慢性疼痛的微創(chuàng)治療

慢性疼痛(téngtòng)的微創(chuàng)治療

楊小立西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一(dìyī)附屬醫(yī)院共五十三頁慢性(mànxìng)疼痛的定義

慢性疼痛是在急性組織損傷消退后持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復(fù)超過3個月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。往往出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象(zhēngxiàng)（例如，疲乏、睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。2004年世界疼痛學(xué)會宣布，慢性疼痛既是一種癥狀，又是一種疾病。

共五十三頁慢性疼痛(téngtòng)的危害(I)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量生理和心理機(jī)能(jīnéng)障礙長時間疼痛傳入引起神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生痛敏使疼痛加重神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固共五十三頁慢性疼痛對人類(rénlèi)的危害(II)

49%的病人無法參加社交活動

61%的病人無法參加娛樂活動

58%的病人無法進(jìn)行家庭的正常生活

27%的病人沒有正常睡眠(shuìmián)

34%的病人無法提拎購買的日常用品共五十三頁慢性(mànxìng)疼痛的診斷

u

詳細(xì)詢問病史u

全面系統(tǒng)的體格檢查u

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)u

影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等共五十三頁慢性疼痛治療(zhìliáo)目的

1.生理、心理、行為調(diào)整異常神經(jīng)系統(tǒng)

2.

防范(fángfàn)神經(jīng)可塑性改變

3.消除疼痛的病因

4.改善生活質(zhì)量

共五十三頁慢性(mànxìng)疼痛的微創(chuàng)治療

慢性疼痛(téngtòng)的治療方法很多，如：u藥物治療u

神經(jīng)阻滯u

物理治療u

心理治療u

針灸治療u

微創(chuàng)治療共五十三頁慢性疼痛(téngtòng)的階梯鎮(zhèn)痛123介入(jièrù)微創(chuàng)治療±弱阿片類曲馬多±輔助治療

弱阿片類藥物曲馬多±輔助治療非阿片類藥物±輔助治療疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇疼痛神經(jīng)阻滯和注射治療疼痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則共五十三頁慢性疼痛(téngtòng)的微創(chuàng)治療

隨著(suízhe)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療以其療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為各種治療的重要發(fā)展方向。在慢性疼痛治療領(lǐng)域中，結(jié)合介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)技術(shù)也發(fā)展迅速。

共五十三頁疼痛臨床的微創(chuàng)技術(shù)1．小針刀療法2．膠原酶椎間盤溶核術(shù)3．射頻熱凝術(shù)4.臭氧消融術(shù)5．脊髓(jǐsuǐ)電刺激術(shù)6．鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)7.椎體成形術(shù)8.椎間孔鏡手術(shù)

共五十三頁

小針刀療法(liáofǎ)

(1)

中醫(yī)針灸(zhēnjiǔ)“針”與西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的治療方法

剝離、切割和松解對慢性軟組織損傷有獨(dú)特療效共五十三頁小針刀療法(liáofǎ)

(2)

適應(yīng)癥：l

慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛(téngtòng)l

滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l

非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙l

肌肉韌帶骨化引起的疼痛l

引起癥狀的四肢關(guān)節(jié)骨刺共五十三頁小針刀療法(liáofǎ)

(3)

禁忌癥：l

發(fā)熱、感染l

凝血障礙和出血傾向l嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟器功能不全l施術(shù)部位有難以(nányǐ)避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者l

定性、定位診斷不明確者

共五十三頁

膠原酶椎間盤溶核術(shù)(I)

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無粘連、費(fèi)用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。原理：小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡--溶解(róngjiě)纖維環(huán)和髓核。共五十三頁膠原酶椎間盤溶核術(shù)(II)適應(yīng)癥：

常規(guī)保守治療無效者

術(shù)后復(fù)發(fā)，又無手術(shù)(shǒushù)條件者禁忌癥：

鈣化或撕脫骨折精神障礙

凝血障礙或出血傾向

共五十三頁膠原酶椎間盤溶核術(shù)(III)并發(fā)癥：l

過敏l

神經(jīng)根損傷(sǔnshāng)l

椎管內(nèi)或椎間隙感染

共五十三頁射頻(shèpín)熱凝治療(1)

原理：通過利用(lìyòng)高頻率射電電流,使得電極尖端的靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動摩擦生熱,組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固、水分喪失而萎縮

優(yōu)點(diǎn)：穿刺針細(xì)、組織損傷小安全、簡單、易于掌握無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療

共五十三頁射頻(shèpín)熱凝治療(2)

適應(yīng)癥：l

神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛l

軟組織疼痛l

椎間盤源性疼痛l

背部手術(shù)失敗(shībài)綜合癥l

自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病l

晚期癌痛l

肌肉痙攣性疾病：肌性斜頸共五十三頁射頻(shèpín)熱凝治療(3)

禁忌癥：l

活動性肺結(jié)核l

各種原因性出血l

心力衰竭l

急性化膿性炎癥l

安裝(ānzhuāng)心臟起搏器的患者共五十三頁射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出(tūchū)癥原理：共五十三頁射頻(shèpín)熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥操作(cāozuò)流程圖共五十三頁創(chuàng)新(chuàngxīn)之處◆組織損傷小、無出血，手術(shù)時間短◆安全性能高，并發(fā)癥少◆術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快◆不破壞脊柱的穩(wěn)定性◆綜合治療費(fèi)用降低◆適應(yīng)癥廣,治療效果確切，患者(huànzhě)接受程度高◆全手術(shù)過程記錄，方便病例討論和學(xué)術(shù)交流共五十三頁綜合(zōnghé)比較開放式手術(shù)：切除部分椎板和黃韌帶并摘除髓核，效果好、直觀，能同時處理突出和狹窄，但創(chuàng)傷大，出血(chūxiě)多，術(shù)后恢復(fù)慢，破壞了脊柱穩(wěn)定性。

膠原酶溶核術(shù)：側(cè)入路在CT或C形臂透視引導(dǎo)下進(jìn)針，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，易造成椎間粘連等并發(fā)癥，適應(yīng)癥窄，有過敏現(xiàn)象。

共五十三頁脊髓(jǐsuǐ)電刺激術(shù)(1)

概念(gàiniàn)：

1967年首先由C.NormanShealy等提出1990年后，SCS技術(shù)在歐美得到了快速的發(fā)展將脊髓刺激器的電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外后腔，經(jīng)造影證實(shí)其確切位置后，給予適宜的電流刺激在不同脊髓節(jié)段及其所支配的皮節(jié)區(qū)域和內(nèi)臟產(chǎn)生感覺和運(yùn)動效應(yīng)。目前在全球已有5萬以上病例進(jìn)行脊髓電刺激治療，總有效率約80％共五十三頁脊髓(jǐsuǐ)電刺激術(shù)(2)

原理：l

依據(jù)疼痛的門控理論l

阻斷疼痛信息向大腦傳導(dǎo)疼痛區(qū)域產(chǎn)生(chǎnshēng)麻刺感或異常感覺共五十三頁脊髓(jǐsuǐ)電刺激術(shù)

(3)優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：l

微創(chuàng)技術(shù)l

非破壞性、可逆性l

無副反應(yīng)l

根據(jù)病人情況調(diào)整電壓、脈寬、頻率l

避免不必要的手術(shù)l

并發(fā)癥少共五十三頁脊髓(jǐsuǐ)電刺激術(shù)(4)脊髓電刺激系統(tǒng)的組成

神經(jīng)刺激器---發(fā)放脈沖電極-----傳遞電脈沖至脊髓導(dǎo)線(dǎoxiàn)-----連接電極和神經(jīng)刺激器共五十三頁脊髓(jǐsuǐ)刺激術(shù)適應(yīng)癥u

神經(jīng)源性疼痛—頑固性慢性腰腿痛—腰背部手術(shù)失敗綜合征—幻肢痛/殘肢痛—帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛—周圍神經(jīng)損傷性疼痛（臂叢神經(jīng)損傷）—糖尿病神經(jīng)源性疼痛u

缺血性疼痛—周圍(zhōuwéi)動脈梗阻性疾病—血栓閉塞性脈管炎—糖尿病性動脈硬化—頑固性心絞痛—缺血性腦血管病

共五十三頁臨床(línchuánɡ)資料(1)

陳金忠，男，53歲,以“外傷后右上肢抽痛、麻木9年”之主訴入院。診斷:右臂叢神經(jīng)(shénjīng)損傷?；颊?年前，因機(jī)械絞傷致右上肢多處骨折，于多家大醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后右上肢活動較前改善，但劇烈疼痛仍無改善。查體：右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），右上肢頸6-8、胸1脊神經(jīng)支配區(qū)觸覺減退，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)、屈腕、手指活動受限，右手握力Ⅱ級。肱二、三頭級反射、橈骨膜反射減退，病理反射未引出，VAS評分9分。頸椎MRI示：椎管無異常改變。

共五十三頁臨床(línchuánɡ)資料(2)

祝松柏，男，66歲。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛?；颊?年前，左大腿前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹，于當(dāng)?shù)刂斡螅捳顓^(qū)出現(xiàn)暗紫色瘢痕，大腿前內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)持續(xù)性針刺樣疼痛，影響睡眠。先后于西京醫(yī)院、交大二院等多家醫(yī)院診治，均無改善。2年前，于我科行射頻毀損治療，效果亦不理想。查體：左腹股溝下方可見數(shù)個暗紫色瘢痕，約7×8mm大小。其他皮膚色澤正常(zhèngcháng)。左下肢腰1-3脊神經(jīng)支配區(qū)（腹股溝下至左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)）觸痛陽性，VAS法評分7分。左小腿觸覺、運(yùn)動、反射均無異常。共五十三頁選擇手術(shù)(shǒushù)原則保守治療無效與疼痛一致的病理改變沒有(méiyǒu)嚴(yán)重的非治療性藥物成癮心理狀態(tài)穩(wěn)定沒有植入的禁忌證，如敗血癥、凝血障礙等共五十三頁脊髓(jǐsuǐ)刺激術(shù)操作流程第一階段:放置電極術(shù)中測試第二階段:術(shù)后測試––7-10天第三階段:植入整個(zhěnggè)系統(tǒng)共五十三頁電極(diànjí)植入

(1)患者俯臥位，消毒鋪巾后，于胸2-3棘突向右旁開1cm，用特制穿刺針向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋頸4-7脊髓右側(cè)背柱，C型臂X線透視下明確(míngquè)其位置，進(jìn)行術(shù)中測試。共五十三頁電極(diànjí)植入

(2)患者俯臥位，消毒鋪巾后，在C型臂X線透視下用特制穿刺針于腰2-3向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功(chénggōng)后將電極緩慢送入，使電極覆蓋胸9-12脊髓左側(cè)背柱，隨后進(jìn)行術(shù)中測試。共五十三頁術(shù)后測試(cèshì)7-10天的篩選測試。患者明確疼痛緩解的程度(chéngdù)，醫(yī)生同時作相應(yīng)的評估。疼痛緩解超過50%，考慮植入?；颊邷y試結(jié)果滿意，避免了不必要的外科手術(shù)。共五十三頁刺激器植入從切口處輕輕取出接頭(jiētóu)，從電極上卸去經(jīng)皮延伸部分共五十三頁刺激器植入拔出測試用延伸(yánshēn)導(dǎo)線共五十三頁刺激器植入根據(jù)(gēnjù)習(xí)慣及患者的意愿，選擇刺激器植入部位

在荷包口位置(wèizhi)做一個3cm的切口共五十三頁刺激器植入刺激器植入深度(shēndù)不超過2.5cm，并與皮膚表面平行在電極切口和腹部荷包口之間確定(quèdìng)穿刺途徑共五十三頁刺激器植入建立(jiànlì)皮下隧道共五十三頁刺激器植入把延伸接頭(jiētóu)插入刺激器連接口

將神經(jīng)刺激器插進(jìn)荷包口內(nèi)，有

字的一面對著皮膚

共五十三頁刺激器植入常規(guī)縫合(fénghé)切口共五十三頁合并癥感染：永久置入時感染機(jī)會并不多見。在測試期間因硬膜外處于(chǔyú)開放狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周電極移位：電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應(yīng)避免劇烈身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等導(dǎo)線斷裂：應(yīng)盡量選用旁正中法進(jìn)行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極共五十三頁

合并癥置入刺激器部位(bùwèi)異物感及疼痛：多數(shù)患者在植入早期會有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對癥處理極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定神經(jīng)根刺激痛：多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時應(yīng)注意避免進(jìn)入椎間孔其他腦脊液漏、過敏等共五十三頁術(shù)中術(shù)后注意(zhùyì)術(shù)中常規(guī)注意患者生命體征變化術(shù)后預(yù)防感染、對癥處理術(shù)后5-7天調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到患者最佳滿意度為準(zhǔn)術(shù)后隨訪，積累資料，以供科研(kēyán)之用，同時也積累臨床經(jīng)驗(yàn)共五十三頁鞘內(nèi)藥物(yàowù)輸注術(shù)(1)

鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成：

藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎(jǐzhuī)管內(nèi)，作用于脊髓的作用位點(diǎn)。

導(dǎo)管位置：放置于蛛網(wǎng)膜下腔，從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵

藥泵位置：腹部Intraspinal

CatheterPump共五十三頁鞘內(nèi)藥物(yàowù)輸注術(shù)(2)鞘內(nèi)藥物輸注的原理：

阿片類藥物如嗎啡通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(xìtǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號的傳遞。共五十三頁鞘內(nèi)藥物(yàowù)輸注術(shù)(3)適應(yīng)癥

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癌痛

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骨質(zhì)疏松癥

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彌散性疼痛

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