特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理1

參與人員：主持人：主講人：時(shí)間：（護(hù)士長(zhǎng)）：金秋季節(jié)，丹桂飄香，每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間又到了。今日我們的主題是“ITP”患者的護(hù)理。首先請(qǐng)夏莉莉進(jìn)行病情介紹。病例介紹夏莉莉（護(hù)師）：患者任XX，女性，60歲主訴：因皮膚反復(fù)瘀點(diǎn)瘀斑一年余于8月7日入院?，F(xiàn)病史：兩年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，屢次檢查血小板較低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)，血小板復(fù)原正常。一年來屢次復(fù)發(fā)，經(jīng)前述治療方法后好轉(zhuǎn)。今年一月初運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療兩個(gè)月，因副反響過重而停用，再次出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，并出現(xiàn)口腔血皰，檢查血小板31X109／L，予以人免疫球蛋白+口服甲潑尼龍+抗ITP治療后，血小板上升，查骨髓象示“巨核系成熟障礙”。后轉(zhuǎn)至100醫(yī)院口服環(huán)孢素250mg／d,后因肝功能損傷嚴(yán)峻而停用。此次系血小板下降嚴(yán)峻而收入我科治療。既往史：有糖尿病病史，口服降糖藥物治療；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏史。體格檢查：神志清晰，面部浮腫，全身未見瘀點(diǎn)瘀斑。心肺聽診（—），腹平軟，肋下未及肝臟脾臟，腎臟叩擊痛（—）。治療：經(jīng)全院會(huì)診于術(shù)前一天即8月18日下午輸注血小板1個(gè)單位治療量，8月19日上午在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)后予以抗感染、抑酸、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。病情漸漸好轉(zhuǎn)，8月20日拔除胃管，進(jìn)流食；8月28日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板復(fù)原至正常范圍。于9月2日出院。提問張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：則，什么是ITP（特發(fā)性血小板削減性紫癜）？定義王晶（護(hù)師）：特發(fā)性血小板削減性紫癜（ITP）是一種緣由不明的獲得性出血性疾病，以血小板削減、骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵约叭狈θ魏尉売蔀樘卣?。ITP在育齡期女性發(fā)病率高于男性，其他年齡階段男女比例無差異。提問張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：ITP依據(jù)病程長(zhǎng)短可分為哪3種類型？張虹（主管護(hù)師）：ITP依據(jù)持續(xù)時(shí)間可分為新診斷、持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間在3～12個(gè)月）及慢性（持續(xù)時(shí)間大于或等于12個(gè)月）。成人典型病例一般隱匿起病，病前無明顯的病毒感染或其他疾病史，病程多為慢性過程。兒童ITP一般為自限性，約80%的患兒在6個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為ITP是一種器官特異性自身免疫性出血性疾病，是由于人體產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致單核巨噬系統(tǒng)破壞血小板過多造成血小板削減，其發(fā)病緣由尚不完全清晰，可能與感染、免疫因素、肝、脾與骨髓的因素及其它因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制也未完全說明。臨床表現(xiàn)一般起病隱襲，表現(xiàn)為散在的皮膚出血點(diǎn)及其他較輕的出血病癥，如鼻衄、牙齦出血等。紫癜及淤斑可出現(xiàn)在任何部位的皮膚或黏膜，但常見于下肢及上肢遠(yuǎn)端。ITP患者的出血表現(xiàn)在確定程度上與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)。臨床表現(xiàn)血小板數(shù)在20～50×109/L之間輕度外傷即可引起出血，少數(shù)為自發(fā)性出血，如淤斑、淤點(diǎn)等，血小板數(shù)小于20×109/L，有嚴(yán)峻出血的危急，血小板數(shù)小于10×109/L，可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血。查體通常無脾大，少數(shù)患者可有輕度脾大，可能由于病毒感染所致。試驗(yàn)室檢查1.血象檢查：①急性型血小板常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功能正常。④放射性核素測(cè)定血小板壽命，較正常明顯縮短。2.骨髓檢查：急性型無趣巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙；慢性型顆粒型巨核細(xì)胞增多。血小板生成削減。骨髓象：顆粒巨核細(xì)胞

骨髓象：無趣巨核細(xì)胞

3.出凝血機(jī)制檢查：出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊回縮不良、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。束臂試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)）：在手臂局部加壓，使靜脈回流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查確定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)的數(shù)目來估計(jì)血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于5個(gè)，女性及兒童小于10個(gè)。4.血小板抗體檢查：血小板相關(guān)抗體（PAIg）增高和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高。診斷要點(diǎn)目前ITP的診斷仍是臨床解除性診斷。其診斷要點(diǎn)如下：①至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)削減，血細(xì)胞形態(tài)無異樣；②脾一般不大；③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，伴有成熟障礙；④需解除其他繼發(fā)性血小板削減癥。治療張虹（主管護(hù)師）：本病治療的目的是限制出血病癥，削減血小板的破壞，但不強(qiáng)調(diào)將血小板計(jì)數(shù)提高至正常，以確?；颊卟灰虺鲅l(fā)生危急，又不因過度治療而引起嚴(yán)峻不良反響。包括一般治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑輸血及血小板懸液急重癥處理其它治療一般治療

血小板明顯削減時(shí)臥床休息防止創(chuàng)傷避開運(yùn)用可引起血小板削減的藥物糖皮質(zhì)激素

首選，近期有效率是80%。其作用： 1.降低毛細(xì)血管通透性；2.削減PAIgG生成及減輕抗原抗體反響；3.阻擋血小板破壞；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放；脾切除

適應(yīng)證：1.糖皮質(zhì)激素治療3~6個(gè)月無效者；2.出血明顯，危及生命者

；3.激素治療有效但維持量大30mg/d者；4.51Cr（鉻）掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者；禁忌證：妊娠期或不能耐受手術(shù)者。提問張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：51Cr掃描是什么？張虹（主管護(hù)師）：51Cr（鉻）用于標(biāo)記紅細(xì)胞，進(jìn)行紅細(xì)胞壽命、血小板壽命、血容量測(cè)定，也可用于脾掃描，測(cè)定脾功能。免疫抑制劑不做首選適應(yīng)證：用于以上療法無效或療效差常用藥物：長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素輸血及血小板懸液

1.危重出血2.脾切除術(shù)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：患者術(shù)前一天輸完1個(gè)單位治療量血小板1小時(shí)后，出現(xiàn)了寒顫，數(shù)分鐘后自行緩解，未用藥，患者的體溫是正常的，并未發(fā)熱。在我們急診科，須要輸血小板治療的病人很少。則，在輸注血小板時(shí)應(yīng)留意那些？輸注血小板留意事項(xiàng)1、運(yùn)用前充分混勻：血小板患者在輸注前血小板前應(yīng)輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻，輸注時(shí)應(yīng)運(yùn)用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器。2、盡快輸注：如用全血制備的濃縮血小板，多個(gè)單位合并后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)盡快輸注，以免發(fā)生細(xì)菌污染，假如未剛好輸注應(yīng)放在室溫下短暫保存，4℃儲(chǔ)血冰箱保存可降低血小板的功能。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：血小板一般應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，在輸注過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變更，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度。4、輸注ABO同型血小板：因血小板外表有ABO血型抗原，而受血者體內(nèi)的抗-A/抗-B與輸入血小板外表的紅細(xì)胞A/B抗原相互作用，可導(dǎo)致血小板破壞，引起受血者紅細(xì)胞溶血。Rh（D）陽(yáng)性獻(xiàn)血者的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女。急重癥處理治療方法：①血小板懸液輸注依據(jù)病情可重復(fù)運(yùn)用②大劑量甲潑尼龍③靜脈注射丙種球蛋白④血漿置換靜脈輸注丙球劑量：0.4g/kg/日，連用5天，有效率60~80%，一般用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升。治療機(jī)制：1、封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體2、抑制抗體產(chǎn)生3、中和抗血小板抗體產(chǎn)生4、調(diào)整機(jī)體免疫反響提問張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：ITP最嚴(yán)峻的并發(fā)癥是什么？伍向陽(yáng)（護(hù)士）：是顱內(nèi)出血。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：回答正確。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：ITP常見的護(hù)理診斷、措施有哪些？請(qǐng)張虹一一闡述。護(hù)理診斷張虹（主管護(hù)師）：P1：組織完整性受損：出血與血小板削減、血小板生存時(shí)間縮短及血小板抗體有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間出血削減。I：1、病情監(jiān)測(cè)：視察病人生命體征及神志變更，留意出血部位和出血量。視察尿、便的顏色，留意視察皮膚出血點(diǎn)狀況，是否有新增出血點(diǎn)。2、飲食以半流、軟食為主。避開進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、預(yù)防或避開加重出血：避開一切可能造成身體受損害的因素，如剪短指甲，預(yù)防抓傷皮膚；避開撲打、拳擊；禁止牙簽剔牙或用硬牙刷刷牙等。保持皮膚清潔，穿棉質(zhì)寬松衣物，避開皮膚受刺激引起出血；留意保暖，避開受涼、咳嗽；避開運(yùn)用引起血小板削減的藥物如：阿司匹林、磺胺等；應(yīng)運(yùn)用生理鹽水封管，不要運(yùn)用稀釋肝素液。4、提高靜脈穿刺的精確性，穿刺針頭宜選用小號(hào)，穿刺結(jié)束應(yīng)留意按壓穿刺點(diǎn)。5、用藥護(hù)理：長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)向病人說明該藥物可引起庫(kù)欣綜合征，易誘發(fā)或加重感染，應(yīng)留意預(yù)防；長(zhǎng)春新堿可引起骨髓造血功能抑制、末梢神經(jīng)炎；環(huán)磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用藥期間定期檢查血壓、血糖、尿糖、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，并觀察藥物的療效。覺察可疑藥物不良反響，應(yīng)剛好協(xié)作醫(yī)生處理。6、成分輸血的護(hù)理O:患者術(shù)后血小板漸漸復(fù)原正常，出血削減。P2：體溫上升：與反抗力下降、手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：體溫復(fù)原正常。I：1、Q4H監(jiān)測(cè)體溫變更；2、遵醫(yī)囑合理運(yùn)用抗生素；3、物理降溫；4、遵醫(yī)囑運(yùn)用退熱劑。O：患者體溫復(fù)原正常。P3：焦慮、恐驚：與血小板過低、擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人心情穩(wěn)定，主動(dòng)協(xié)作治療。I：1、對(duì)病人的不良心情表示理解，勸慰病人，激勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐性解答病人提出的各種問題；2、進(jìn)行護(hù)理操作要鎮(zhèn)靜冷靜、靈敏精確，增加病人的平安感和信任感;3、取得家屬的緊密協(xié)作，滿足病人情感上的須要；4、告知病人術(shù)后血小板在漸漸上升，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念；O:患者心情穩(wěn)定，睡眠良好。P4：潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。I：1、當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在20X109/L以下時(shí)應(yīng)警惕腦出血，應(yīng)囑病人臥床休息；2、便秘、猛烈咳嗽會(huì)誘發(fā)腦出血，故便秘時(shí)要用瀉藥或開塞露，劇咳者可用鎮(zhèn)咳藥；3、嚴(yán)密視察病人生命體征和神志的變更，若有煩躁擔(dān)憂、嗜睡、頭痛、嘔吐，甚至驚厥、頸項(xiàng)反抗，提示顱內(nèi)出血。應(yīng)剛好處理。4、顱內(nèi)出血時(shí)，出現(xiàn)呼吸變慢不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔大不等，提示合并腦疝。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。O:患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。

總結(jié)張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：兒童ITP屬良性疾病，少數(shù)重度血小板削減患者可并發(fā)顱內(nèi)出血而死亡，死亡率不到1%。成人ITP自發(fā)緩解者很少，約1/3的患者對(duì)激素及脾切除無效，這些患者常常遷延不愈，約5%的患者可死于顱內(nèi)出血。做好出院指導(dǎo)是特別重要的。保健指導(dǎo)1、給病人講解并描述本病有關(guān)的學(xué)問，使其能正確相識(shí)疾病，避開心情驚惶及波動(dòng)，保持樂觀的生活看法，主動(dòng)協(xié)作治療。2、留意休息和養(yǎng)分，增加機(jī)體反抗力。慢性病人適當(dāng)活動(dòng)，血小板在50X109/L以下時(shí)，避開強(qiáng)體力活動(dòng)，可適當(dāng)閑逛、打太極拳、下象棋等，預(yù)防各種外傷。3、用藥指導(dǎo)，不濫用藥物，特殊是對(duì)血小板有損傷作用的藥物。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)當(dāng)告知按醫(yī)囑服藥，不行自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。服藥期間留意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染；低鹽飲食，每周測(cè)體重，防止水鈉潴留，加重腎臟負(fù)擔(dān)；留意視察其不良反響。4、定期門診復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象應(yīng)剛好就醫(yī)。練習(xí)題

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