醫(yī)院培訓課件：《泌尿系結石》

泌尿系結石

尿石癥

一、概念：

(一)定義：尿石癥是由于尿液內的鹽類物質沉積形成的固體石塊，又稱為尿結石。結石可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱和尿道，以腎和輸尿管結石多見。

(二)發(fā)病情況：尿結石是泌尿系統(tǒng)的常見病。多見于20～40歲的青壯年，男性發(fā)病率高于女性。尿石癥是造成尿路阻塞的重要原因之一。二、類型：

尿石癥的各種結石都包括無機鹽結晶體和膠體性基質兩部分。膠體性基質含量較少，主要是粘蛋白。結晶體含量多，約占結石干重的97％～98％，主要有草酸鹽、磷酸鹽、碳酸鹽、尿酸鹽和胱氨酸等。

尿結石根據結石內晶體成分的不同，分為以下幾種：

1.草酸鹽結石：

⑴最常見。

⑵呈棕褐色，質硬，表面粗糙呈桑椹狀。

⑶切面呈環(huán)形層狀。

⑷在堿性尿內形成。

⑸可以是單純的草酸鈣結石，多數為草酸鈣和磷酸鈣的混合性結石。

⑹X線攝片易顯影。2.磷酸鹽結石：

⑴灰白色，質脆，表面光滑或顆粒狀。

⑵切面常分層結構。

⑶可隨腎盂、腎盞形狀長成很大的鹿角形結石。

⑷在堿性尿中形成。

⑸磷酸鹽結石多為磷酸鈣和磷酸氨鎂的結石。

⑹X線攝片易顯影。3.碳酸鹽結石：⑴白色，質松脆。

⑵表面光滑。

⑶在堿性尿中形成。

⑷主要含碳酸鈣。4.尿酸鹽結石：⑴黃色或褐色，質硬，圓形或卵圓形。

⑵表面光滑或呈顆粒狀，常為多發(fā)性。

⑶在酸性尿中形成。

⑷尿酸鹽結石可為單純性或與草酸鈣、磷酸鈣等形成混合性結石。

⑸單純性尿酸鹽結石X線攝片不易顯影。5.胱氨酸結石：

⑴黃白色，表面光滑呈蠟樣。

⑵X線能透過，不易顯影。

三、原因和發(fā)病機制：

(一)尿中晶體濃度增高：若尿中草酸鹽、磷酸鹽、碳酸鹽和尿酸鹽等晶體鹽類濃度增高，造成晶體和膠體的平衡失調，晶體物質即可析出形成結石。⑴甲狀旁腺功能亢進、大量使用腎上腺皮質激素引起溶骨，可使尿鈣增高。⑵長期臥床的病人骨質發(fā)生脫鈣，鈣經血流由腎排出。

⑶長期服用含鈣藥物或過量服用維生素D使鈣吸收增多，也可使尿鈣增多。如尿中的膠體不能維持鈣鹽的過飽和狀態(tài)，則鈣鹽析出沉淀而形成結石。

(二)尿液理化性質的改變：尿液pH值的改變可影響晶體物質的溶解度。⑴酸性尿有利于尿酸鹽、胱氨酸結石的形成。

⑵磷酸鹽、草酸鹽、碳酸鹽結石往往在堿性尿中形成。(三)其他因素:

尿路感染、尿道狹窄、前列腺肥大、長期留置導管、異物等，在尿結石的形成中，起到誘發(fā)作用。四、尿石癥的病理變化及對機體的影響：(一)病變：

1.結石形狀：尿結石大小不一，數量不等，形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面光滑或粗糙。2.發(fā)生部位：尿結石最常發(fā)生于腎和輸尿管，約80％的病人為單側性。⑴腎結石：

①位于腎盂或腎盞中。

②結石大小不一，針頭至10cm以上。

③形狀呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形以至鹿角狀。

④結石梗阻以上的腎盂腎盞常擴張，腎實質呈不同程度的萎縮。⑵輸尿管、膀胱和尿道結石：①原發(fā)性較少，多是繼發(fā)性結石，即結石來源于腎或出現(xiàn)結石以上的泌尿道。

②來自腎的輸尿管結石，常停留在輸尿管解剖上的三個狹窄處。

③輸尿管結石多發(fā)生于一側輸尿管，左右兩側輸尿管的發(fā)病率無明顯差異。

④膀胱結石通常只有一個，少數可多個，大小不等，大者可充滿整個盆腔，如結石內有異物常是膀胱原發(fā)性結石。(二)影響:主要是引起泌尿道阻塞、粘膜損傷和感染。

1.阻塞：結石阻塞腎盂和輸尿管，可引起腎盂積水和輸尿管積水。

2.損傷：結石可損傷粘膜，引起血尿。

3.腎絞痛：輸尿管結石可引起輸尿管強烈蠕動和痙攣，患者出現(xiàn)腎絞痛。

4.感染：尿結石造成的阻塞和損傷，易誘發(fā)細菌感染引起腎盂腎炎和尿路炎癥。上尿路結石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結石又稱上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。疼痛 腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。輸尿管結石可引起腎絞痛。血尿 通常病人都有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。惡心嘔吐 膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn) 結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，致腎積水、致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。診斷病史與活動有關的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛。體檢主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等。疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。實驗室檢查尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負荷試驗。此外，應作腎功能測定。影像學檢查B超：結石顯示為特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質萎縮等。X線檢查：目的是確定結石的存在，特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行腎盂造影④平掃CT。疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。放射性核素腎顯像內鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡和膀胱鏡檢查。

治療一般如結石<0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用保守療法。病因治療藥物治療 根據已排出的結石或經手術取出的結石所作結石成分分析，決定藥物治療的方案。藥物治療尿酸結石因是體內嘌呤代謝紊亂的產物，堿化尿液、口服別嘌呤醇及飲食調節(jié)有治療作用，效果較好。胱氨酸結石治療需堿化尿液，使pH>7.8攝入大量液體。α-巰丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有預防胱氨酸結石形成的作用。感染性結石需控制感染，取除結石；酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結石長大作用；限制食物中磷酸的攝入，應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，有預防作用。腎絞痛的治療以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應用鈣通道阻滯劑、消炎痛類藥物、黃體酮等，有時還需輸液。體外沖擊波碎石（ESWL）禁忌證：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。適應癥：腎、輸尿管上段<2.5cm的結石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達90%左右。大結石的碎石體會：應自結石外緣抽絲剝繭，逐漸粉碎，一下子自中心碎裂易至碎石不充分，形成較多稍大的結石碎塊，排石過程中在輸尿管中易形成“石街”，導致排石困難。經皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）

經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石。適應癥：

(1)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；

(2)復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等;

(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。輸尿管硬鏡取石或碎石術適用于中、下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而用ESWL困難者，亦用于ESWL治療所致的“石街”。

輸尿管軟鏡取石或碎石術主要用治療腎結石。一般輸尿管結石使用輸尿管硬鏡治療。對于經皮腎鏡取石或碎石的手術適應癥基本上都是輸尿管軟鏡取石或碎石的適應癥。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，風險小。缺點：操作難度大，碎石使用能量小，操作時間長，鏡子易損壞，價格較昂貴。一般用于結石相對較小者。展望：隨著鏡子的逐漸改良，操作技術的進一步熟練，輸尿管軟鏡的使用范圍將越來越大，腎臟大結石，多發(fā)性結石將逐漸被輸尿管軟鏡所取代。開放手術治療1、腎盂切開取石術2、腎實質切開取石術3、腎部分切除術4、腎切除術5、輸尿管切開取石術雙側上尿路結石的手術治療原則①雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。②一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。③雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。④孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術。預防大量飲水調節(jié)飲食特殊性預防：①草酸鹽結石病人可口服維生素B6，以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。②尿酸結石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結石形成。③伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。④有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床等，應及時得到治療，以避免結石發(fā)生。膀胱結石臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷 ①B