《老年慢性病患者居家照護(hù)的個案研究》

《老年慢性病患者居家照護(hù)的個案研究》一、疾病概述老年慢性病是指起病隱匿、病程長且病情遷延不愈的一類疾病，主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。這些疾病嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和健康狀況，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化的加劇，老年慢性病患者的數(shù)量不斷增加，居家照護(hù)成為一種重要的護(hù)理模式。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）高血壓1.病因-遺傳因素：高血壓具有一定的遺傳傾向，家族中有高血壓患者的人群患病風(fēng)險較高。-精神因素：長期精神緊張、焦慮、壓力過大等可導(dǎo)致血壓升高。-不良生活方式：高鹽飲食、吸煙、過量飲酒、缺乏運動等是高血壓的重要危險因素。-年齡因素：隨著年齡的增長，血管彈性下降，血壓容易升高。2.發(fā)病機(jī)制-交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心率加快、心輸出量增加、外周血管阻力升高，從而引起血壓升高。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：腎素分泌增加，激活血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。-血管內(nèi)皮功能異常：血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一氧化氮等血管舒張因子減少，血管收縮因子增加，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。（二）糖尿病1.病因-遺傳因素：糖尿病具有遺傳傾向，家族中有糖尿病患者的人群患病風(fēng)險較高。-環(huán)境因素：不良的生活方式，如高熱量、高脂肪飲食、缺乏運動、長期精神緊張等，是糖尿病的重要危險因素。-年齡因素：隨著年齡的增長，胰島素分泌減少，胰島素抵抗增加，容易發(fā)生糖尿病。2.發(fā)病機(jī)制-胰島素分泌不足：胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌減少，導(dǎo)致血糖升高。-胰島素抵抗：外周組織對胰島素的敏感性降低，胰島素的作用減弱，導(dǎo)致血糖升高。（三）冠心病1.病因-遺傳因素：家族中有冠心病患者的人群患病風(fēng)險較高。-高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素：這些疾病可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險。-不良生活方式：吸煙、過量飲酒、高鹽飲食、缺乏運動等可促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險。-年齡因素：隨著年齡的增長，冠狀動脈粥樣硬化的程度加重，容易發(fā)生冠心病。2.發(fā)病機(jī)制-冠狀動脈粥樣硬化：冠狀動脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或阻塞，心肌供血不足，從而引起冠心病。-血栓形成：粥樣斑塊破裂，血小板聚集，形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈急性阻塞，心肌缺血壞死，引起急性心肌梗死。（四）慢性阻塞性肺疾病1.病因-吸煙：吸煙是慢性阻塞性肺疾病的主要危險因素，長期吸煙可導(dǎo)致氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道狹窄，從而引起慢性阻塞性肺疾病。-空氣污染：長期暴露于空氣污染環(huán)境中，如工業(yè)廢氣、汽車尾氣、粉塵等，可導(dǎo)致氣道炎癥，增加慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病風(fēng)險。-遺傳因素：家族中有慢性阻塞性肺疾病患者的人群患病風(fēng)險較高。-年齡因素：隨著年齡的增長，肺功能逐漸下降，容易發(fā)生慢性阻塞性肺疾病。2.發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥：長期吸煙、空氣污染等因素可導(dǎo)致氣道炎癥，炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，引起氣道黏液分泌增加、氣道狹窄，從而導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病。-蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶活性增加，抗蛋白酶活性降低，導(dǎo)致肺組織破壞，引起慢性阻塞性肺疾病。-氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激可導(dǎo)致氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道狹窄，從而引起慢性阻塞性肺疾病。三、臨床表現(xiàn)（一）高血壓1.癥狀-大多數(shù)高血壓患者早期無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、耳鳴等癥狀。-隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害的癥狀，如胸悶、胸痛、氣短、乏力、水腫等。2.體征-血壓升高：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。-心臟聽診可聞及心音增強(qiáng)、主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)等。-眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈硬化、出血、滲出等。（二）糖尿病1.癥狀-典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體重減輕。-部分患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢、視力模糊、手腳麻木或刺痛、傷口愈合緩慢等癥狀。-急性并發(fā)癥可出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、意識障礙等。2.體征-血糖升高：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L。-皮膚干燥、彈性差，可出現(xiàn)癤、癰等皮膚感染。-眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，如微血管瘤、出血、滲出等。（三）冠心病1.癥狀-心絞痛：主要表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)、肩背部，疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。-心肌梗死：疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油不能緩解?？砂橛袗盒?、嘔吐、大汗淋漓、呼吸困難等癥狀。-心律失常：患者可出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、猝死。-心力衰竭：患者可出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等癥狀。2.體征-心臟聽診可聞及心音減弱、心律失常、奔馬律等。-血壓可降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。-心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死等改變。（四）慢性阻塞性肺疾病1.癥狀-慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀，早期為間歇性咳嗽，早晨較重，以后逐漸加重，可伴有咳痰。-咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。-氣短或呼吸困難：是慢性阻塞性肺疾病的標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短。-喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時可出現(xiàn)喘息和胸悶。2.體征-視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。-觸診：雙側(cè)語顫減弱。-叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。-聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干濕啰音。四、治療要點（一）高血壓1.非藥物治療-改善生活方式：低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過6g；控制體重，將體重指數(shù)（BMI）控制在24kg/m2以下；適量運動，每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運動，如快走、慢跑、游泳等；戒煙限酒；避免精神緊張，保持心理平衡。2.藥物治療-降壓藥物的選擇：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）等。-降壓目標(biāo)：一般患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病、腎病等患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。（二）糖尿病1.非藥物治療-飲食治療：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，定時定量進(jìn)餐。-運動治療：適量運動，可選擇散步、慢跑、游泳等有氧運動，每周至少進(jìn)行150分鐘。運動應(yīng)在餐后1-2小時進(jìn)行，避免空腹運動。-血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白等。2.藥物治療-口服降糖藥物：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的口服降糖藥物，如磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等。-胰島素治療：對于口服降糖藥物治療效果不佳或有急性并發(fā)癥的患者，可使用胰島素治療。（三）冠心病1.一般治療-休息：急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，避免勞累和精神緊張。-吸氧：對于有呼吸困難或低氧血癥的患者，應(yīng)給予吸氧治療。2.藥物治療-抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可預(yù)防血栓形成。-他汀類藥物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂，穩(wěn)定斑塊。-硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等，可擴(kuò)張冠狀動脈，緩解心絞痛。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可減慢心率，降低心肌耗氧量。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：可改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。3.介入治療-經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對于藥物治療效果不佳的冠心病患者，可選擇PCI治療，如冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)等。4.外科手術(shù)治療-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：對于嚴(yán)重的冠心病患者，如多支血管病變、左主干病變等，可選擇CABG治療。（四）慢性阻塞性肺疾病1.穩(wěn)定期治療-戒煙：戒煙是預(yù)防和治療慢性阻塞性肺疾病的重要措施。-康復(fù)治療：包括呼吸功能鍛煉、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持等，可提高患者的生活質(zhì)量。-藥物治療：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物治療，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等。2.急性加重期治療-吸氧：對于有呼吸困難或低氧血癥的患者，應(yīng)給予吸氧治療。-抗感染治療：根據(jù)患者的病情選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療。-支氣管擴(kuò)張劑：可使用短效支氣管擴(kuò)張劑緩解呼吸困難癥狀。-糖皮質(zhì)激素：對于病情嚴(yán)重的患者，可給予糖皮質(zhì)激素治療。-祛痰藥：可使用祛痰藥促進(jìn)痰液排出。五、實驗室檢查結(jié)果（一）高血壓1.血常規(guī)：一般無明顯異常。2.尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量蛋白尿、紅細(xì)胞等。3.腎功能檢查：可出現(xiàn)肌酐、尿素氮升高。4.心電圖：可出現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血等改變。5.動態(tài)血壓監(jiān)測：可了解患者24小時血壓變化情況。（二）糖尿病1.血糖：空腹血糖、餐后2小時血糖、隨機(jī)血糖升高。2.糖化血紅蛋白：反映患者近2-3個月的平均血糖水平。3.尿常規(guī)：可出現(xiàn)尿糖、尿酮體等。4.腎功能檢查：可出現(xiàn)肌酐、尿素氮升高。5.眼底檢查：可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。（三）冠心病1.心電圖：可出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死等改變。2.心肌酶學(xué)檢查：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白等升高，提示心肌損傷。3.血脂檢查：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。4.心臟超聲：可發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。（四）慢性阻塞性肺疾病1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高，提示感染。2.血氣分析：可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥等。3.肺功能檢查：可出現(xiàn)第一秒用力呼氣容積（FEV?）降低、FEV?/FVC比值降低等。4.胸部X線或CT：可發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺紋理增多等改變。六、護(hù)理診斷（一）高血壓1.疼痛：與血壓升高有關(guān)。2.有受傷的危險：與血壓升高引起頭暈、視力模糊等有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏高血壓的防治知識。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（二）糖尿病1.營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量，與糖尿病患者飲食控制不當(dāng)或胰島素使用不當(dāng)有關(guān)。2.有感染的危險：與糖尿病患者免疫力低下、皮膚破損等有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病足、糖尿病腎病等。4.知識缺乏：缺乏糖尿病的防治知識。（三）冠心病1.疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動無耐力：與心功能減退有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。（四）慢性阻塞性肺疾病1.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.活動無耐力：與呼吸困難、機(jī)體缺氧有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）高血壓1.病情觀察-定期測量血壓，觀察血壓變化情況。-注意觀察患者有無頭痛、頭暈、心悸、視力模糊等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。2.飲食護(hù)理-低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過6g。-控制總熱量，避免肥胖。-適量攝入蛋白質(zhì)，多吃蔬菜、水果等富含維生素和膳食纖維的食物。3.運動護(hù)理-適量運動，可選擇散步、慢跑、游泳等有氧運動，每周至少進(jìn)行150分鐘。運動應(yīng)在餐后1-2小時進(jìn)行，避免空腹運動。-運動過程中如有不適，應(yīng)立即停止運動，并及時報告醫(yī)生。4.心理護(hù)理-關(guān)心、安慰患者，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持。-向患者介紹高血壓的防治知識，讓患者了解疾病的可防可控性，增強(qiáng)患者的信心。5.用藥護(hù)理-指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，按時按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。-觀察藥物的不良反應(yīng)，如低血壓、頭暈、乏力等，如有異常及時報告醫(yī)生。（二）糖尿病1.病情觀察-定期監(jiān)測血糖，觀察血糖變化情況。-注意觀察患者有無皮膚瘙癢、視力模糊、手腳麻木或刺痛、傷口愈合緩慢等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。2.飲食護(hù)理-控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，定時定量進(jìn)餐。-飲食應(yīng)清淡，避免高糖、高脂肪、高鹽食物，多吃蔬菜、水果等富含維生素和膳食纖維的食物。3.運動護(hù)理-適量運動，可選擇散步、慢跑、游泳等有氧運動，每周至少進(jìn)行150分鐘。運動應(yīng)在餐后1-2小時進(jìn)行，避免空腹運動。-運動過程中如有不適，應(yīng)立即停止運動，并及時報告醫(yī)生。4.心理護(hù)理-關(guān)心、安慰患者，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持。-向患者介紹糖尿病的防治知識，讓患者了解疾病的可防可控性，增強(qiáng)患者的信心。5.用藥護(hù)理-指導(dǎo)患者正確使用口服降糖藥物或胰島素