ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 抗心律失常藥物

常見心律失常及其處理解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn)常見房性心律失常心房撲動(dòng)的發(fā)病機(jī)制AF的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分。心房纖顫的發(fā)病機(jī)制Af的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。Ashman現(xiàn)象房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過(guò)快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。預(yù)激合并房顫患者心電圖顯示B型預(yù)激綜合征心電圖示預(yù)激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫病竇房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率急性發(fā)作處理慢性處理控制心室率西地蘭艾斯洛爾倍他樂(lè)克5%葡萄糖10ml+西地蘭0.2mg:IV生理鹽水100ml艾斯洛爾400mg生理鹽水100ml美托洛爾5mgVD60ml/H開始藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮西地蘭依布利特5%葡萄糖20ml+可達(dá)龍150mg:10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射5%葡萄糖250ml可達(dá)龍300mg心律平70mg:10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，效果不佳30分鐘后可重復(fù)注射，最大劑量不超過(guò)210mgVD50ml/H(1mg/min)6小時(shí)后減至25ml/H(0.5mg/min)全天劑量小于1200mg竇性心律的維持胺碘酮心律平ARB+他汀類電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）房顫的電轉(zhuǎn)復(fù)房顫的抗凝治療房顫>48小時(shí)需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2.0-3.0年齡小于65歲,無(wú)上述危險(xiǎn)因素,可采用阿司匹林室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,簡(jiǎn)稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動(dòng)過(guò)速，臨床上通常所說(shuō)的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT

，房室旁路（包括顯性及隱匿性預(yù)激）AVRT折返引起的室上性心動(dòng)過(guò)速，約占所有室上速的90%。

AVNRT的發(fā)病機(jī)制AVRT的發(fā)病機(jī)制預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波

發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。室上速的臨床表現(xiàn)

室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù)刺激迷走神經(jīng)Valsva動(dòng)作刺激咽部按壓眼球按壓頸動(dòng)脈竇室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動(dòng)過(guò)速終止即停止用藥。如無(wú)效10分鐘后重復(fù)上述劑量。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律平70mg在10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。

藥物的用法及用量EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療室性心律失常及其處理室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。

室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。

起源于右室流出道的室性早搏RONT室早

室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時(shí)正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫

室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時(shí)第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺(jué)有漏跳現(xiàn)象。室性早搏的治療原則良性室早無(wú)癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物針對(duì)室早的抗心律失常藥物無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對(duì)心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類抗心律失常藥應(yīng)緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜伲翌澋戎旅孕穆墒С＜毙怨诿}綜合征時(shí)出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對(duì)成串的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時(shí)的室早。心動(dòng)過(guò)緩，抗心律失常藥物，低血鉀導(dǎo)致QT延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)的室早。應(yīng)首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎(chǔ)上可恰當(dāng)?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因?yàn)槭走x也可靜脈注射胺碘酮。室性心動(dòng)過(guò)速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上室速的基礎(chǔ)病因室速急性心梗缺血性心肌病擴(kuò)張性心肌病長(zhǎng)QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良特發(fā)性心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時(shí)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長(zhǎng)Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)性室速室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。獲得性長(zhǎng)QT導(dǎo)致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時(shí)起搏器，快速起搏。伴血流動(dòng)力學(xué)異?；驎炟收邞?yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于特發(fā)性室速可通過(guò)射頻消融治愈。有高猝死危險(xiǎn)的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)緩慢性心律失常及其處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡(jiǎn)稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）病竇的心電圖特征嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，且對(duì)阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常竇房阻滯竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏慢快綜合征病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩伴有頭暈，血壓下降時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時(shí)起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

病竇安裝起搏器的指征①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生②有明顯頭暈氣短乏力，活動(dòng)明顯受限③無(wú)明顯臨床癥狀，但逸搏心律<40次/分，或證實(shí)有心臟停搏>3秒④慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作頻繁需要治療房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯三束支阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長(zhǎng)超過(guò)0.20S,所有心房激動(dòng)均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長(zhǎng)時(shí)，P波可隱伏于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)。臨床無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。

Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正?；蜓娱L(zhǎng)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動(dòng)均不能下傳心室，心室節(jié)律受阻滯點(diǎn)以下輔助起搏點(diǎn)控制。心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，三束支傳導(dǎo)阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。急性心梗迷走張力過(guò)高房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯的病因Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？苫謴?fù)。如阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時(shí)需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時(shí)植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點(diǎn)位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無(wú)明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對(duì)逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的處理藥物治療阿托品房室結(jié)水平阻滯Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯改善房室傳導(dǎo)異丙腎上腺素束支水平阻滯Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滯提升逸搏頻率房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般不需監(jiān)護(hù)，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，注意心率變化，觀察傳導(dǎo)阻滯有無(wú)進(jìn)行性加重注意患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時(shí)起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道靜脈注射及點(diǎn)滴阿托品，異丙腎上腺素時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，如心率過(guò)快應(yīng)停止或放慢給藥速度,藥物治療無(wú)效，患者血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。Vaughan-William

分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:奎尼?、馚:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ類β受體阻斷劑

倍他樂(lè)克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定ⅠA類代表藥物：奎尼丁，普魯卡因酰胺適用范圍（1）