老年友善醫(yī)院資格認證自評手冊

年友善醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建資料匯編

老年友善醫(yī)院資格認證自評手冊

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會

老年醫(yī)療機構(gòu)管理分會

2017年7月

標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)自評分總分

1.1制訂管理制攻（2分）

1.2侯院愿景或文化中有體現(xiàn)內(nèi)容（2分）

L3建議機制（2分）

1.4參與機制（2分）

1.組織支持（20分）

1.5紫導(dǎo)機構(gòu)與人員資質(zhì)（3分）

1.6經(jīng)費支持（2分）

1.7人員技能培訓(xùn)（3分）

L8泮價與持續(xù)改進《分）

2.1提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識（5分）

2.2況供就醫(yī)指導(dǎo)及健康宜教（3分）

2.溝通與服務(wù)（15分）

2.3優(yōu)化服務(wù)流程（4分）

2.4志屈者及社工服務(wù)（3分》

3.1綜介情況評怙（4分》

3.2老年煤合征管理（4分）

3.3族病診治（2分）

3.侯療照護（30分）3.42年人高風(fēng)險狀杳監(jiān)測（4分）

工5用藥評估《3分）

3.6患占參與（2分）

3.7捱供老年特色服務(wù)（6分）

4.1整體環(huán)境《5分》

4.2病房環(huán)境《6分》

4.設(shè)需與環(huán)境4.3衛(wèi)生間和浴室環(huán)境（10分）

4.4家具、扶手、通道、電梯環(huán)境（7分）

4.5交通便利設(shè)施（2分）

4.6標(biāo)識系統(tǒng)與識別（5分）

第一部分組織支持（20分）

標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細則檢查方法分值自評分

醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃或年度工作計劃中有建設(shè)老隹閱規(guī)劃或計劃中有書面的老年友善1

年友善醫(yī)院相關(guān)內(nèi)容服務(wù)政策.包含致力于提升老人健康、

1.1制訂管理制度

尊嚴與參與的內(nèi)容

（2分）

有老年友善年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查閱資料1

查記錄和改進措施

1.2醫(yī)院愿景或文化醫(yī)院的思景或醫(yī)院文化中有致力于提升老查閱資料，是否有體現(xiàn)尊老、敬2

中有體現(xiàn)內(nèi)容（2分）年人健康、尊嚴或鼓勵老年人參與的內(nèi)容老、愛老內(nèi)容

醫(yī)院有向老年人及其家屬、利益相關(guān)者征查閱醫(yī)院相關(guān)制度，查看醫(yī)院是2

1.3建議機制（2分）

3.組織求意見和建議的機制和方式否設(shè)有意見箱

支持

工作人員能參與醫(yī)院老年友善政策的制查閱記錄，有無老年友善醫(yī)院政2

（20分）1.4參與機制（2分）

定、稽核與修訂策中相關(guān)規(guī)定

有創(chuàng)建老年友善醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公查閱老年友善醫(yī)院實施方案和領(lǐng)1

室，有分管院領(lǐng)導(dǎo)和專門人員負責(zé)老年友導(dǎo)機構(gòu)；協(xié)調(diào)人姓名、科室及職稱

1.5領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與人員善服務(wù)政策之協(xié)調(diào)與執(zhí)行

資質(zhì)醫(yī)院有從事老年照護的專業(yè)工作人員，包查閱資質(zhì)證書和培訓(xùn)計劃2

（3分）括有老年專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、有受過老年醫(yī)

學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員及護工

醫(yī)院有相關(guān)經(jīng)費來落實老年友善政策及服查看財務(wù)預(yù)算和財務(wù)支出2

1.6經(jīng)費支持（2分）務(wù)，宜配備專項資金用于開展宣傳、培訓(xùn)

等項目支出

醫(yī)院有明確的老年醫(yī)學(xué)、照護知識和技能查閱是否有老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計劃、1

培訓(xùn)目標(biāo)課程表、授課教案、參訓(xùn)與到表

L7人員技能培訓(xùn)

每年對全院醫(yī)護人員有老年友善醫(yī)院管理查閱培訓(xùn)記錄及簽到表，2

（3分）

和老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括與老訪談1—2名醫(yī)生或護士

年人溝通交流技巧方面的培訓(xùn)

醫(yī)院開展病人滿意度調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)查閱資料，是否有滿意度調(diào)查的2

果對醫(yī)院政策、服務(wù)、環(huán)境設(shè)施等進行評統(tǒng)計分析，是否有根據(jù)患者滿意

估及改善度調(diào)查結(jié)果進行整改的記錄

1.8評價與持續(xù)改進

醫(yī)院應(yīng)速立針對老年友善政策及其相關(guān)活查閱是否有創(chuàng)建友善醫(yī)院質(zhì)量評

（4分）2

動的質(zhì)量評估計劃，并將醫(yī)院文化體現(xiàn)、估計劃，是否有持續(xù)改進記錄和

老年患者與照護者意愿和服務(wù)提供形式以措施

及照護結(jié)果，納入評估及改善內(nèi)容

第二部分溝通與服務(wù)（15分）

標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細則檢查方法分值自評分

制定醫(yī)院員工行為守則，應(yīng)包括對老年人1

查閱相關(guān)資料

的杰度、行為等的要求

制定醫(yī)院員工禮貌用語，規(guī)范語言圾務(wù)查閱相關(guān)資料1

醫(yī)院工作人員以尊檄的態(tài)度、易懂的語言、現(xiàn)場觀察工作人員與病人互動1

2.1提高醫(yī)務(wù)人員服文字或圖片影像與老年人交流情況

務(wù)意識（5分）

在評優(yōu)條件中，把開展老年友善關(guān)愛做為1

查閱資料

評選考察內(nèi)容之一

醫(yī)務(wù)人員具備根據(jù)評估結(jié)果為老年人提供1

4.溝通與現(xiàn)場觀察或訪談

服務(wù)適老化輔具適配與指導(dǎo)速議的意識

（15分）檢查是否在醒目位置有針對老1

年患者的就醫(yī)指導(dǎo)宣傳

現(xiàn)場查閱有無健康宣教制度、1

活動記錄和相關(guān)材料

2.2提供就醫(yī)指導(dǎo)及建立健康教育制度，向老年患者及家屬提

詢問1-2名導(dǎo)醫(yī)對創(chuàng)建老年友1

健康宣教（3分）供就醫(yī)指導(dǎo)、健康宣教

善醫(yī)院的知曉情況

訪談1-2名就醫(yī)老年人或家屬

是否感受到醫(yī)院老年友善的氛

圍

門、急診就醫(yī)服務(wù)流程應(yīng)快捷現(xiàn)場查看，自助掛號機、綜合1

查詢系統(tǒng)、宣傳展板或?qū)б龍D、

LED屏、廣播提醒、導(dǎo)醫(yī)協(xié)助、

志愿者服務(wù)等是否便于老年人

就診

2.3優(yōu)化服務(wù)流程入院服務(wù)流程應(yīng)便捷查閱資料，現(xiàn)場查看老年患者1

（4分）入院情況

綠色通道服務(wù)流程應(yīng)順暢查看是否有綠色通道制度、流1

程及專人接待

現(xiàn)場察看是否老年人四優(yōu)先1

（掛號、就診、取藥和檢查）

告面

有長期招募志愿者計劃，并鼓勵老年人參查閱招募通知，招募條件中有1

與到志愿服務(wù)無鼓勵老年人參與的內(nèi)容

2.4志愿者及社工服

有志愿者管理的組織機構(gòu)和制度查閱機構(gòu)結(jié)構(gòu)圖、職責(zé)等資料

務(wù)（3分）1

有為老年人提供導(dǎo)引、交通、閱讀、書寫、查閱相關(guān)記錄1

陪伴或其他服務(wù)志愿者服務(wù)內(nèi)容

第三部分醫(yī)療照護（30分）

標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細則檢查方法分值自評分

建立老年綜合評估制度2

查閱資料，現(xiàn)場查看

建立老年綜合評估門診

查閱病歷，現(xiàn)場抽查對一名老1

3.1綜合情況評估（4在扃房開展老年煤合評估工作（MMSE和

分）ADL）年住院患者的綜合評估情況

查閱相關(guān)資料是否建立了多學(xué)1

多學(xué)科整合管理

科整合管理的制度、職責(zé)、工

有制訂老年綜合干預(yù)方案的能力

作流程

查問資料，至少有跌倒、癡呆、2

有老年綜合征和常見問題的管理指南

3.醫(yī)療照護3.2老年綜合征管理營養(yǎng)不良、壓瘡等管理指南

（30分）（4分）

有相關(guān)老年綜合征和常見問題的干預(yù)措施查閱記錄和現(xiàn)場查看2

查閱資料，是否有以上疾病的1

有老年常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理指南，診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理指南（包括一、

有相關(guān)疾病的健康宣教和科普資料。包括；二級預(yù)防、功能康復(fù)、日常管

糖尿病、中風(fēng)、冠心病、心臟衰竭,慢性理）

3.3疾病診治（2分）

阻塞性肺部疾病、關(guān)節(jié)置換術(shù)、晚期腫撞、1

慢性腎臟符、癡呆或有運動障礙等。詢問2名醫(yī)護人員對上述標(biāo)準(zhǔn)

和指南的知曉情況

查閱門急診、住院部有無高風(fēng)2

險老年患者篩查方案、確定標(biāo)

準(zhǔn)、防范措施和應(yīng)急預(yù)案

制定住院老年患者高風(fēng)險監(jiān)測方案及針對有無老年人風(fēng)險告知記錄、高1

3.1老年人高風(fēng)險狀

性的干預(yù)措施，包括跌倒、身體功能、認風(fēng)險狀態(tài)標(biāo)識

態(tài)監(jiān)測（4分）

知功能、精神及心理狀況等詢問門急診、住院部各1名醫(yī)1

護人員對老年人高風(fēng)險評估制

度、防范措施與應(yīng)急預(yù)案知曉

情況

查閱是否有老年患者用藥評估1

管理相關(guān)制度和用藥指導(dǎo)材料

是否有老年患者用藥咨詢門診1

醫(yī)院有臨床藥學(xué)人員對老年患者用藥提供

3.5用藥評估《3分）

指導(dǎo)和評估并開展服務(wù)

是否有臨床藥師參與病房臨床1

用藥指導(dǎo)（住院與出院）,并查

看日常工作記錄

查閱病歷記錄及干預(yù)計劃書的2

3.6患者參與（2分）患者及（或）其家屬參與診疔與照護患者及家屬簽字，訪談1名醫(yī)

護人員和1名患者或家屬

建立老年醫(yī)學(xué)科或開設(shè)老年病房、卒中單1

元等科室聽取匯報并現(xiàn)場檢查

3.7提供老年特色服

務(wù)（6分）

1

開設(shè)老年特色門診及老年護理門診聽取匯報并現(xiàn)場檢查

.建立老年營養(yǎng)科，或提供老年營養(yǎng)服務(wù)聽取匯報并現(xiàn)場檢查1

開展老年康復(fù)服務(wù)，如住院康復(fù)、日間康1

聽取匯報并現(xiàn)場檢查

復(fù)或社區(qū)康復(fù)

開展老年長期照護服務(wù)，如長照病房、養(yǎng)1

聽取匯報并現(xiàn)場檢查

護中心或日間照護中心

能提供老年安寧療護服務(wù)，如死亡教育、1

聽取匯報并現(xiàn)場檢查

舒緩治療

有負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)管理的工作部門查閱相關(guān)文件、資料和詢問出2

有預(yù)約門診、就醫(yī)綠色通道院病人

3.8老年連續(xù)性醫(yī)療

查閱健康管理文檔材料，內(nèi)容1

服務(wù)

至少包括吸煙、體育骰煉、飲

（3分）開展老年健康管理工作

食、高血壓和糖尿病管理措施5

方面

查閱資料。有否知情同意書及2

有老年醫(yī)學(xué)倫理會（組），制定有倫理審查

相關(guān)醫(yī)學(xué)法律文書（器官、遺

3.9醫(yī)學(xué)倫理（2分）制度，相關(guān)管理和避免老年人虐待和歧視

體捐獻；心肺復(fù)蘇及有創(chuàng)搶救

的相關(guān)措施

選擇等）

第四部分設(shè)備與環(huán)境（35分）

標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)檢查標(biāo)準(zhǔn)與細則檢查方法分值囪評分

整體環(huán)境應(yīng)保持清潔舒適和安全巡查或提供照片1

地板、墻壁、家具宜用暖色，房門、扶手巡查或提供照片2

4.1整體環(huán)境宜用高對比顏色區(qū)分；地板材料無反光、

（5分）防滑，不宜夸張的幾何困案和斑紋

通風(fēng)系統(tǒng)無噪音.病房通風(fēng)良好巡查或提供照片1

電動門自動阻尼廷時》4秒巡查或提供照片1

4.2病房環(huán)境病房照明均勻充足，無眩光，宜設(shè)置夜燈巡查或提供照片1

4.設(shè)備與（6分）病房及公共區(qū)域窗戶應(yīng)安裝行程限位裝巡查或提供照片1

置，宜有遮陽裝置。

環(huán)境使用輪椅患者的病房，床間距應(yīng)留有輪椅巡查或提供照片2

轉(zhuǎn)彎半徑空間，便于診療設(shè)備和生活輔助巡查或提供照片

器具的操作；病床高度以患者小腿長度

100-120%為宜（坐時雙腳躇實著地）：床

擋高度以高出再墊35cM為宜；長期臥床者

宜用減壓床墊和座椅墊

末邊應(yīng)安裝呼叫器，按鈕位置應(yīng)方便觸及：巡查或提供照片1

床邊應(yīng)有清晰易于使用的床燈開關(guān)

病房有常人通知板，時鐘和日歷巡查或提供照片1

4.3衛(wèi)生間和浴室環(huán)病房衛(wèi)生間應(yīng)果用坐便器；門診等公共區(qū)巡查或提供照片2

境（10分）域設(shè)無障礙廁所；坐便器側(cè)面應(yīng)安裝輸液

掛鉤和刷紙盒

衛(wèi)生間門寬度應(yīng)2100cm,雙向或推拉開巡查或提供照片2

門；洗手盆下應(yīng)留出輪椅出入空間

浴室應(yīng)留有輪椅轉(zhuǎn)彎半徑空間；巡查或提供照片4

浴缸威淋浴花灑下應(yīng)有防滑墊；

病房宜設(shè)置公共浴室或配備可供自理、半

自理、不能自理痛人洗浴的設(shè)施和設(shè)備；

淋浴區(qū)要有馬桶，洗澡/淋浴開關(guān)高度應(yīng)考

慮坐輪椅者使用方便

馬桶、小便池、淋浴和浴缸側(cè)面應(yīng)安裝扶巡杳或提供照片2

手，高度應(yīng)考慮同時適合坐輪椅者使用

桌椅腿不應(yīng)有輪子；床頭柜如有輪子.必巡查或提供照片1

須是制動腳輪；桌子宜為圓形邊，宜采用

4.4家具、扶手、通與墻壁對比明顯顏色，桌底輪椅可伸入；

遒、電梯環(huán)境座椅有軟墊、防滑、易清潔，高度以坐者

雙腳掌完全著地為宜

（7分）

宜在樓梯和走廊兩側(cè)安裝扶手，坡道至少巡查或提供照片1

有一側(cè)安裝,樓梯扶手應(yīng)超出坡道和樓梯

的兩端，并在終端10cm處設(shè)計結(jié)束提醒

>50m的長走道和樓梯拐角要設(shè)有休息區(qū)巡查或提供照片2

或休息椅

走道、坡道寬度能使兩個輪椅并行逋過，