醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門崗位標準與措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一、危急重患者質(zhì)量管理標準及措施

1、標準：

(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準確、規(guī)范。

(3)會診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應(yīng)在≤15分鐘到達現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。

(6)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

2、措施：

(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。

(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。1

(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、圍手術(shù)期管理標準和措施

1、標準：

(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。

(2)大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細的手術(shù)方案；手術(shù)審批報告及時；完成術(shù)前小結(jié)。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，評估風險，制定麻醉方案，術(shù)后按時訪視。

(5)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

(6)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》要求執(zhí)行。

(7)執(zhí)行手術(shù)安全核查。

(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。

(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

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(1)嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論、報告審批。

(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度合理安排手術(shù)人員。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準備。

(7)手術(shù)過程嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。

(8)麻醉師必須進行麻醉訪視。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。

(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。

(11)嚴格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。

(12)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。

(14)離體組織送病檢。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)手術(shù)醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。

(17)病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。

(19)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作管理標準和措施

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1、標準：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。

(2)有創(chuàng)診療操作項目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。

(3)病員及或家屬（委托人）同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：患者心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。

(5)操作中嚴格遵守操作流程及無菌原則。

(6)及時完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、輸血與藥物管理安全管理標準和措施

1、標準：

(1)醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。

(2)輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥。

(3)患者及其家屬同意并簽字。

(4)藥品要嚴格掌握等級權(quán)限。

(5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。

(6)完善輸血前各項檢查。

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(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

2、措施：

(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。

(5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

(6)及時完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

醫(yī)療重點部門

一、急診急救管理標準和措施

1、標準：

(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》各項要求設(shè)置。

(2)急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平，醫(yī)師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

(3)院前急救人員24小時待命，接到指令后5分5

(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習和落實。

(2)醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

(3)認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。

(4)遇重大搶救，應(yīng)立即上報，醫(yī)務(wù)科長、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

(5)知曉急救的各種風險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(6)進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實施急救。

(7)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

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(3)對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。

(4)對高危病員必須進行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準備，征得病員及家屬同意進行。

(5)檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、產(chǎn)房管理標準與措施

1、標準：

(1)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。

(2)產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

(3)產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。

(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。

(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。

(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

(8)工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

2、措施：

(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。

(2)產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

(3)應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

(4)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，7

及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。

(5)接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

(6)新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。

(7)產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、重癥病房管理標準和措施

1.標準：

(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責。

(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。。

(5)嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。

(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。

(2)ICU醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

(3)及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。

(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴格執(zhí)行患者家屬探視時間。

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(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

五、新生兒病房管理標準和措施

1、標準：

(1)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》各項要求設(shè)置。

(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責。

(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。

(4)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。

(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時專人值班監(jiān)護。

(2)醫(yī)務(wù)人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

(3)及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。

(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴格執(zhí)行患者家屬探視時間。

(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)9

掉電源。

(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

六、血液透析室管理標準和措施

1、標準：

(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》各項要求設(shè)置。

(2)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。

(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責。

(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。

(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。

(2)嚴格按照血液透析治療流程開展工作

(3)醫(yī)務(wù)人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。

(4)嚴格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入10

(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。

(2)各環(huán)節(jié)嚴格按照無菌操作規(guī)定開展工作。

(3)各