心電除顫和護(hù)理

心電除顫和護(hù)理心電除顫和護(hù)理第1頁(yè)重點(diǎn)掌握內(nèi)容心臟電復(fù)律術(shù)原理心臟電復(fù)律術(shù)指征:病人方面心電圖表現(xiàn)心臟電復(fù)律術(shù)操作過(guò)程及注意事項(xiàng)心臟電復(fù)律術(shù)護(hù)理配合心電除顫和護(hù)理第2頁(yè)原理電除顫術(shù)（Defibrillation)又稱心臟電復(fù)律術(shù),是輸送一強(qiáng)大電流經(jīng)過(guò)心臟,希望把整個(gè)心臟進(jìn)行一次“去極”及使其達(dá)至“休止期”,然后希望心臟正常起搏點(diǎn)產(chǎn)生正常起搏及心律。心電除顫和護(hù)理第3頁(yè)分類

非同時(shí)電復(fù)律體外電復(fù)律同時(shí)電復(fù)律體內(nèi)電復(fù)律心電除顫和護(hù)理第4頁(yè)非同時(shí)電復(fù)律室撲、室顫、室速心臟停搏心電-肌分離心電除顫和護(hù)理第5頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速心電除顫和護(hù)理第6頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電除顫和護(hù)理第7頁(yè)

心室顫動(dòng)和撲動(dòng)心電除顫和護(hù)理第8頁(yè)

心臟停搏（一）臨床征象病人突然意識(shí)喪失,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,心音消失,血壓測(cè)不出,瞳孔擴(kuò)充,喘息,發(fā)紺,呼吸呈嘆息樣或停頓。心電除顫和護(hù)理第9頁(yè)心臟停搏

（二）診斷

1突然意識(shí)喪失

2大動(dòng)脈（頸、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失

憑這兩點(diǎn)即可必定心搏驟停診療心電除顫和護(hù)理第10頁(yè)電－機(jī)械分離、心室停頓心電除顫和護(hù)理第11頁(yè)同時(shí)電復(fù)律（1）藥品治療無(wú)效室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速。（2）預(yù)激綜合征伴心動(dòng)過(guò)速。（3）心室率較快房撲。（4）房顫發(fā)病時(shí)間在1年以內(nèi),藥品治療無(wú)效。心電除顫和護(hù)理第12頁(yè)非同時(shí)電復(fù)律（電除顫）影響除顫原因：1、時(shí)間2、能量選擇3、經(jīng)胸電阻抗4.電極板位置心電除顫和護(hù)理第13頁(yè)資料顯示:1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率>90%；每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%；室顫處理:電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時(shí)間:愈早愈好院外應(yīng)＜５分鐘

院內(nèi)應(yīng)＜３分鐘

電除顫心電除顫和護(hù)理第14頁(yè)室顫除顫時(shí)間與預(yù)后(現(xiàn)場(chǎng))除顫時(shí)間<1’<3’<5’>5’成功率%）9870~8030~5010早1分鐘除顫成功率增加10%心電除顫和護(hù)理第15頁(yè)能量選擇當(dāng)前推薦首次單相波除顫能量360J,第2和3次除顫能量可仍是360J。雙相波除顫能量首次推薦100-150J.當(dāng)前科里除顫儀推薦首次雙相波為200J.心電除顫和護(hù)理第16頁(yè)

能量選擇有學(xué)者主張“雙峰除顫”即用相同能量連續(xù)兩次除顫,可提升除顫成功10%,連續(xù)第二次除顫時(shí)電阻減小“盲目除顫”其含義是一旦發(fā)覺心臟驟停,不論其發(fā)生機(jī)制是心室顫動(dòng),還是心室停頓或電-機(jī)分離,應(yīng)馬上給以電除顫心電除顫和護(hù)理第17頁(yè)電極板位置標(biāo)準(zhǔn)部位:一個(gè)電極板置于胸骨右緣鎖骨下方，另一電極板放置于左乳頭外側(cè)，電極板中心在腋中線上。另一個(gè)電極板放置方法:心尖電極板放于心前區(qū)左側(cè)，另一電極板（胸骨電極）放于心臟后面、右肩胛下角區(qū)）心電除顫和護(hù)理第18頁(yè)心電除顫和護(hù)理第19頁(yè)心電除顫和護(hù)理第20頁(yè)心電除顫和護(hù)理第21頁(yè)心電除顫和護(hù)理第22頁(yè)心電除顫和護(hù)理第23頁(yè)心電除顫和護(hù)理第24頁(yè)操作步驟1、評(píng)定2、位置：病人和儀器3、電源4、放置5、充電：先放置后充電胸廓阻抗6.除顫：除顫前大聲宣告“離開”7、評(píng)價(jià)心電除顫和護(hù)理第25頁(yè)術(shù)中配合1、幫助病人采取適當(dāng)體位，解開衣領(lǐng)和褲帶。2、術(shù)中按醫(yī)囑給藥。3、清潔粘貼電極處皮膚，擦去油脂。4、在電極板表面涂上適量導(dǎo)電糊或加用鹽水浸濕紗布?jí)|。5.放電后觀察心電示波是否恢復(fù)竇性心律。心電除顫和護(hù)理第26頁(yè)

電擊后心律及處理

電除顫后，整個(gè)心臟發(fā)生了同時(shí)去極化，在某一瞬間處于暫時(shí)電靜止?fàn)顟B(tài)。隨之而出現(xiàn)某種心臟電活動(dòng)

可能有以下心律:心電除顫和護(hù)理第27頁(yè)電擊后心律及處理1、恢復(fù)竇性心律：絕大多數(shù)在1～2秒鐘心臟停頓后直接恢復(fù)竇性心律。也有一些經(jīng)過(guò)1～2鈔心臟停頓后出現(xiàn)幾個(gè)異位心律，如交界性或室性逸搏心律，然后轉(zhuǎn)為竇性心律。2.加速性室性自主心律：大多是因?yàn)殡姀?fù)律后竇性心動(dòng)過(guò)緩而誘發(fā)。假如此時(shí)頻率超出110次/min，則表現(xiàn)為經(jīng)典室速圖形?？伸o脈給利多卡因50～100mg，并用碳酸氫鈉。心電除顫和護(hù)理第28頁(yè)

電擊后心律及處理3、再發(fā)室速或心室顫動(dòng)可靜脈給利多卡因、碳酸氫鈉，或再次電除顫

4、心室停頓繼續(xù)CPR、心臟起搏

5.電-機(jī)械分離應(yīng)繼續(xù)CPR、心臟起搏。

心電除顫和護(hù)理第29頁(yè)術(shù)后護(hù)理1、復(fù)律后24h心電監(jiān)護(hù)，2h禁食。2、復(fù)律后病人繼續(xù)服用胺碘酮等藥品維持竇性心律。3、檢驗(yàn)靜脈通路及監(jiān)測(cè)管道是否通暢，以確保搶救用藥與進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.親密觀察心率、心律、呼吸、血壓、面色、神志等改變，依據(jù)情況給予處理。注意局部皮膚有沒有灼傷，加強(qiáng)復(fù)蘇后對(duì)腦水腫、心功效不全護(hù)理。心電除顫和護(hù)理第30頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥1、皮膚灼傷2、心肌損害3、高鉀血癥4、肺水腫5、心律失常6.周圍動(dòng)脈栓塞心電除顫和護(hù)理第31頁(yè)相關(guān)藥品腎上腺素用于心搏驟停救近百年，當(dāng)前仍為首選，標(biāo)準(zhǔn)劑量:推薦0.01～0.02mg/kg3～5分鐘重復(fù)2～3次后若無(wú)效，劑量可加倍大劑量:不推薦0.1～0.2mg/kg，使冠脈灌注壓升高、ROSC升高，但不提升存活率副作用:高腎上腺素狀態(tài)，肺內(nèi)分流增加，心肌環(huán)狀壞死增加，易并發(fā)腦出血

心電除顫和護(hù)理第32頁(yè)

相關(guān)藥品血管加壓素強(qiáng)力非腎上腺素性血管收縮劑能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺敏感性使內(nèi)臟、脂肪、肌肉及皮膚血管收縮使血壓升高及血液重新分配，提升腦和冠脈灌注壓該藥沒有β—腎上腺素能樣活性適應(yīng)證:腎上腺素效果欠佳、心跳停搏>10分鐘用量:40單位iv，3分鐘可重復(fù)1次。心電除顫和護(hù)理第33頁(yè)

相關(guān)藥品利多卡因適應(yīng)證:室顫室速首選電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)室顫終止后惡性室性心律失常用量:1.5mg/kg,3～5分鐘重復(fù)0.5mg/kg維持:1-4mg/min,當(dāng)前有爭(zhēng)議

心電除顫和護(hù)理第34頁(yè)相關(guān)藥品阿托品:心臟靜止或心動(dòng)過(guò)緩性無(wú)脈電活動(dòng)，首劑腎上腺素?zé)o效者。用量:1mgiv3-5’重復(fù)總量:3mg(0.04mg/Kg)心電除顫和護(hù)理第35頁(yè)

相關(guān)藥品碳酸氫鈉適應(yīng)證與用量:有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后pH值仍低于7.2用量:60－100ml/次心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒伴有嚴(yán)重高鉀血癥宜在CPR開始使用用量:250ml/次，酌情重復(fù)使用心電除顫和護(hù)理第36頁(yè)相關(guān)藥品胺碘酮適應(yīng)癥:除顫后室顫/室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速、多形性室速、未明確診療QRS心動(dòng)過(guò)速控制快速房顫、房撲、房速室率尤其適合用于有心功效受損病人心電除顫和護(hù)理第37頁(yè)相關(guān)藥品胺碘酮促心律失常作用少負(fù)荷量150mg,10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注維持量1mg/分,6小時(shí)后減至0.5mg/分每日總量可達(dá)2g主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩心電除顫和護(hù)理第38頁(yè)其它藥品腺苷（ATP）:室上速、房顫氨茶堿:反抗內(nèi)源性腺苷鈣劑:糖皮質(zhì)激素:納絡(luò)酮:2mgiv；30min重復(fù)0.4～1.2mg心電除顫和護(hù)理第39頁(yè)

室顫除顫失敗原因及處理1、電極板放置位置不正確

2、心室顫動(dòng)為細(xì)顫（心室顫動(dòng)波振幅小于0.5mV），顫動(dòng)波太細(xì)3.心室顫動(dòng)連續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。一組204例經(jīng)驗(yàn)提醒，4分鐘以后進(jìn)行電除顫成功率大約為4％心電除顫和護(hù)理第40頁(yè)

室顫除顫失敗原因及處理4、存在影響電擊除顫其它原因如電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、低血壓5.嚴(yán)重彌漫性心肌病變急性心臟損害或心臟外原因引發(fā)室顫，電擊除顫成功率高；慢性彌漫性心肌病變室顫，電擊除顫成功率較低。即使能除顫成功，室顫也輕易再發(fā)。心電除顫和護(hù)理第41頁(yè)同時(shí)電復(fù)律禁忌證1、病史較長(zhǎng)、重復(fù)發(fā)作、藥品治療難以維持療效房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速。2、伴有高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯異位性快速心律失常。3、伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征快速心律失常。4、房顫未經(jīng)洋地黃治療，心室率已很慢（50～60次/分），或洋地黃中毒引發(fā)快速心律失常。5、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，尤其是低血鉀與低血鎂。6.心功效極其不能耐受復(fù)律術(shù)病人。心電除顫和護(hù)理第42頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備3.病人準(zhǔn)備心電除顫和護(hù)理第43頁(yè)病人準(zhǔn)備

（1）向病人和家眷說(shuō)明電復(fù)律目標(biāo)、意義，給予病人心理上支持和撫慰，取得合作，家眷簽字。（2）復(fù)律前12h禁食、禁水。（3）充分吸氧:電擊前面罩給氧5～20分鐘。（4）建立靜脈通路，為復(fù)律過(guò)程中用藥做準(zhǔn)備。心電除顫和護(hù)理第44頁(yè)病人準(zhǔn)備（5）排空大小便,除去義齒,測(cè)血壓,統(tǒng)計(jì)全程心電圖。（6）除去病人身上全部金屬物品。（7）糾正電解質(zhì)紊亂。（8）復(fù)律前給鎮(zhèn)靜和麻醉處理。遲緩靜脈推注安定15～20mg,并矚病人數(shù)數(shù),在病人入睡后方可開始復(fù)律。心電除顫和護(hù)理第45頁(yè)病人準(zhǔn)備（9）選擇充電能量。同時(shí)復(fù)律能夠從小能量開始逐步遞增,首次用量50～100W.s,最高能量不超出300W.s；非同時(shí)除顫則主張一開始就在較高能量水平,起步能量多為200W.s。心電除顫和護(hù)理第46頁(yè)討論:病房中病人突然出現(xiàn)阿斯綜合癥怎么辦？列舉全部腦復(fù)蘇方法？心電除顫和護(hù)理第47頁(yè)腦復(fù)蘇基礎(chǔ)辦法監(jiān)測(cè):MAP、T、HR、尿量強(qiáng)化呼吸道