科室會幻燈：優(yōu)化降壓提升糖尿病高血壓患者心血管獲益

優(yōu)化降壓

提升(tíshēng)糖尿病高血壓患者心血管獲益講者：醫(yī)院(yīyuàn)：

L.CN.MKT.GM.07.2015.3711共二十五頁我國糖尿病伴高血壓患者血壓亟待達標從指南看糖尿病患者血壓管理策略拜新同?早期達標，提升心血管獲益更多共二十五頁注：T2DM：2型糖尿病中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南（2013年版）高血壓心血管疾病腦血管疾病下肢血管病患病率(%)中華醫(yī)學會糖尿病學分會調(diào)查結(jié)果顯示：超過1/3的T2DM患者(huànzhě)合并高血壓高血壓是我國T2DM最主要的合并癥共二十五頁高血壓增高糖尿病患者(huànzhě)的各類心血管風險Hypertension2011;57:891–7.血壓(xuèyā)正常+糖尿病高血壓+糖尿病1000患者/年發(fā)生率全因死亡心血管死亡所有心血管事件心肌梗死卒中冠心病對Framinghanm研究中新診斷出的糖尿病且無心血管事件史的1145例患者，隨訪4年，觀察高血壓對糖尿病患者心血管事件發(fā)生的影響。663（58％）糖尿病患者合并高血壓共二十五頁降壓(jiànɡyā)對于糖尿病伴高血壓患者

能夠帶來顯著的心血管獲益平均收縮壓每下降10mmHg對心血管終點(zhōngdiǎn)事件的影響2型糖尿病病人收縮壓與大血管和微血管并發(fā)癥的關系(UKPDS36),前瞻性觀察研究英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中的4801例患者,包括白人、亞洲印度人和非洲加勒比人,在發(fā)病率的分析中,予以隨機或不隨機處理,其中3642例進行了相對危險度的分析BMJ.2000Aug12;321(7258):412-9致死或非致死性心肌梗死致死或非致死性卒中微血管終點事件12％19％13％P<0.0001P<0.0001P<0.0001HR對于糖尿病高血壓患者進行積極合理的血壓管理非常必要！共二十五頁3B研究:

我國糖尿病患者高血壓達標(dábiāo)現(xiàn)狀不容樂觀根據(jù)(gēnjù)3B研究的數(shù)據(jù)，中國2型糖尿病患者中，47.7%的患者血糖達標(HbA1c＜7%)，28.4%的患者血壓達標(BP＜130/80mmHg)，36.1%的患者血脂達標(總膽固醇＜4.5mmol/L)然而只有5.6%的患者三者均達標高血壓、血脂異常等心血管危險因素會增加T2DM患者并發(fā)癥患病率AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.共二十五頁最新國內(nèi)外糖尿病指南再次強調(diào)了

高血壓是糖尿病患者心血管事件的主要(zhǔyào)危險因素2013《高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見》1：高血壓是糖尿病患者發(fā)生大血管及微血管病變的獨立(dúlì)危險因素，二者并存使心血管事件的發(fā)生和進展風險增加，并增加糖尿病患者死亡率2015《ADA糖尿病醫(yī)學診療標準》2：高血壓是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，是心血管疾病和微血管并發(fā)癥的主要危險因素1.ChinJHypertens，June2013，Vo1．21No．62.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57共二十五頁提高糖尿病伴高血壓患者血壓達標率，

將有助于減少患者心血管事件(shìjiàn)，提高生存質(zhì)量!共二十五頁我國糖尿病伴高血壓患者血壓亟待達標從指南看糖尿病患者血壓管理策略拜新同?早期達標，提升心血管獲益更多共二十五頁一般糖尿病患者目標血壓為：≤140/80mmHg≥65歲的老年人收縮壓應控制在150mmHg以下(yǐxià)，如能耐受還可進一步降低糖尿病患者(huànzhě)：SBP＜140/85mmHg1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001;

2.DiabetesCare.2015;38:S14-S933.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;4.中華高血壓雜志.2013;21:522-525≥18歲患者目標值：

140/90mmHg2013年ESH高血壓指南2013版高血壓合并T2DM專家共識糖尿病患者血壓目標值一般為＜140/90mmHg2015年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準JNC8指南最新指南對血壓目標值的推薦共二十五頁——強調(diào)積極降壓治療,重點(zhòngdiǎn)從“越低越好”到“越早越好”，同時控制蛋白尿——血壓管理目的：最大程度減少遠期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率我國糖尿病患者(huànzhě)高血壓治療策略和原則中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會2012年中國糖尿病患者血壓管理共識糖尿病患者血壓管理的策略：

從“越低越好”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸皆缭胶谩惫捕屙撏扑]9如果一個月內(nèi)血壓不達標，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級別中的另一種藥物JNC82014中國高血壓基層管理指南達標時間治療中的患者需在2-4周內(nèi)復查；如果血壓達標，維持當前治療，如果血壓不達標，及時調(diào)整治療方案高血壓指南推薦降壓早期達標

對于高?；颊?huànzhě)越早血壓達標越好2013AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明2014Chineseguidelinesforthemanagementofhypertension(Communityversion)JAMA2014;311:507–520Hypertension.2013;00:000–000.對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估(pínɡɡū)血壓是否達標，若不達標則調(diào)整治療方案共二十五頁2013版高血壓合并T2DM專家共識(ɡònɡshí)

CCB是聯(lián)合用藥的首選中華(Zhōnghuá)高血壓雜志2013年6月第21卷第6期共二十五頁我國糖尿病伴高血壓患者血壓亟待達標從指南看糖尿病患者血壓管理策略拜新同?早期達標，提升心血管獲益更多共二十五頁硝苯地平控釋片單藥與聯(lián)合治療(zhìliáo)均可早期達標硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓患者(huànzhě)，4周即可達標TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周降至140/90mmHg以下血壓值(mmHg)一項為期8周的隨機雙盲研究，納入91例1、2級原發(fā)性高血壓患者，隨機接受硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg起始治療，4周未控制者加量至60mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療4周平均血壓即可達標血壓值(mmHg)TALENT研究：一項為期8周的多中心、隨機雙盲研究，納入327例SBP≥135mmHg，伴合并癥的高危高血壓患者，隨機分為3組：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周降至140/90mmHg以下JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.JHypertens.2011,29(3):600-9.共二十五頁硝苯地平控釋片無論單藥或聯(lián)合(liánhé)治療達標率高硝苯地平控釋片治療(zhìliáo)1/2級高血壓

單藥達標率高達63.3%AdADOSE：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療達標率高達72.4%硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達標率達63.3%研究入選4497例患者，平均基線血壓值166.4/99.7mmHg，接受以硝苯地平控釋片為基礎的聯(lián)合治療，聯(lián)合的藥物包括ACEI、ARB、BB、TZD及其他抗高血壓藥，其中大多數(shù)使用RAS系統(tǒng)阻滯劑。服用硝苯地平控釋片最低劑量為30mg，最高可加量至90mg，治療12周。ArchInternMed.2001;161:965-971Presentedatthe23rdEuropeanMeetingonHypertension&CardiovascularProtection(ESH);14-17June2013;Milan,Italy8周達標率整個樣本達標率(%)共二十五頁Jhypertens.2005;23:445-453.一項隨機雙盲試驗，納入331例使用坎地沙坦8mg/d治療8周血壓(xuèyā)未達標的原發(fā)性高血壓(xuèyā)患者，比較小劑量硝苯地平控釋片(20mg/d)+坎地沙坦(8mg/d)聯(lián)合治療與坎地沙坦加量(12mg/d)單藥治療的療效NICE-Combi研究：

硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB加量相比控制(kòngzhì)血壓更好收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164硝苯地平控釋片聯(lián)合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050血壓達標率（％）共二十五頁ACTION研究(yánjiū)糖尿病亞組：

硝苯地平控釋片不顯著影響糖尿病患者血糖和血肌酐水平安慰劑硝苯地平控釋片安慰劑硝苯地平控釋片平均(píngjūn)血糖改變（mg/dL）平均血肌酐升高（mg/dL）（年）（年）硝苯地平控釋片（n=）499468403安慰劑（n=）509463400硝苯地平控釋片（n=）508471410安慰劑（n=）501464405intJhypertens.2011Jan10;2010:490769血糖血肌酐隨機、雙盲、對照研究。7665例冠心病患者在完善的常規(guī)治療方案基礎上加用拜新同60mg/d與安慰劑進行比較。平均隨訪4.9年。其中基線期的糖尿病患者有1113例兩組無顯著性差異兩組無顯著性差異共二十五頁UAE（mg/gCr）8周16周75％25％中位數(shù)ARB加量n=52拜新同聯(lián)合ARBn=49UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.一項隨機(suíjī)雙盲試驗，納入331例使用坎地沙坦8mg/d治療8周血壓未達標的原發(fā)性高血壓患者，比較小劑量硝苯地平控釋片(20mg/d)+坎地沙坦(8mg/d)聯(lián)合治療與坎地沙坦加量(12mg/d)單藥治療的療效NICE-Combi研究：

硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB加量相比(xiānɡbǐ)更有效降低UAE共二十五頁血管結(jié)構(gòu)血管功能血管風險硝苯地平控釋片還可可(kěkě)全面干預血管病變尿酸是擁有(yōngyǒu)明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournalofHypertension2007,25:1711–1718AIxBloodPressureMonitoring2014,00:000–000增加冠脈直徑，改善內(nèi)皮功能，顯著優(yōu)于ACEIHypertension.2005Jun;45:1153-8.內(nèi)皮功能CardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990PWV長期治療顯著改善PWVIMT管腔比率斑塊股總動脈基線IMT最大，病變最嚴重，硝苯地平控釋片對其改善更多BloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.顯著改善管腔比率JournalofHypertension1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積Hypertension.2012;59:29-35脈壓顯著改善脈壓，帶來卒中預防獲益Lancet2000;356:366–72;顯著改善AIx共二十五頁糖尿病患者(huànzhě)非糖尿病患者(huànzhě)ACTION研究糖尿病亞組：

硝苯地平控釋片顯著減少糖尿病冠心病患者(huànzhě)終點事件終點事件減少比例（%）P=0.001終點事件：死亡，任何心血管事件或心臟操作隨機、雙盲、對照研究。7665例冠心病患者在完善的常規(guī)治療方案基礎上加用拜新同60mg/d與安慰劑進行比較。平均隨訪4.9年。其中基線期的糖尿病患者有1113例，非糖尿病患者有6552例intJhypertens.2011Jan10;2010:49076921%9.8%共二十五頁INSIGH