壓瘡、墜床、跌倒評(píng)分演示教學(xué)

壓瘡、墜床、跌倒評(píng)分量表應(yīng)用一、壓瘡評(píng)分量表的應(yīng)用Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。Page

41、感知能力：完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺(jué)能力受限所致對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)大部分受限：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語(yǔ)言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或有感覺(jué)障礙，身體一半以上痛覺(jué)或感受不適能力受損輕度受限：對(duì)指導(dǎo)令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能經(jīng)常用語(yǔ)言表達(dá)不適：或有1-2個(gè)肢體感受疼痛能力或不適能力受損無(wú)損害：對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)受損

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52、潮濕程度：持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕常常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次罕見(jiàn)潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換

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63、活動(dòng)能力：臥床：被限制在床上坐椅子：不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動(dòng)偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時(shí)間臥床或坐椅子經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2h一次（在白天清醒期間）

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74、移動(dòng)能力：完全不能移動(dòng)：在無(wú)人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位輕微受限：能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體的移動(dòng)不受限：不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變

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85、營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差：a、從未吃過(guò)完整一餐，很少能超過(guò)所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補(bǔ)充食譜d、禁食和（或）一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天可能不足：a、罕見(jiàn)吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約150g左右）；c、偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或管飼飲食

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95、營(yíng)養(yǎng)攝取能力充足：a、大多數(shù)時(shí)間能吃完＞1/2所供食物；b、每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)200g左右；c、偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、從不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如肉、魚(yú)、蛋等）；d、不要求加餐

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106、摩擦力和剪切力存在問(wèn)題：a、需要協(xié)助才能移動(dòng)患者；b、移動(dòng)患者時(shí)皮膚與床單表面沒(méi)有完全托起；c、患者坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；d、肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的按摩力潛在問(wèn)題：a、很費(fèi)力地移動(dòng)患者；b、在移動(dòng)患者期間，皮膚可能有某種程度上滑動(dòng)去抵抗床單、椅子約束帶的阻力；c、在床上或椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動(dòng)不存在問(wèn)題：a、在床上或椅子上能夠獨(dú)立移動(dòng)；b、移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；c、在床上或椅子上所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位

Braden量表應(yīng)用指南最高23分，最低6分輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：≤9分。

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12Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病危患者、意識(shí)不清患者

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13測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。2、再次評(píng)估：1）、輕度危險(xiǎn)15-18分：每周評(píng)估。2）、中度危險(xiǎn)13-14分：每日評(píng)估。3）、高度危險(xiǎn)10-12分、極度危險(xiǎn)：≤9分：每班評(píng)估。4）、病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

Braden量表應(yīng)用指南危險(xiǎn)因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識(shí)障礙是否活動(dòng)障礙、肢體偏癱是否頭暈、眩暈、體位性低血壓是否體能虛弱（生活部分能自理，白天過(guò)半小時(shí)要臥床或座椅）是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等是否最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷是否評(píng)定結(jié)果：總分≥1分者提示屬于跌倒高危患者二、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)分表

墜床發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)分表

危險(xiǎn)因子分值1分0分年齡＞75歲或＜14歲是否意識(shí)、認(rèn)知異常是否感覺(jué)、視力、聽(tīng)力異常是否精神躁動(dòng)、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否評(píng)定結(jié)果：總分≥1分者提示屬于墜床高危患者跌倒/墜床高危人群年齡大于65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩(wěn)定者意識(shí)障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者步態(tài)不穩(wěn)者視力、聽(tīng)力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者跌倒/墜床評(píng)估要點(diǎn)掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態(tài)等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評(píng)估環(huán)境因素：地面、各種標(biāo)識(shí)、病房設(shè)施、燈光照明、病人衣著等。Page

18測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院、轉(zhuǎn)科后2