運(yùn)用循證理論指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐

運(yùn)用循證護(hù)理理論指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐

全世界每年有1000多萬(wàn)醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25000多種生物醫(yī)學(xué)雜志上全球護(hù)理專業(yè)期刊近500冊(cè)，國(guó)內(nèi)27冊(cè)以上論文數(shù)量巨大，但質(zhì)量卻參差不齊“面對(duì)知識(shí)饑荒，我們卻淹沒(méi)于信息海洋，用現(xiàn)有手段顯然不可能應(yīng)對(duì)當(dāng)前的信息。在信息社會(huì)，失去控制和沒(méi)有組織的信息不再是一種資源，而是一種嚴(yán)重的威脅”——美國(guó)著名未來(lái)學(xué)家約翰·奈斯比特（JoheNaisbitt）《大趨勢(shì)》，198220世紀(jì)90年代中期，循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了高度重視，并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展。循證護(hù)理（evidencebasednursing，EBN）是伴隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的護(hù)理概念。是對(duì)公開報(bào)道的研究結(jié)果的組織、整理、評(píng)價(jià)、整合、分類、遴選、有效利用是科學(xué)的思維方法是有效地解決臨床實(shí)踐中問(wèn)題的科學(xué)程序促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性循證護(hù)理的意義3要素可以利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床觀察經(jīng)驗(yàn)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望循證護(hù)理（evidencebasednursing，EBN），是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床觀察經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值觀、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案。循證護(hù)理的概念20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初英國(guó)內(nèi)科流行病學(xué)家Cochrane提出醫(yī)護(hù)工作實(shí)踐應(yīng)建立在合理的證據(jù)之上，而不是主觀經(jīng)驗(yàn)之上加拿大學(xué)者最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語(yǔ)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人做出決策英國(guó)成立了世界上第一個(gè)Cochrane中心，1993年又正式成立了協(xié)作網(wǎng)，制作、保存和更新EBM研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助醫(yī)護(hù)人員作出決策華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院加入國(guó)際Cochrane中心，是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)中心EBM理論開始引入護(hù)理領(lǐng)域，旨在提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法EBN的歷史背景循證實(shí)踐的步驟第一步：界定循證問(wèn)題

第二步：查詢證據(jù)資源第三步：檢索原始文獻(xiàn)，并對(duì)質(zhì)量做嚴(yán)格評(píng)價(jià)第四步：文獻(xiàn)綜合（開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)）第五步：將系統(tǒng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)約化，使證據(jù)易于傳播第六步：證據(jù)應(yīng)用①制作證據(jù)②應(yīng)用證據(jù)文獻(xiàn)的類別干預(yù)性研究論文?隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）?準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（controlledclinicaltrial,CCT/quasi-randomizedstudy)?非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)（Non-randomizedcontrolledtrial）?歷史對(duì)照研究/不同期對(duì)照研究（Historicallycontrolledstudy）觀察性研究論文?隊(duì)列研究（cohortstudy）?病例對(duì)照研究（case-controlstudy）?非連續(xù)的時(shí)間序列研究（Interrupted-time-seriesstudy）?橫斷面調(diào)研（cross-sectionaldescriptivestudy）?病例系列/病例報(bào)告（caseseries)診斷試驗(yàn)（diagnosticstudy）流行病學(xué)調(diào)查（prevalencesurvey)質(zhì)性研究（qualitativestudy）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview,SR）最佳實(shí)踐報(bào)告/證據(jù)總結(jié)（BestEvidenceSummary）臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuideline,CPG)普通綜述、專業(yè)共識(shí)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、案例分析、專家意見(jiàn)（Consensus,caseanalysis,andexpertopinion）非研究類文獻(xiàn)資源原始研究資源二次研究資源一、構(gòu)建循證問(wèn)題問(wèn)題應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問(wèn)題不應(yīng)過(guò)泛經(jīng)典的循證問(wèn)題構(gòu)建方法：PICOs（針對(duì)干預(yù)性研究）

P（Population）：研究對(duì)象I（Intervention）：干預(yù)措施C（control）：對(duì)照O（Outcome）：結(jié)局S（StudyDesign）：研究設(shè)計(jì)

：

一、構(gòu)建循證問(wèn)題

PICOs描述PICU意識(shí)清醒的病人I肢體約束方案1C肢體約束方案2O病人感受s質(zhì)性研究—現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、案例研究一、構(gòu)建循證問(wèn)題

PICOs描述PICU留置尿管的病人（的尿管更換頻率）I4周C2周O病人感受、尿道感染發(fā)生率、尿道堵塞s臨床試驗(yàn)研究?jī)?nèi)容循證護(hù)理實(shí)踐護(hù)理研究目標(biāo)充分利用已有的研究證據(jù)。護(hù)理決策依據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C據(jù)探索未知或驗(yàn)證假設(shè)創(chuàng)建證據(jù)步驟①明確循證問(wèn)題②系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量④證據(jù)匯總和整合⑤傳播證據(jù)⑥應(yīng)用證據(jù)⑦評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果并持續(xù)改進(jìn)①明確研究問(wèn)題②文獻(xiàn)檢索③設(shè)計(jì)技術(shù)路線圖④明確研究對(duì)象⑤實(shí)施干預(yù)措施⑥資料收集⑦資料分析循證護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理研究的區(qū)別和聯(lián)系二、查詢證據(jù)資源

先檢索經(jīng)過(guò)評(píng)鑒的證據(jù)資源：GL,SR,ES,BPIS,CareBundle……

Cochrane：系統(tǒng)評(píng)價(jià)SROVID-JBI：SR、證據(jù)總結(jié)ES、RP、最佳證據(jù)總結(jié)BPISNICE（UKNationalInstituteforHealthandCareExcellence)：指南GL

SIGN（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork）：GLRNAQ：50份護(hù)理指南專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站：NCCN，AHA，INS…CBM（中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)）：SR；必要時(shí)檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方新的文獻(xiàn)Medline/Embase/CINAL：SR、GL三、檢索原始文獻(xiàn)

檢索了現(xiàn)存的證據(jù)資源后，再檢索原始研究

CBM（中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)）中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)MedlineCINAHLPubMedEmBasePsychoinfor三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對(duì)病人造成傷害。應(yīng)當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)等證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、文獻(xiàn)綜合通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）進(jìn)行證據(jù)綜合針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題（PICO）系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章；對(duì)某些量性研究可采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合（例如meta分析），形成綜合的結(jié)論；對(duì)所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級(jí)加以說(shuō)明，為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等決策提供科學(xué)的依據(jù)。四、文獻(xiàn)綜合通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）進(jìn)行證據(jù)綜合針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題（PICO）系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章；對(duì)某些量性研究可采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合（例如meta分析），形成綜合的結(jié)論；對(duì)所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級(jí)加以說(shuō)明，為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等決策提供科學(xué)的依據(jù)。五、證據(jù)分級(jí)DicensoA,BayleyL,HaynesRB.Accessingpre-appraisedevidence:fine-tuningthe5Smodelintoa6Smodel.EvidBasedNurs.2009Oct;12(4):99-101決策支持系統(tǒng)專題證據(jù)匯總報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)概要系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究概要原始研究計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)臨床實(shí)踐指南CochraneDARE,JBI的證據(jù)總結(jié)Cochrane,JBI中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)期刊證據(jù)摘要期刊發(fā)表的研究RCT類實(shí)驗(yàn)研究隊(duì)列研究，病例對(duì)照研究描述性研究，質(zhì)性研究，基礎(chǔ)研究、案例報(bào)告、專業(yè)共識(shí)、專家意見(jiàn)證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)推薦意見(jiàn)-證據(jù)等級(jí)證據(jù)級(jí)別描述A-高1a基于RCTs的SR（有同質(zhì)性）1b單個(gè)RCT研究1c“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前，所有患者都死亡；有治療之后，有患者能存活?；蛘咴谟兄委熤?，一些患者死亡；有治療之后，無(wú)患者死亡）B-中2a基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的RCT；如＜80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的SR3b單個(gè)病例對(duì)照研究C-低4病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D-較低5未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見(jiàn)或評(píng)論五、證據(jù)分級(jí)GRADE證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)五、證據(jù)分級(jí)推薦強(qiáng)度判斷依據(jù)：證據(jù)質(zhì)量、可行性、成本、利弊分析強(qiáng)（支持或反對(duì)）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱（支持或反對(duì)）利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)推薦強(qiáng)度說(shuō)明表達(dá)方法推薦強(qiáng)度表示方法支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦干預(yù)措施明顯利大于弊推薦使用1支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦干預(yù)措施可能利大于弊建議使用2反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦建議不適用2反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦干預(yù)措施明顯弊大于利推薦不適用2五、證據(jù)分級(jí)五、總結(jié)證據(jù)六、證據(jù)傳播與應(yīng)用證據(jù)傳播（evidencetransfer）指通過(guò)發(fā)布臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)等形式，由專業(yè)期刊、專業(yè)網(wǎng)站、教育和培訓(xùn)等媒介將證據(jù)傳遞到護(hù)理系統(tǒng)、護(hù)理管理者、護(hù)理實(shí)踐中臨床實(shí)踐指南（Clinicalpracticeguidelines,CPG）集束化照護(hù)方案（Carebundles）最佳實(shí)踐信息冊(cè)（bestpracticeinformationsheet）證據(jù)總結(jié)（evidencesummary）實(shí)例分析ICU留置尿管病人一般更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)痛苦同時(shí)增加了發(fā)生尿道感染性的可能。因此臨床的護(hù)理問(wèn)題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？第一步：確立問(wèn)題實(shí)例分析更換導(dǎo)尿管最佳的時(shí)間間隔是多少？通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國(guó)疾病控制中心：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染,導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換頻繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)不必要的痛苦，同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度第二步：檢索證據(jù)（指南）實(shí)例分析以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明：留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類pH>6.8和非堵塞類pH<6.7兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)綜合第三步：檢索文獻(xiàn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)第四步：文獻(xiàn)綜合實(shí)例分析因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液的PH值，并根據(jù)尿液PH值把病人分類，對(duì)高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為4周甚至更長(zhǎng)。該項(xiàng)護(hù)理實(shí)證通過(guò)