【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】傷寒論（六）

經(jīng)典——傷寒論（六）

要點(diǎn)六”少陰病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之。”

（318條）

【原文】少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或

腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318條）

【解析】本條論述陽(yáng)郁致厥證治。少陰病四逆，大多是陽(yáng)虛

所致，而318條所述為氣機(jī)阻滯，陽(yáng)氣郁遏于里，不能透達(dá)

四肢導(dǎo)致手足冷。因人體氣機(jī)升降出入失常，可致許多或然

癥。如心胸陽(yáng)氣失于宣通則咳，或悸；氣郁水道失于通調(diào)則

小便不利；氣機(jī)不暢，木橫乘土則腹中痛；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)

不暢則泄利下重。本病病機(jī)關(guān)鍵在于氣滯陽(yáng)郁，故用四逆散

舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)。

【考點(diǎn)】

1.四逆散證的主證和臨床證候：主證是泄利下重。臨床表現(xiàn)

為手足厥冷或手足不溫（輕），皖腹胸脅脹悶疼痛，泄利下

重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈

弦。

2.四逆湯證與四逆散證的證治異同：均可見(jiàn)四逆。四逆湯證

以陽(yáng)衰陰盛為主，四逆乃陽(yáng)氣衰微不溫四末，可見(jiàn)脈微細(xì)，

但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥狀，用回陽(yáng)救逆之法，藥

用干姜、附子、炙甘草治療。四逆散證因陽(yáng)氣郁遏于里，不

能透達(dá)四肢導(dǎo)致手足冷。臨床表現(xiàn)為手足厥冷程度輕，脫腹

胸脅脹悶疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌

苔少或薄而不膩，脈弦。用舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)之法。藥用

柴胡、枳殼、芍藥、炙甘草治療。

3.四逆散證為何屬于少陰?。罕緱l起首冠以“少陰病，四

逆”，明確指出本證為少陰病，并以四逆為主癥。然少陰病

四逆者，以陽(yáng)虛陰盛居多，應(yīng)伴見(jiàn)惡寒蜷臥，下利清谷，脈

微細(xì)等全身虛寒的證候，治以四逆湯。本證四肢厥逆，并無(wú)

上述典型的虛寒證伴隨，且主以四逆散治療，故其主要病機(jī)

當(dāng)為少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁遏在里，不能透達(dá)于四未。因陽(yáng)

郁而致四逆，所以一般程度較輕，僅表現(xiàn)為手足不溫或指頭

微寒，治以四逆散疏暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)，使陽(yáng)氣疏通，達(dá)于

四末，則四逆可除。因少陰四逆湯類證均有四逆的臨床癥

狀，四逆散也以四逆為主要臨床表現(xiàn)，為將兩者鑒別，故在

少陰病中討論。

4.四逆散證的辨證要點(diǎn)

癥：手足厥冷或手足不溫（輕），脫腹胸脅脹悶疼痛，泄利

下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不膩，脈

弦。

理：陽(yáng)氣郁滯，不達(dá)四末。

法：疏暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)。

方：四逆散。

藥：四逆散藥用四味，柴胡解郁行氣，和暢氣機(jī)，透達(dá)郁

陽(yáng)；枳實(shí)行氣散結(jié)；芍藥和血利陰；甘草緩急和中，合而成

方，使氣機(jī)調(diào)暢，郁陽(yáng)得伸而四逆可除。

細(xì)目六辨厥陰病脈證并治

要點(diǎn)一“厥陰之為病，消渴……下之利不止。（326條）

【原文】厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不

欲食，食則吐蛔，下之利不止。（326條）

【解析】本條為厥陰病的辨證綱要。邪入厥陰，木郁化火犯

胃則上熱，肝木乘脾土虛為下寒。“消渴”指口渴飲水不能解

渴，非消渴病。其癥狀與五苓散證的消渴相同，但機(jī)理不

同，乃厥陰風(fēng)木之氣化火（少陽(yáng)相火），風(fēng)火相煽，消灼津

液所致。因肝脈夾沖脈上行，脈連心包，故氣上撞心，心中

疼熱。胃中有熱則消谷易饑；肝邪乘胃，胃寒氣逆，故雖饑

卻不欲食；若胃寒，蛔蟲上竄，則吐蛔。以上諸證，總為寒

熱夾雜，治療當(dāng)清上溫下，寒溫并用。厥陰正氣已虛，一般

不可單純攻下，否則脾陽(yáng)更傷，虛寒益甚，出現(xiàn)下利不止等

癥。

【考點(diǎn)】

L厥陰病多寒熱錯(cuò)雜的原因：厥陰病屬傷寒六經(jīng)傳變的最后

階段。多數(shù)由少陰陽(yáng)虛陰虧證傳變而成。其病機(jī)特點(diǎn)是陰盡

陽(yáng)生，虛實(shí)相因，寒熱錯(cuò)雜。因而往往出現(xiàn)腎陰不足，肝火

妄動(dòng)，向上沖擊的邪氣盛的上熱證，又有腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)

生，故上熱自熱，下寒自寒，又兼中虛失運(yùn)，胃腸功能失

權(quán)，蛔蟲得以寄生。故厥陰病，以消渴，煩熱，饑不欲食和

吐蛔作為厥陰病的辨證提綱。厥陰為寒熱陰陽(yáng)錯(cuò)雜，不可單

純用下法治療。

2.本提綱的病機(jī)和寒熱屬性：消渴，氣上撞心，心中疼熱為

肝熱上逆（實(shí)）證，饑而不欲食屬虛實(shí)寒熱兼雜之候，食則

吐蛔反映脾腸有寒（虛）。故本提綱反映厥陰上熱下寒，虛

實(shí)兼雜的病機(jī)特點(diǎn)。

3.厥陰病厥證的治禁及其原因：厥陰病厥證般禁用下法。因

為厥逆證從病性上可分為寒厥、熱厥。寒厥，屬陽(yáng)氣虛衰，

自然不可攻下。而厥陰熱厥，亦不可下。因?yàn)樨赎師釘?，?/p>

火內(nèi)閉，陽(yáng)氣不能外達(dá)，雖然熱厥，但屬無(wú)形之火邪，非有

形之熱結(jié)，故只宜清透，不可下之?！疤摷乙嗳弧保沁M(jìn)一步

強(qiáng)調(diào)凡正氣內(nèi)虛的厥逆，均不可妄用攻下法。此為厥陰病厥

證的一般禁例。但確屬有形之邪內(nèi)結(jié)，致陽(yáng)郁不達(dá)者，仍宜

攻下，通過(guò)峻下燥結(jié)，來(lái)宣達(dá)陽(yáng)氣，故335條有“厥應(yīng)下之”

之說(shuō)。

4.厥陰提綱證的治療用方：烏梅丸辛甘助陽(yáng)、酸苦堅(jiān)陰之配

伍，正與厥陰提綱之寒熱陰陽(yáng)錯(cuò)雜息息相應(yīng)，實(shí)為厥陰之主

方。厥陰為病不僅是上熱下寒并見(jiàn)，還有肝氣橫逆，在上則

引動(dòng)相火，風(fēng)火相煽，中消津液，則胃津干燥，必欲引水自

救，而口渴多飲，風(fēng)夾相火循沖脈上沖心包，則氣上撞心而

自覺(jué)心悸，胃絡(luò)通心而為隱痛煩熱，在下則引動(dòng)寒水，肝氣

乘脾及腎，而現(xiàn)下利不止，甚者肢厥。是此上熱實(shí)為心肝風(fēng)

火，用藥必以烏梅合黃連之類，酸收苦泄，斂肝息風(fēng)，降清

亢火；此下寒乃脾腎虛寒，用藥必以烏梅配干姜附子之類,

酸收止瀉，辛熱溫中。

要點(diǎn)二“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”（351

條）

【原文】手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。（351

條）

【解析】本條論述血虛寒凝致厥的證治。素體血虛，復(fù)因寒

凝肝脈，陽(yáng)氣不達(dá)四肢，致手足厥寒，脈為血之府，血虛脈

道不充則脈細(xì)，寒凝經(jīng)脈則脈澀不利，故脈細(xì)欲絕。此證辨

證要點(diǎn)為脈細(xì)欲絕。病機(jī)關(guān)鍵為血虛寒凝經(jīng)脈。治療用當(dāng)歸

四逆湯養(yǎng)血通經(jīng)，溫經(jīng)散寒。

【考點(diǎn)】

L當(dāng)歸四逆湯證的診斷要點(diǎn)：脈細(xì)欲絕。由于患者血虛寒凝

的部位不同，常有不同的臨床表現(xiàn)。如寒滯經(jīng)絡(luò)，留著關(guān)

節(jié)，則四肢關(guān)節(jié)疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、

耳朵邊青紫；若寒凝胞宮，則月經(jīng)愆期，血少色暗，痛經(jīng)

等；如寒凝腹中，則脫腹冷痛等。癥狀雖異，病機(jī)則一，皆

可選用當(dāng)歸四逆湯為主治療。

2.寒厥與血虛寒厥的鑒別：寒厥是脈微欲絕。血虛寒厥是脈

細(xì)欲絕。兩者僅一字之差，但病機(jī)有別：寒厥是少陰陽(yáng)衰陰

盛，故四肢厥冷而脈象微弱無(wú)力，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，治宜通陽(yáng)散寒

復(fù)脈、可用通脈四逆湯；血虛寒敞是血虛寒凝，經(jīng)脈失養(yǎng)，

故手足雖寒而不過(guò)肘膝，脈細(xì)欲絕，治療用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)

散寒，養(yǎng)血復(fù)脈。其厥冷有輕重之別，脈在微細(xì)之間，不可

不辨。

3.當(dāng)歸四逆湯證與當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯證的證治異

同：325條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜

湯”。寒凝厥陰經(jīng)脈基礎(chǔ)上見(jiàn)肝臟虛寒者，氣機(jī)不利可見(jiàn)腹

痛；寒邪上逆可見(jiàn)嘔吐；寒凝胞宮可致月經(jīng)不調(diào)等。即當(dāng)歸

四逆湯證辨證要點(diǎn)為脈細(xì)欲絕，治療用當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通

經(jīng)，溫經(jīng)散寒。當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯證為寒邪在肝

胃，癥見(jiàn)腹痛，嘔吐，月經(jīng)不調(diào)，則加吳茱萸、生姜以溫中

降逆，加清酒以活血散寒。

4.為何“血虛寒凝”不用附子、干姜：附子、干姜，性溫燥，

以溫腎補(bǔ)火為主。而肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，肝血虧虛之時(shí)

溫燥藥當(dāng)慎用，以免燥熱劫傷肝陰，故不用干姜和附子。

5.當(dāng)歸四逆湯證的辨證要點(diǎn)

癥：手足厥寒，脈細(xì)欲絕?；蛩闹P(guān)節(jié)疼痛，或身痛腰痛，

或指（趾）尖、鼻尖、耳朵邊青紫。舌淡蒼白。

理：厥陰血虛，寒凝經(jīng)脈。

法：養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈。

方：當(dāng)歸四逆湯。

藥：當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛，炙甘草，通

草、大棗組成。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，桂

枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒通脈，通草通行血脈，炙甘草、大棗補(bǔ)中

益氣以生血。全方共奏養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈之效。

要點(diǎn)三“熱利下重者，白頭翁湯主之”（371條）

【原文】熱利下重者，白頭翁湯主之。（371條）

【解析】本條論述厥陰熱利的證治。熱利指熱性痢疾和腹瀉

而言。漢?唐之前，瀉泄、下痢、統(tǒng)稱下利。下重，指里急

后重，大便解出窘迫，但解之不盡之感。不同于“熱瀉”的暴

注下迫。如腸道氣機(jī)腹滯，若損傷腸絡(luò)，可見(jiàn)便膿血。厥陰

熱利，熱灼津傷，渴飲量多、喜冷飲，熱毒內(nèi)迫大腸，下利

膿血，里急后重，臭穢灼肛，小便黃赤短少，苔黃膩。病機(jī)

為厥陰肝經(jīng)濕熱下迫大腸。治療用白頭翁湯清熱燥濕，涼血

解毒。

【考點(diǎn)】

1.何謂熱利下重：熱性痢疾有里急后重之感。熱利既指病證

又指病性；下重即里急后重，表現(xiàn)為腹痛急迫欲下，而肛門

重墜難出。證見(jiàn)下利膿血，紅多白少，肛門灼熱，腹痛急

迫，重墜不爽等，古稱“滯下”。此由肝熱下迫大腸，濕熱內(nèi)

蘊(yùn)，氣滯壅塞，穢濁郁滯，欲下不得所致。由于濕熱之邪郁

遏不解，損傷腸道絡(luò)脈，化腐成膿，故便中常夾有紅白新液

或膿血。這種熱利多屬痢疾，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢疾和

阿米巴痢疾等。因?qū)俑谓?jīng)濕熱下迫大腸所致，故常伴有身

熱、口渴、舌紅苔黃膩等熱象。

2.《傷寒論》熱利三方證的證治異同：《傷寒論》熱利三方

證指白頭翁湯證、黃苓湯證、葛根苓連湯證，均屬熱利，均

有發(fā)熱，口渴，下利臭穢，灼肛，小便黃赤，舌紅，苔黃，

脈數(shù)證候。白頭翁湯證因厥陰肝熱下迫大腸所致，故其下利

便膿血，腹痛，里急后重明顯，治療用清熱燥濕，涼肝解毒

法；黃苓湯證由少陽(yáng)膽熱下迫大腸所致，故可見(jiàn)少腹絞痛，

下利口苦咽干，目眩等，治療用清熱止利法；葛根苓連湯證

由太陽(yáng)表熱下迫大腸所致，兼有太陽(yáng)發(fā)熱惡寒，汗出而喘癥

狀，治療采用清熱止利，兼以解表之法。

3.熱結(jié)旁流與熱利的鑒別：熱結(jié)旁流乃陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，逼迫

津液旁流而下，便次雖多而糞量甚少，腹痛持續(xù)不減，腹部

脹滿，治療用承氣湯通因通用。瀉下熱結(jié)；熱利多為暴注下

迫，腹痛陣作，