傳染性疾病患者的診療與護(hù)理

乙型病毒性肝炎

患者，男性，38歲，商人，初中文化，已婚，無煙酒嗜好。因“乏力、納差、嘔吐1周，皮膚發(fā)黃、尿量減少、腹脹2天”入院。患者近一周出差后出現(xiàn)乏力、納差，伴厭油，惡心嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，小便發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無腹脹腹痛腹瀉，未予重視，仍堅持工作。其后癥狀加重，2天前家屬發(fā)現(xiàn)患者全身皮膚鞏膜黃染，乏力感加重，惡心嘔吐頻繁，尿量減少，尿黃如濃茶樣。既往有“乙肝小三陽”病史8年，無明顯癥狀，未定期檢查肝功能。（其他信息詳見教材）案例問題1除引起本病的乙型肝炎病毒外，還有幾類常見的肝炎病毒？HAV與HEV由糞--口途徑傳播，所致的甲型與戊型肝炎均為急性感染，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者。HBV與HCV通過血液、母–嬰等多途徑傳播，除引起急性肝炎外，可致慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化及肝癌。HDV為一種缺陷病毒，必須在HBV等輔助下方能復(fù)制。名稱分類基因組傳播途徑主要疾病致癌性HAV小RNA病毒科嗜肝病毒屬ssRNA糞-口急性甲型肝炎否HBV嗜肝DNA病毒科嗜肝DNA病毒屬dsDNA血源性垂直傳播急、慢性乙型肝炎是HCV黃病毒科丙型肝炎病毒屬ssRNA血源性垂直傳播急、慢性丙型肝炎是HDV未確定丁型肝炎病毒屬ssRNA血源性急、慢性丁型肝炎是HEV肝炎病毒科戊型肝炎病毒屬ssRNA糞-口急性戊型肝炎否問題2引起本病的HBV形態(tài)與結(jié)構(gòu)有何特點？大球形顆粒：又稱Dane顆粒，為完整的乙型肝炎病毒，具有感染性，電鏡下呈球形，直徑約42nm。小球形顆粒：患者血清中最常見的形態(tài)，直徑22nm，是一種中空顆粒，主要成分為HBsAg，不含DNA和DNA聚合酶，故無傳染性。管形顆粒：直徑22nm，長100~500nm，是由小球形顆粒聚合而成，成分與小球形顆粒相同。問題2引起本病的HBV形態(tài)與結(jié)構(gòu)有何特點？抵抗力：HBV對理化因素的抵抗力很強，對低溫、干燥、紫外線及70%乙醇均有耐受性。但壓力蒸汽滅菌法、加熱100℃10分鐘可滅活HBV，0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉、環(huán)氧乙烷等化學(xué)消毒劑常用于針對HBV的消毒。問題3什么是乙肝“小三陽”？“小三陽”：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBc）三項陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）陰性;“大三陽”：e抗原陽性、e抗體陰性，而“小三陽”是e抗原陰性、e抗體陽性。問題3什么是乙肝“小三陽”？HBV抗原、抗體檢測結(jié)果的臨床意義HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析+----HBV感染或無癥狀攜帶者++---急性或慢性乙型肝炎，或無癥狀攜帶者++--+急性或慢性乙型肝炎（俗稱“大三陽”）+--++急性感染趨向恢復(fù)（俗稱“小三陽”）--+++既往感染恢復(fù)期--++-既往感染恢復(fù)期----+既往感染或窗口期--+--既往感染或接種過疫苗問題4cccDNA和HBVDNA滴度的臨床意義？超螺旋的共價、閉合、環(huán)狀DNA分子（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA），是病毒復(fù)制的原始模板。HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的“金指標(biāo)”，主要有定性和定量兩種檢查方法。定性，即確定是陰性還是陽性。陽性通常說明病毒容易傳染給他人。定量，HBV-DNA定量檢查的正常值是1000cps/ml。當(dāng)HBV-DNA大于1000cps/ml時，表明HBV-DNA為陽性，病毒仍然較多，傳染力強。問題5該患者可能通過何種途徑感染HBV？（1）血液及血液制品等傳播：乙型肝炎最主要的傳播途徑。各種血制品、采血、輸液、注射、針刺、手術(shù)、拔牙、醫(yī)院內(nèi)污染的器械、共用剃刀等均可傳播。（2）性傳播及密切接觸傳播：HBV感染呈明顯的家庭聚集性，因為HBV可通過唾液、月經(jīng)、陰道分泌物、精液等排出體外，故HBV感染者可通過密切接觸（性行為和日常生活）傳播給家庭成員。（3）母嬰垂直傳播：HBV既可經(jīng)胎盤也可經(jīng)產(chǎn)道或哺乳傳播，但主要是通過產(chǎn)道使新生兒感染。問題6本案例中，乙型肝炎的病理變化有何特點？肝細(xì)胞變性水變性嗜酸變性和嗜酸壞死脂肪變性肝細(xì)胞壞死點狀或灶性壞死碎片狀壞死橋接壞死亞大塊壞死和大塊壞死免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞之間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因。問題7抗乙肝病毒藥物可以分為哪幾類？（1）干擾素：聚乙二醇干擾素是一種廣譜抗病毒藥，通過作用于細(xì)胞表面受體誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，抑制HBV的復(fù)制；同時增強免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫。（2）核苷類似物：包括：①L-核苷類（拉米夫定、替比夫定和恩曲他濱）；②脫氧鳥苷類似物（恩替卡韋）；③無環(huán)核苷磷酸鹽化合物（阿德福韋酯和替諾福韋酯）。（3）免疫調(diào)節(jié)藥物：胸腺肽α-1，為免疫調(diào)節(jié)藥。具有調(diào)節(jié)和增強人體細(xì)胞免疫功能的作用，能促使外周血中的T淋巴細(xì)胞成熟，增加T細(xì)胞各種淋巴因子（如：α、γ干擾素、白介素2和白介素3）的分泌。（4）植物提取藥物：苦參素等，抗乙肝病毒與調(diào)節(jié)免疫雙效中成藥。能有效降低HBVDNA水平，并能改善肝纖維化的多種血清指標(biāo)，同時能調(diào)節(jié)免疫，誘生內(nèi)源性干擾素。問題8乙肝母嬰傳播途徑有哪些？如何阻斷母嬰垂直傳播？乙肝病毒的母嬰傳播有三個途徑：宮內(nèi)感染，產(chǎn)時感染，產(chǎn)后感染。主動+被動聯(lián)合免疫（乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白）是目前公認(rèn)的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效措施?！堵砸倚透窝追乐沃改稀罚?015版）推薦：“對HBsAg陽性母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙肝疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。”（1）孕婦HBsAg陰性時，足月新生兒接種乙肝疫苗，不必用乙肝免疫球蛋白。（2）孕婦HBsAg陽性時，足月新生兒接種乙肝疫苗，還需要在出生后12小時內(nèi)（越早越好）注射乙肝免疫球蛋白。（3）如果孕婦HBsAg不明，有條件者建議新生兒注射乙肝免疫球蛋白。（4）早產(chǎn)兒要接種4針乙型肝炎疫苗，原有接種基礎(chǔ)上，在1~2歲再加強l針。艾滋病患者，男性，28歲，商人，大學(xué)畢業(yè)，已婚，無煙酒嗜好。因“惡心、嘔吐2月，發(fā)熱2天”入院?；颊?月前在外院治療“尖銳濕疣”時，化驗發(fā)現(xiàn)感染HIV，即到疾控中心就診，服用拉米夫定片、齊多夫定片、奈韋拉平片等，服藥后一直有惡心、嘔吐癥狀，吐出食物，伴乏力，未停藥。近2天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.2℃，有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，自服退熱藥物，今仍有發(fā)熱，咳嗽咳痰增多，遂來我院就診，查胸片示：左下肺斑片狀模糊影，炎癥考慮?；颊?年前有下肢外傷史，有輸血史。近1年來體質(zhì)明顯減弱，近2月體重減輕10余斤。（其他信息詳見教材）案例問題1人類免疫缺陷病毒（HIV）的形態(tài)結(jié)構(gòu)有什么特點？HIV形態(tài)特點：直徑約120nm，球形。病毒外膜是類脂包膜，來自宿主細(xì)胞，并嵌有病毒的包膜糖蛋白gp120與gp41；gp120位于表面，gp41是跨膜蛋白，兩者通過非共價作用結(jié)合。向內(nèi)是由蛋白p17形成的球形基質(zhì)（Matrix），以及蛋白p24形成的半錐形衣殼（Capsid），衣殼在電鏡下呈高電子密度。衣殼內(nèi)含有病毒的RNA基因組、酶（逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶、蛋白酶）問題1人類免疫缺陷病毒（HIV）的形態(tài)結(jié)構(gòu)有什么特點？HIV變異：高度變異性，其中編碼gp120和gp41的env基因最易發(fā)生突變，導(dǎo)致其編碼的包膜糖蛋白gp120抗原變異,有利于病毒逃避免疫清除，也給HIV疫苗研制帶來困難。HIV抵抗力：HIV對理化因素的抵抗力較弱，不耐酸，對熱和常用消毒劑敏感，0.5%次氯酸鈉、5%甲醛、2%戊二醛、70%乙醇，處理10-30分鐘，56℃30分鐘可滅活病毒。對紫外線和γ射線不敏感。問題2感染HIV主要有那些途徑？①性傳播：AIDS是重要的性傳播疾?。虎谘簜鞑ィ航邮軒Р《镜难?、血液制品、器官或組織移植物等，或使用被病毒污染的注射器和針頭，尤其是靜脈藥癮者使用污染的注射器；③母嬰傳播：包括經(jīng)胎盤、產(chǎn)道或哺乳等方式傳播，其中哺乳傳播的危險性高于胎盤傳播。問題3該患者為什么要進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群檢測？HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要攻擊人類免疫系統(tǒng)重要的組分，包括輔助型T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、和樹突細(xì)胞（dendriticcell）等，其中又以直接破壞CD4+T細(xì)胞的結(jié)果最為嚴(yán)重。隨著HIV的復(fù)制，CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性減少，出現(xiàn)CD4+/CD8+T細(xì)胞比值倒置現(xiàn)象；一旦每微升血液中CD4+T細(xì)胞數(shù)量低于200時，細(xì)胞免疫（cellularimmunity）就幾乎完全失去功能，最后導(dǎo)致嚴(yán)重的各種機會性感染或腫瘤，總稱獲得性免疫缺陷綜合征。檢測血液中淋巴細(xì)胞亞群，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞對于艾滋病診斷或疾病進(jìn)展監(jiān)測具有重要意義。問題4什么是機會感染？該患者為什么會出現(xiàn)曲霉菌感染？機會性感染是指一些致病力較弱的病原體或正常菌群，在人體免疫功能正常時不能致病，但當(dāng)人體免疫功能降低時，它們乘虛而入，侵入人體內(nèi)導(dǎo)致各種疾病HIV感染破壞免疫功能，出現(xiàn)嚴(yán)重的機會性感染，如卡氏肺孢子菌、白假絲酵母菌和新生隱球菌等真菌感染，弓形蟲等原蟲感染，結(jié)核分枝桿菌等細(xì)菌感染，皰疹病毒等病毒感染。少數(shù)患者可并發(fā)某些罕見的惡性腫瘤，如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。問題5目前抗艾滋病的藥物有哪幾種？何為雞尾酒療法？目前全球已經(jīng)正式批準(zhǔn)上市的抗艾滋藥物共有六大類，分別為：①核苷（酸）類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）②非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）③蛋白酶抑制劑（PIs）④整合酶抑制劑（INSTIs）⑤融合抑制劑（FIS）“雞尾酒療法”：由于HIV極易突變且攻擊人類的免疫系統(tǒng)，單一藥物無法很好地控制病毒在人體的增殖，于是把幾種機理不同的藥物混合起來聯(lián)合用藥，即“雞尾酒療法”或"高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療"(highactiveanti-retroviraltherapy,HAART)問題6患者為什么出院后還要長期口服復(fù)方磺胺甲噁唑片？艾滋病患者由于免疫功能嚴(yán)重缺陷，易發(fā)生機會性感染。復(fù)方磺胺甲噁唑是磺胺類藥物，能阻斷四氫葉酸的合成，提高抗菌療效，使抗菌作用增強，甚至可出現(xiàn)殺菌作用，并減少耐藥菌株出現(xiàn)，是廣譜抑菌劑。常用于艾滋病患者，預(yù)防性治療卡氏肺孢子蟲感染。手足口病患兒，男性，21個月，因發(fā)熱伴皮疹1天入院?；純?天前無明顯誘因下突然出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴有皮疹，分布于手部和足部，口腔有皰疹，影響進(jìn)食，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，偶有肢體抖動。今來院就診，擬“手足口病”收住入院。（其他信息詳見教材）案例問題1該手足口病患兒的病因是什么？咽拭子檢查EV71陽性，屬于新腸道病毒71型引起的急性傳染病。多見于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)可并發(fā)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。問題2腸道病毒包括哪些？有什么特點？人類腸道病毒是一類形態(tài)最小的單正鏈RNA病毒。包括脊髓灰質(zhì)炎病毒﹑柯薩奇病毒、人腸道致細(xì)胞病變孤兒病毒(簡稱?？刹《?，echovirus)和新腸道病毒（68﹑69﹑70﹑71﹑72型）等。腸道病毒的共同特征：（1）為無包膜小RNA病毒，顆粒小﹐呈20面體立體對稱﹐直徑24～30nm﹐不含類脂體﹐核心有單鏈RNA﹐是感染性核酸。（2）對理化因素抵抗力強，耐酸、乙醚和其它脂溶劑﹐對各種抗生素﹑抗病毒藥﹑去污劑有抵抗作用。（3）主要經(jīng)糞-口途徑傳播，隱性感染多見。腸道病毒通常寄生于腸道﹐在腸道增殖，卻引起腸道外感染性疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、腦膜炎、心肌炎等。（4）人是腸道病毒的唯一自然寄主﹐病毒通過人與人之間的密切接觸(通過手指﹑餐具和食物)傳播擴散。問題3手足口病根據(jù)臨床表現(xiàn)分哪幾類？該患者的病情屬于哪種類型？（1）普通型表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱、口痛、厭食、口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍。手、足、臀部、臂部、腿部出現(xiàn)斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。皮疹消退后不留痕跡，無色素沉著。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。（2）危重型表現(xiàn)：少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。該患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦脊液輔助檢查結(jié)果，屬于手足口病危重型。問題4該患者選用丙種球蛋白治療的機理是什么？采用大劑量丙種球蛋白治療重癥手足口病的理論基礎(chǔ)為:①丙種球蛋白含有廣譜抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的IgG抗體。②早期阻止病毒在體內(nèi)復(fù)制。③刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體,中和腦內(nèi)病毒抗原與釋放的有害物質(zhì),減少脫髓鞘的程度,及早緩解高濃度病毒血癥對機體的損傷。④丙種球蛋白所含獨特型抗體形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò),具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用。問題5.手足口病是腸道病毒感染性疾病，患者為什么還要選用大劑量激素（甲強龍）治療？糖皮質(zhì)激素雖然有免疫抑制作用，但對重癥手足口病患者大劑量使用甲潑尼龍治療能改善癥狀，能使患者度過危險期，改善預(yù)后，其機制是:①強烈的非特異性免疫抑制作用。②防止血中的免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。③減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減輕脫髓鞘的程度,改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能。④降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化的含量，減少受損組織內(nèi)所產(chǎn)生的鈣介導(dǎo)的神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物，從而減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷。結(jié)核病患者李女士，56歲，退休工人，小學(xué)文化，高血壓史5年，因“咳嗽、低熱2周，咯血1天”入院?；颊呓?周來勞累后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白色量少，繼而發(fā)熱，體溫在37.5～38℃左右，下午明顯，今咳嗽劇烈后出現(xiàn)咯血2次，量共約80ml，急診“肺結(jié)核”入院。平時服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓維持在150～170/80～90mmHg，既往無慢性肺部疾病史。（其他信息詳見教材）案例問題1結(jié)核病的病因是什么？結(jié)核分枝桿菌有何生物學(xué)特性？病因：結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌感染引起。由于艾滋病流行以及結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)，結(jié)核病發(fā)病率又有不斷升高趨勢。1993年，世界衛(wèi)生組織宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。因此，結(jié)核病的防治仍然是一個嚴(yán)重的、需要高度重視的公共衛(wèi)生和社會問題。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性有：（1）抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用。（2）生長緩慢：需氧菌，生長緩慢，增殖一代需14~20h，培養(yǎng)4周才能形成1mm左右的菌落。（3）抵抗力強：結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。對濕熱、紫外線、乙醇抵抗力弱。（4）變異性：可發(fā)生形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性和耐藥性等變異。問題2結(jié)核分枝桿菌的致病作用與哪些因素有關(guān)？致病性主要與細(xì)菌大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。其中復(fù)雜的菌體成分是重要致病因素。脂質(zhì)：①索狀因子：它能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫。②磷脂：能促使單核細(xì)胞增生，并使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。③硫酸腦苷脂（sulfatide）：可抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使結(jié)核分枝桿菌能在吞噬細(xì)胞中長期存活。④蠟質(zhì)D：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及激發(fā)機體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)。莢膜：①莢膜能與吞噬細(xì)胞CR3結(jié)合，有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的粘附與入侵。②莢膜能防止宿主的有害物質(zhì)進(jìn)入結(jié)核分枝桿菌。③莢膜中的多種酶可降解宿主組織的大分子物質(zhì)，為入侵的結(jié)核分枝桿菌提供營養(yǎng)。蛋白質(zhì)：重要的是結(jié)核菌素（tuberculin）。結(jié)核菌素和蠟質(zhì)D結(jié)合后，能使機體發(fā)生較強的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定作用。問題3結(jié)核病的傳播途徑有哪些？結(jié)核分枝桿菌的原發(fā)感染有何特點？傳播途徑：結(jié)核分枝桿菌可通過呼吸道、消化道和破損的皮膚黏膜進(jìn)入體機體，侵犯多種組織器官，引起相應(yīng)器官的結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見。原發(fā)感染：繼發(fā)感染原發(fā)灶原發(fā)綜合征纖維化和鈣化全身粟粒性結(jié)核細(xì)胞免疫強細(xì)胞免疫弱問題4人體對結(jié)核分枝桿菌的免疫力如何？該患者為什么要做結(jié)核菌素試驗？免疫力：人體對結(jié)核分枝桿菌有較強的免疫力?？菇Y(jié)核免疫力的持久性，主要是細(xì)胞免疫。營養(yǎng)不良、嬰幼兒、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等使人體免疫功能低下時，容易受結(jié)核桿菌感染而發(fā)病，或使原已穩(wěn)定的病灶重新活動。結(jié)核菌素試驗：是用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗，檢測受試者對結(jié)核分枝桿菌是否有細(xì)胞免疫功能及遲發(fā)型超敏反應(yīng)的一種試驗。結(jié)核菌素有兩種：一種為舊結(jié)核菌素（old-tuberculin，OT