【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】傷寒論（五）

經(jīng)曲傷寒論（五）

要點二“少陰病，始得之……麻黃細辛附子湯主之。”（301

條）

【原文】少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子

湯主之。（301條）

【解析】本條論述少陰與太陽兩感寒邪病勢急的證治。本證

的形成，是素體腎陽虧虛，感受風(fēng)寒，致太陽、少陰同病。

病人發(fā)熱，惡寒，頭痛，無汗，屬表實證，本應(yīng)脈象浮，現(xiàn)

反沉，有肢冷畏寒感，是少陰陽氣虧虛，無力浮出于表所

致。因無下利清谷，知少陰陽虛不甚，故用麻黃附子細辛湯

溫陽發(fā)汗，表里雙解。

【考點】

L少陰病為何“反發(fā)熱”：少陰寒化證，應(yīng)無熱惡寒，脈微

細，但欲寐，現(xiàn)反發(fā)熱，且發(fā)熱惡寒并見，可見發(fā)熱乃太陽

受邪，正氣與邪抗爭所致發(fā)熱。但是，少陰陽虛之人何以有

衛(wèi)陽與邪氣抗爭呢?反映出陽虛未甚，尚有一定的力量能夠

抗邪于外，其病位重心尚且在表，故為表里同病，不是單純

少陰病。

2.有表證的發(fā)熱，為何“脈沉”：少陰病，心腎陽虧，感受寒

邪以后，正陽無力浮出于表，雖有發(fā)熱，脈仍“沉”伏在里。

3.本條是否屬太陽表證：301條麻黃附子細辛湯證與302條

麻黃附子甘草湯證俱是風(fēng)寒直接引起少陰發(fā)病所表現(xiàn)出的表

里同病。平素心腎陽氣較虛之人，感受風(fēng)寒之邪所表現(xiàn)的少

陰太陽同要點病癥狀。此由寒邪乘虛直犯少陰所致，故病在

少陰而兼見太陽表證，不屬單純的太陽表證，而屬太少兩感

之證。

4.少陰禁用汗下法而又有麻黃附子細辛湯之發(fā)汗的原理：少

陰病無論寒化還是熱化，其全身陰陽氣血不足本質(zhì)一致，故

都禁用汗下法。少陰表里同病時，里虛不急、不重，如本

條，病人無下利清谷的癥狀，可以采用表里同治，溫經(jīng)發(fā)汗

之法。若里虛較急，較重，有下利清谷不止，即使有表證發(fā)

熱惡寒，身疼痛，不可發(fā)汗，當(dāng)先救其里，后治其表。如

91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急

當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆

湯，救表，宜桂枝湯?！睆姆剿幈容^來看，麻黃附子細辛湯

中用炮附子，而四逆湯則附子生用，使回陽救逆之功更勝一

籌。

5.麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯的區(qū)別使用：麻黃附子

細辛湯證為“始得之，反發(fā)熱，脈沉”，可見相對而言，其病

勢急，病程短，病情重，表證更顯著，故用附子溫腎陽，麻

黃散表寒，細辛既合附子以溫經(jīng)，又佐麻黃以解表，合為表

里雙解之劑；而麻黃附子甘草湯證，病已久，病勢緩，病情

輕，正氣較虛，故治療重在溫經(jīng)微汗解表，不用細辛以防發(fā)

汗太過，損傷正氣，用甘草扶正，為微汗之劑。

6.麻黃附子細辛湯證的辨治要點

癥：惡寒較甚，發(fā)熱或微熱，頭痛無汗，舌淡苔薄白，脈

沉。

理：少陰陽虛兼太陽外感。

法：溫經(jīng)解表。

方：麻黃附子細辛湯。

藥：麻黃附子細辛湯由麻黃、附子、細辛組成。方中麻黃解

表散寒，附子溫經(jīng)扶陽，細辛助麻黃辛散寒邪解表，助附子

溫陽發(fā)汗，炙甘草補中燮和，調(diào)和諸藥。全方共奏溫經(jīng)發(fā)

汗，助陽解表之功。

要點三“少陰病，得之二三日以上……黃連阿膠湯主之。”

（303條）

【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連

阿膠湯主之。（303條）

【解析】本條論心腎不交失眠的證治。素體陰虛之人，感受

外邪，二三日后邪氣因陰虧化熱，陰虛火旺，形成少陰熱化

證。腎陰不足，不能上濟心陰，心火亢盛于上，故見心中

煩、不得臥等證，治療用黃連阿膠湯，滋陰清火，交通心

腎。

【考點】

L黃連阿膠湯證以腎陰虛還是心火亢旺為主：黃連阿膠湯證

既有腎陰虧虛，又有心火亢旺。本虛標實，然以心火亢旺為

主。因其用藥黃連、黃苓直折心火，以除炎上之熱；芍藥配

苓連，酸苦涌泄而清火，故有“邪少虛多者不得用黃連阿膠

湯”之說。

2.少陰病有寒化、熱化之分的原因：主要由于體質(zhì)的不同，

少陰寒化還是熱化，取決于體質(zhì)陽虛還是陰虧。

3.黃連阿膠湯證、豬苓湯證、桅子鼓湯證的證治異同：三方

主癥都有心中煩，不得眠，且都有熱象，但其病機、證候各

不相同。

黃連阿膠湯證是心火亢旺，腎水不足所致，故其心煩、失

眠，伴有舌紅少苔，脈細數(shù)等陰虛內(nèi)熱之證，此證屬虛實夾

雜，虛指陰虛，實指心火，以心火為主，故可用苓連苦寒直

折；豬苓湯證是陰虛水熱互結(jié)之證，其心煩、失眠，是陰虛

內(nèi)熱擾亂心神，伴有嘔、渴、下利等水氣內(nèi)停之癥，治療用

豬苓湯育陰利水清熱；桅子豉湯證是無形邪熱內(nèi)擾胸膈所引

起，故除心煩不眠一癥外，還有頭汗出，甚至胸中窒，心中

結(jié)痛等癥，治宜清宣郁熱而除煩，因非實火乃郁熱所致，故

不用苓連苦寒直折，而用桅子、豆豉甘涼辛散，宣透郁熱。

4.黃連阿膠湯的煎服法：先入黃連、黃苓、芍藥三味，先濃

煎1次，趁熱納阿膠（爛化），待藥水涼至不燙手時，沖入

一個雞蛋黃，攪勻，分3次溫服。

5.黃連阿膠湯證的辨治要點

癥：心煩不得臥，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)。

要點四“少陰病，二三日不已……或嘔者，真武湯主之?！?/p>

（316條）

【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不

利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或

小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316條）

【解析】本條論述少陰病陽虛水停的證治。少陰病二三日不

愈，至四五日邪已入里，陽虛寒凝而見腹痛；腎陽虛不能化

氣利水則小便不利；水氣浸漬外溢，則四肢沉重疼痛；水氣

下注于腸則自下利。此為腎陽衰微，致水寒之氣浸淫內(nèi)外。

此皆由陽虛不能化氣所致。由于水飲之邪變動不居，故可見

上逆犯肺則咳，犯胃則嘔吐，水氣下趨則下利，下焦虛寒不

能制水則小便清長等，可用真武湯溫陽化氣利水。

【考點】

1.本條與82條真武湯證的鑒別：82條為汗后陽虛水氣泛濫

的證治。太陽病誤汗而致陽虛，陽虛不能制水，導(dǎo)致水氣泛

濫。水氣上泛則心悸，清陽不升則頭眩，水氣內(nèi)停，郁遏陽

氣則發(fā)熱。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，筋內(nèi)失其煦養(yǎng)，

經(jīng)脈失其主持，故見筋肉跳動，全身顫抖向站立不穩(wěn)。故治

以真武湯溫陽利水。316條為少陰病陽虛水停，故沒有水停

郁遏陽氣發(fā)熱的癥狀。

2.真武湯證與附子湯證的證治異同：兩者均屬少陰陽虛，水

濕為病，均有惡寒，四肢沉重，脈沉。治療均用熟附子、白

術(shù)、芍藥、茯苓溫腎陽散水氣。不同之處在于真武湯證由少

陰陽虛，不能制水，水氣泛濫而成，以頭眩，心下悸，身喝

動，振振欲擄地，下利，小便不利為主，治療重在溫陽化氣

利水，其重用生姜辛散水氣，不用人參滋補；附子湯由少陰

陽衰陰盛，寒濕阻滯筋脈骨節(jié)所致，癥狀以身體骨節(jié)疼痛為

主，治療重在溫補元陽，故倍用白術(shù)、附子加人參，不用生

姜。以加強其祛濕止痛，溫補元陽之效。

3.真武湯與茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療水氣病證的異同：兩證

均以水氣為患，藥用茯苓、白術(shù)健脾利水。但苓桂術(shù)甘湯證

病位在脾，為脾虛失運，水氣內(nèi)停，癥情較輕，證見頭眩，

心下逆滿，氣上沖胸，小便不利，方以茯苓為主藥，重在培

土運脾，并伍用桂枝、甘草，辛甘通陽，化氣利水；真武湯

證病位在腎，為腎陽虛衰，水氣泛濫全身，癥情較重，除水

氣內(nèi)停外，尚見水腫，振振欲擄地，四肢沉重疼痛之水氣浸

漬肌肉、筋脈之證。真武湯方重在溫補腎陽，化氣行水，故

用附子溫陽散寒，芍藥活血利水，生姜辛散水氣。

4.真武湯證的辨治要點

癥：心下悸，發(fā)熱，頭眩，身瞄動，振振欲僻地，腹痛，小

便不利，四肢沉重疼痛，其則四肢水腫，或咳，或嘔，或小

便利，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉。

理：腎陽虛衰，水氣泛濫。

法：溫陽化氣行水。

方：真武湯。

藥：真武湯方用炮附子、茯苓、白術(shù)、芍藥、生姜五味藥。

方中炮附子溫陽散寒，茯苓淡滲利水，白術(shù)健脾燥濕，生姜

通陽散水，芍藥活血利水，益陰和營，佐制附子之剛燥之

性。全方共奏通陽化氣利水之功。

要點五”少陰病，下利清谷……通脈四逆湯主之?！保?17

條）

【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲

絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，

或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317條）

【解析】本條論述少陰陽衰陰盛，虛陽外越證治。少陰病下

利清谷，手足厥逆，脈微欲絕是脾腎陽衰，不能運化水谷。

其人面色赤是陰寒內(nèi)盛，格陽于上，身反不惡寒，為在內(nèi)之

陰寒逼迫虛陽外越，導(dǎo)致外有假熱之象，已成陰陽格拒之

勢，陽衰陰盛，鼓動無力則脈微欲絕。陽危陰盛可見許多或

然癥：腎陽虧虛，寒凝氣滯則腹痛，陰寒上逆則干嘔，虛陽

上越則咽痛，陰陽衰竭，氣血大虧，下無可下則利止脈不

出。病機為陰盛于內(nèi)，格陽于外，治療用通脈四逆湯破陰回

陽，通達內(nèi)外。

【考點】

L何謂格陽證：陰寒內(nèi)盛，格陽于外，出現(xiàn)“里寒外熱”證

（內(nèi)真寒外假熱），稱為格陽證。臨床以身熱反不惡寒為主

要特征。

2.通脈四逆湯證與四逆湯證的證治異同：兩者均屬少陰陰盛

陽衰證，均可見脈微細，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥

狀，均采用回陽救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治療。

但四逆湯證以陽衰陰盛為主，無假熱或僅有輕度假熱癥狀，

治療用四逆湯原方，證較通脈四逆湯證為輕；通脈四逆湯證

為陽衰陰盛重證，病人虛陽外越，陰陽格拒，有明顯假熱證

候，如身反不惡寒，面赤，咽痛，脈做欲絕，治療在四逆湯

的基礎(chǔ)上重用干姜、附子，使之兼能通達內(nèi)外之陽氣。

3.白通湯證與通脈四道湯證的證治異間：兩者均屬少陰陽衰

陰盛，陰陽格拒證，均可見真寒假熱癥狀，均有下利，脈

微，手足厥冷，治療均用干姜、附子破陰回陽救逆。不同的

是白通湯證屬戴陽證，是陰盛于內(nèi)，格陽于上，以面部嬌嫩

紅赤為主，治療重在破陰回陽，宣通上下陽氣，用蔥白宜通

陽氣，不用甘草，恐留戀中焦，不利于上下陽氣交通；通脈

四逆湯證是格陽證，以陰寒內(nèi)盛格陽于外為主，臨床以身反

不惡寒為主癥，治療重用干姜、附子破陰回陽，宣通內(nèi)外陽

氣，并用甘草補中。

4.或然癥加減法的意義：陰盛戴陽面色赤則加蔥白，宣通上

下，腎陽虧虛；寒凝氣滯腹痛則加芍藥和絡(luò)緩急止痛；陰寒

上逆干嘔則加生姜溫胃散寒，降逆止嘔；虛陽上越咽痛則加