因素:人員配置不夠、感控培訓效果不佳…間接1公里因素:感控制度不完善、領導重視不夠；未定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測…未確定因素:國民衛(wèi)生習慣、病人自身因素或其它未知曉的因素…可能不相關因素:國情、民情…負相關因素？：規(guī)范？督導？…2024/9/1118我國感控領域的欠債太多，血透染丙肝，可能是一個新時期的開始！2024/9/1119瞞報丙肝暴發(fā)，這起醫(yī)療事件真不該發(fā)生在咱美麗的XX！

我是在XX第三人民醫(yī)院血透室進行血液透析的患者，近期我們有些人轉到XX大醫(yī)院做血透時，發(fā)現(xiàn)感染丙肝，而我們多次在XX三院檢測為陰性。經打聽先后在該院血透的30多名患者中，有近10多名患者感染丙肝，非常震驚。近幾天因上級衛(wèi)生部門介入，我們被分流到附近醫(yī)院做血透，我們也零星的聽到了更加驚人的內幕：該血透中心的X主任、X醫(yī)師、X醫(yī)師等早在半年前，就先后發(fā)現(xiàn)共有十多名血透患者丙肝抗體陽性，他們竟然向我們謊報丙肝抗體陰性，要求化驗室篡改化驗報告，向醫(yī)院瞞報、不報等手段，隱瞞丙肝暴發(fā)流行的事實。這就是為什么我們多次檢測是陰性結果的原因。據XXX醫(yī)師說，丙肝的暴發(fā)可能跟近半年來交叉循環(huán)使用一次性血液透析器有關。這不明知故犯嗎？據我女兒說，國家明文禁止一次性醫(yī)療耗材循環(huán)使用尤其是交叉使用。難道他們故意這樣做，還是非常的無知和漠視生命，連基本的醫(yī)學常識都不知。更加難于置信的是，發(fā)現(xiàn)問題后他們沒有采取有效的手段來控制丙肝的傳播，而是瞞報，任其發(fā)展，造成今天丙肝大暴發(fā)的嚴重后果。2024/9/1120對待醫(yī)院感染事件

要轉變觀念，并高度重視百姓的維權意識和能力不斷提高媒體的力量（包括網絡）案例的示范作用律師的“職業(yè)敏感性”2024/9/1121醫(yī)院感染管理如履薄冰如臨深淵2024/9/1122醫(yī)院感染問題無處不在，輕視感控，代價可能是巨大的！2024/9/1123輸血后感染醫(yī)院非法采血致11人因輸血感染艾滋?。呵逅涌h醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染衛(wèi)生部關于吉林省德惠市人民醫(yī)院經輸血傳播艾滋病事件的通報：

2003年1月～2004年7月間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，18人被確認為HIV感染者黑龍江北安輸血致19人感染艾滋?。罕卑步ㄔO農場職工醫(yī)院多年來一直進行著非法采供血活動，經常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！湖北一醫(yī)院80余名患者因輸血感染艾滋病

河北邢臺200余人因輸血感染艾滋病

貴州平塘輸血丙肝感染事件2024/9/1124王為軍將康泰醫(yī)院告上法庭，索1538.77萬元王為軍開始四處上訪。1999年11月，沙河市衛(wèi)生局出具了一份調查報告稱：“康泰醫(yī)院確實存在違規(guī)采血，但是給當事人輸?shù)难獩]有問題”。自此，王為軍開始蓄發(fā)明志打官司。2000年4月16日，王為軍將康泰醫(yī)院告上法庭，索賠1538.77萬元。官司打了五年，歷經幾次上訴和重審后，2004年4月30日，河北省高院終審判決，王為軍勝訴；法院判決康泰醫(yī)院賠償36.2萬元。判決書上這樣寫道：“靳雙英在被告處住院，接受治療，本身并無過錯。被告違反有關獻血和輸血的規(guī)定給靳雙英輸血，事后靳感染艾滋病毒，被告不能證明其所輸血為健康血液，又不能提供充足證據證明靳是通過其他途徑感染病毒，即其不能就其醫(yī)療行為與靳感染病毒之間無因果關系和其醫(yī)療行為不存在過錯或過失提供證據，并且被告違規(guī)采血的過錯是明顯存在的?！?024/9/1125新生兒醫(yī)院感染西安交大一附院新生兒死亡事件天津薊縣新生兒死亡事件一起嚴重新生兒鼠傷寒桿菌感染暴發(fā)流行

：發(fā)病35例，死亡16例（1990）婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)：49例感染，15例死亡.2024/9/1126被SARS攻陷SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控,多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關；中國內地感染SARS累計5327例，醫(yī)務人員達1000名左右，占20%；因SARS死亡349人，有統(tǒng)計報告其中1／3是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)務人員；醫(yī)院既是治療SARS的場所，也是最重要的疫情傳播地！2024/9/1127眼科手術感染2005年宿州眼球事件2009年中山大學眼科醫(yī)院準分子激光事件2024/9/1128分枝桿菌感染暴發(fā)深圳婦兒醫(yī)院169例手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)2024/9/11292024/9/1130管理不規(guī)范、領導不重視、人員配備不到位、措施不科學、預防投入不足、搞形式主義應付檢查等，是導致我國醫(yī)院感染發(fā)病率居高不下、惡性暴發(fā)事件頻繁、耐藥菌泛濫的重要原因。制訂和實施科學干預措施是降低醫(yī)院感染唯一的方法當前面臨的重要醫(yī)院感染常見感染：CR-BSI（血流），VAP，CR-UTI（泌尿系），SSIMDROs：MRSA，MDR/XDR/PDR-GNB（泛耐藥和耐藥鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌）,CD（艱難梭菌）血源性感染：HBV，HCV，HIV（輸血/血制品，口腔診療，內鏡檢查，血液透析，銳器傷，針灸，血糖儀采血筆……）經呼吸道傳播的感染：SARS，甲流H1N1，結核…其他：Norovirus(諾如病毒)

，軍團菌病2024/9/1131醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié)究竟在哪里？2024/9/1132我國感染控制的薄弱環(huán)節(jié)在哪里？輸血與血制品醫(yī)療廢物血液透析手術室新生兒科與各種ICU內鏡檢查（軟鏡與硬質鏡）呼吸道傳染病抗生素管理耐藥菌控制消毒供應中心CSSD心導管室ICU口腔科微生物室生物安全膳食科2024/9/1133現(xiàn)行醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測多數(shù)價值不大，重要問題沒有暴露或沒有改進措施！2024/9/11342024/9/1135

環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準

范圍空氣物體表面醫(yī)務人員手（cfu/cm2）（cfu/cm2）潔凈手術部等潔凈場所空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應遵循ＧＢ５０３3３

cfu／（30ｍｉｎ·直徑９ｃｍ平皿）≤5≤5

（外科手消毒）普通手術室等≤4≤5≤5

（外科手消毒）

cfu／（１５ｍｉｎ·直徑９ｃｍ平皿）普通病房、傳染科及病房等≤500≤10≤10

（衛(wèi)生手消毒）

cfu/(5min·直徑9cm平皿)環(huán)境微生物到底還要不要監(jiān)測？2024/9/1135WS中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T367—2012——————————————————————————————醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范Regulationofdisinfectiontechniqueinhealthcaresettings

2012-04-05發(fā)布2012-08-01實施————————————————————————————————中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布前言本標準按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。根據《中華人民共和國傳染病防治法》制定本標準。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會提出。2024/9/1136附錄A（規(guī)范性附錄）

清潔、消毒與滅菌的效果監(jiān)測

A.5物體表面的消毒效果監(jiān)測A.5.5結果判定A.5.5.1

潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)等；物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。A.5.5.2

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，；物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm22024/9/1137A.6空氣消毒效果監(jiān)測

A．６．４結果判定A．６．４．１潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應遵循ＧＢ５０３3３．A．６．４．２非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)≤４cfu／（１５ｍｉｎ·直徑９ｃｍ平皿）。A．６．４．３兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)。A．６．5注意事項采樣前，關閉門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min后采樣2024/9/1138經空氣傳播的微生物真菌細菌病毒已有許多病例報告曲菌Mucorales

(Rhizopus

)結核分支桿菌麻疹病毒水痘-帶狀皰疹不典型，偶有報告頂孢霉屬鐮刀菌屬波氏假阿利什菌足分支霉屬變藍孢子絲菌不動桿菌芽胞桿菌屬布魯氏菌金黃色葡萄球菌A群溶血性鏈球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒諾瓦克樣病毒自然界存在，但醫(yī)院內無經空氣傳播的病例報告粗球孢子菌隱球菌屬莢膜組織胞漿菌伯氏柯克斯體漢坦病毒拉薩病毒馬堡病毒埃波拉病毒Crimean-Congo病毒不明，研究中卡氏肺孢子菌2024/9/1139中央空調出風口采樣402024/9/1140曲霉菌的感染控制措施中央空調系統(tǒng)的清潔與消毒抑制空氣中的粉塵正壓病房與層流？2024/9/1141麻醉機內部管路消毒方法亟需改進，部分活瓣曲霉菌污染嚴重422024/9/11422024/9/1143肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g2024/9/1143手衛(wèi)生很重要，常規(guī)監(jiān)測做很多，但對存在問題改進不足洗手水龍頭太少使用非接觸式水龍頭使用固體肥皂很少配備抗菌皂液沒有一次性擦手紙2024/9/114417家消毒后胃鏡及其配件細菌檢出結果活檢鉗污染例數(shù)污染率檢出細菌與菌量檢出醫(yī)院鏡頭211.1%草鏈35產堿假單胞菌30-奈瑟菌300-活檢鉗00%鏡鉗口422.2%真菌50奈瑟菌20-草鏈82奈瑟菌80-大腸桿菌>1000奈瑟菌300-不動桿菌6-2024/9/1145

某醫(yī)院水龍頭軍團菌采樣

（部分病區(qū)污染嚴重，高達100000/ml)

飲用水標準：菌落總數(shù)≤

100（CFU/mL）462024/9/1146

（一）手術室1.獨立設置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理。2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行,如在同一手術間進行,應先安排非感染手術、再安排感染手術。3.手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。4.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮陀煤礴R、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。三、重點部門感染控制2024/9/1147手術部的建筑布局潔凈手術部應達到2002《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》的標準。建筑布局應當滿足功能需求，流程合理和潔污分開的原則。普通手術室應獨立成區(qū)，按照衛(wèi)生環(huán)境等級分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。做到通道明確、潔污分開、流向合理。設無菌手術間、一般手術間和隔離手術間。2024/9/1148更衣處2024/9/1149

生活區(qū)2024/9/1150刷手區(qū)2024/9/1151刷手區(qū)2024/9/1152手術區(qū)2024/9/1153病人車輛對接處2024/9/1154術前準備間2024/9/1155病人通道2024/9/1156無菌物品存放區(qū)2024/9/1157無菌物品存放區(qū)2024/9/1158污物分類處理間2024/9/1159監(jiān)控區(qū)2024/9/1160麻醉恢復室2024/9/1161層流手術部的定期維護

（2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范）新風入口過濾網網眼一半以上已堵1周清掃1次，多風沙地區(qū)周期更短

粗低效過濾器阻力超過額定初阻力60Pa，1-2個月或等于2×設計或運行初阻力超過標準隨時更換中效過濾器阻力超過額定初阻力80Pa，3個月或等于2×設計或運行初阻力超過標準隨時更換亞高效過濾器阻力超過額定初阻力100Pa，1年以上或等于2×設計或運行初阻力超過標準隨時更換高效過濾器阻力超過額定初阻力160Pa，3年以上或等于2×設計或運行初阻力超過標準隨時更換2024/9/1162有完整手術部管理制度制定手術部的工作流程、操作規(guī)范及工作人員的崗位職責。培訓制度保潔和消毒制度手術間使用管理制度：醫(yī)療廢物處理制度一類切口感染病例隨訪制度器械清洗滅菌制度人員管理制度手消毒管理制度其他2024/9/1163

（二）產房、人流室

1.區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產房（人流室）使用面積不少于20m2。2.凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產床上的所有織物均應“一人一換”。3.對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。

人流室參照產房執(zhí)行。2024/9/1164陜西省縣級醫(yī)療保健機構產科建設標準（試行）2009建設標準：門診終止妊娠手術室：（1）手術室應設在門診一端，嚴格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)；（2）面積與其任務相適應；（3）室內墻面應瓷磚齊頂，地面用瓷磚或水磨石，不設地漏，墻壁、屋頂、地面便于清洗和消毒；（4）門窗嚴密，光線充足，室溫應保持23-26℃；（5）設置與工作相適應的觀察床。2024/9/1165（二）產房、人流室

提示：工作人員接生或手術前要進行外科手消毒，穿無菌手術衣后戴無菌手套。接臺助產人員在兩臺間要進行重新手消毒，更換手套及無菌手術衣等。2024/9/1166

（三）口腔科

1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。2.進入患者口腔內的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。2024/9/1167衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》的通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2005-03-16衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]73號2024/9/1168

（四）中醫(yī)臨床科室

1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。2024/9/1169（五）治療室、換藥室、注射室1.保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用(易揮發(fā)醇類產品有效期不超過30天，不易揮發(fā)產品有效期不超過60天)。2.治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內并及時密封。2024/9/1170

（六）普通病房

1.床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。2.病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。2024/9/1171病人住在發(fā)霉的病房2024/9/1172消毒供應室，向臨床提供質量保證的消毒滅菌診療器械，我們醫(yī)院完全做到了嗎？（七）消毒供應室2024/9/1173ICU是危重病人集中、侵入性操作頻繁、耐藥菌積聚的地方，是醫(yī)院感染頻發(fā)的是非之地?。ò耍┲匕Y監(jiān)護室2024/9/1174ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSI（導管相關血流感染）CR-UTI（留置尿管相關泌尿系感染）耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB（PDR-AB:泛耐藥鮑曼不動桿菌、MDR-AB:多重耐藥鮑曼不動桿菌；PDR-PA:泛耐藥銅綠假單胞菌，MDR-PA:多重耐銅綠假單胞菌），CD（艱難梭菌），KPC，VRE（耐萬古霉素腸球菌）感染暴發(fā)2024/9/1175感染管理：向ICU進軍！2024/9/11752024/9/1176中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會

《ICU醫(yī)院感染管理指南（2010版）》一、醫(yī)務人員管理二、患者管理 三、訪客管理四、建筑布局和設施管理五、醫(yī)療操作流程管理六、物品管理 七、環(huán)境管理八、抗菌藥物管理九、廢物與排泄物管理十、監(jiān)測與監(jiān)督2024/9/11762024/9/1177美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2024/9/11772024/9/1178仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施的證據Lancet1999;354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）2024/9/11782024/9/1179ICU內出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌

怎么辦？阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco（磺胺嘧啶） R2024/9/1179衛(wèi)生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日中國的行動方案2024/9/11802024/9/1181醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標識2024/9/11812024/9/11822024/9/1182某國家醫(yī)院ICU的布局與我國相似，但非常干凈！2024/9/1183某國家醫(yī)院設備科-保養(yǎng)與維修2024/9/1184（一）安全注射

1.進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。6.藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。四、重點環(huán)節(jié)感染控制2024/9/1185BD優(yōu)賽TM分隔膜密閉式BDEclipse?Needle.安全輸液工具BD贏瑪TM密閉式防針刺傷安全型留置針BD安全真空采血系列2024/9/1186（二）各種插管后的感染預防措施

1.氣管插管：如無禁忌，患者應采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。2.導尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染。保持會陰部清潔干燥。3.血管內置管：開展血管內置管的使用、維護及相關感染的預防與控制培訓；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。2024/9/1187HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）核心預防控制措施1、無創(chuàng)通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；2、盡早拔管：最簡單的辦法，循序漸進，逐步解除機械通氣，對患者恢復自主呼吸、縮短住院時間和減少VAP發(fā)生均有積極作用。2024/9/1188HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）核心預防控制措施3、每日評估：執(zhí)行“每日喚醒”，即每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥，試行脫機和拔管。4、床頭抬高：仰臥位可導致誤吸。床頭抬高30～45度角可減少誤吸風險。5、口腔護理：對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0．2％的氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，每2～6h一次。6、吸痰：指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作2024/9/1189呼吸機管路嚴格管理2024/9/1190導尿管相關尿路感染（CA-UTI）機制：1、污染導尿管或尿道外口細菌種植于膀胱；2、沿導尿管內腔上行感染膀胱；3、導尿管與尿道粘膜間細菌生長繁殖并上行感染膀胱2024/9/1191CA-UTI核心預防控制措施1、避免不必要的留置導尿管2、盡早拔出導尿管3、保持導尿系統(tǒng)的密閉2024/9/1192精密集尿袋2024/9/1193CA-UTI不推薦的預防控制措施1、常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗預防尿路感染。2、常規(guī)頻繁更換導尿管預防尿路感染。專家建議導尿管1次/2周。普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。3、全身預防抗菌藥物預防尿路感染。4、集尿袋內常規(guī)放置抗菌藥物。2024/9/1194導管相關血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央導管期間或拔出中央導管48小時內發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位感染無關的血流感染。2024/9/1195CLABSI核心預防控制措施1、手衛(wèi)生2、最大無菌屏障3、正確的皮膚消毒：（1）消毒劑的選擇：氯已定—乙醇（首選）、碘伏、乙醇等；（2）消毒范圍直徑≥15cm，待干后穿刺。4、盡早拔管2024/9/1196CLABSI不推薦的預防控制措施1、常規(guī)更換導管。2、常規(guī)預防使用抗菌藥物。3、常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)。4、在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。5、常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CLABSI。6、常規(guī)在中心靜脈導管內放置過濾器預防CLABSI。2024/9/1197

（三）手術操作

1.擇期手術病人術前清潔手術部位皮膚，備皮應當在手術當日進行，手術切口皮膚消毒范圍應當符合手術要求。手術醫(yī)務人員應當按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節(jié)選見附件3）。2.對于需要引流的手術切口，應當首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。3.術中保持患者體溫正常，防止低體溫。2024/9/1198預防手術部位感染SSI，你做正確了嗎？2024/9/11992024/9/11Dr.HU

Bijie100SSI–

影響因素手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長AMajor

SSI

isaCatastrophe!2024/9/111002024/9/11101預防SSI根據指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術前即刻，減少損傷手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平縮短術前住院時間：手術當天入院比例高強制性向公眾報告感染率2024/9/111012024/9/111022024/9/11102結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口2024/9/111022024/9/111032024/9/11103手術區(qū)域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%2024/9/111032024/9/111043M被皮器2024/9/111042024/9/11105溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入麻醉恢復室

)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%2024/9/111052024/9/111062024/9/11106手術室入口處風淋：無作用！2024/9/111062024/9/11107