醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度

2 3病歷質(zhì)量管理辦法 9醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法 病歷書寫規(guī)定 病案管理制度 醫(yī)療差錯、事故管理制度 感染管理科工作職責(zé) 院內(nèi)感染管理制度 醫(yī)院感染管理實施細(xì)則 院內(nèi)感染病例上報制度 手術(shù)室得醫(yī)院感染管理制度 洗衣房得醫(yī)院感染管理制度 40輸血科(血庫)得醫(yī)院感染管理制度 41內(nèi)窺鏡室得醫(yī)院感染管理制度 42口腔科得醫(yī)院感染管理制度 43消毒供應(yīng)室得醫(yī)院感染管理制度 44法定傳染病管理規(guī)定 45法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度 46病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范 47醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定 47檢診制度 49處方制度 50 52關(guān)于電腦醫(yī)囑處理得規(guī)定 53病例討論制度 53會診制度 55 57入、出院工作制度 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 住院醫(yī)師(士)12小時留院制度 病人談話制度 值班交接班制度 首診負(fù)責(zé)制度 三級查房制度 手術(shù)審批制度 術(shù)前準(zhǔn)備管理制度 術(shù)后質(zhì)量管理制度 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 輸血管理制度 加強住院病人管理得若干規(guī)定 抗生素使用管理制度 病房藥品管理制度 手術(shù)室管理制度 麻醉科工作制度 重癥監(jiān)護室(ICU)管理制度 會、藥事管理委員會、病歷質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療事故處理小組會議6、對醫(yī)院醫(yī)療糾紛進行調(diào)查,組織討論及申請醫(yī)療事故鑒定,并根據(jù)健工作情況,參加干部保健對外協(xié)調(diào)等項工作,負(fù)責(zé)向上級單位匯報委員:醫(yī)教科長、護理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé):1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作,按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理得有關(guān)要求,制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施;分析、考核、評估以及反饋工作,持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進;3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組4、制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施;5、加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)6、辦公室設(shè)在醫(yī)教科,具體負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作,組織科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作職責(zé):務(wù)與實施方案,負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評估、分析。持續(xù)本科室得醫(yī)療質(zhì)4、定期召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會,將每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果上報醫(yī)教科,并根據(jù)實際制定整改措施,持續(xù)改進本科室醫(yī)療質(zhì)量管1、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,發(fā)揚救死扶傷得人道主義精神,堅法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度得規(guī)定,規(guī)范臨床診療行3、按照核準(zhǔn)登記得診療科目執(zhí)業(yè)。由依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)得醫(yī)務(wù)4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作,嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核5、加強藥劑科建設(shè)與藥事質(zhì)量管理,提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力,推行臨床藥師制,發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用管理制度,加強室內(nèi)質(zhì)量控制,配合做好室間質(zhì)量評價工作,促進臨床7、完善門急診管理制度,規(guī)范門急診質(zhì)量管理,加強門急診專業(yè)人員與技術(shù)力量配備,優(yōu)化門急診服務(wù)流程,保證門急醫(yī)療安全,并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室與醫(yī)務(wù)人員得重要內(nèi)理使用與醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定,建立醫(yī)院感染得風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理控制工作得有關(guān)要求,積極配合質(zhì)控組織開展按照有關(guān)要求,向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地2、加強臨床?？品?wù)能力建設(shè),重視專科協(xié)同發(fā)展,制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施,推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”得多學(xué)科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性療質(zhì)量內(nèi)部公示制度,對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)得完成情況予以內(nèi)范化水平,使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要,充分利用信在得問題及時采取有效干預(yù)措施,并評估干1、建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄與報告相關(guān)制3、提高醫(yī)療安全意識,建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系,完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案與工作流程,加強醫(yī)療質(zhì)量重點部病歷質(zhì)量管理辦法病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫(yī)院得醫(yī)療質(zhì)量爭議判定法律責(zé)任得重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范得病歷,就是培床醫(yī)師臨床思維能力得基本方法,就是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平得重要觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一,也就是評價醫(yī)院綜合水平得重要指標(biāo)。為進一步規(guī)范醫(yī)療行為,不斷提高病歷書寫質(zhì)量,根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度與委員:各科主任及有關(guān)專家、醫(yī)教科長、護理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事病案質(zhì)量管理委員會工作職責(zé):據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改進、獎懲措施并監(jiān)質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作,每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評5、辦公室設(shè)在醫(yī)教科,具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作,組織實科室病歷質(zhì)控小組工作職責(zé):4、定期召開科室質(zhì)量分析會,將每月科室病歷質(zhì)量自醫(yī)務(wù)科,并根據(jù)實際制定整改措施,持續(xù)改進本科室病歷質(zhì)量管理工強化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理;不斷提高病歷醫(yī)師)就是病歷得直接書寫者,就是病歷質(zhì)量得基礎(chǔ)保證,就是病歷書病歷書寫規(guī)范與技能得學(xué)習(xí),不斷提高病歷書寫水平,把好病歷書寫科室病歷質(zhì)控小組就是病歷質(zhì)量管理最基本是病歷質(zhì)量得根本保證?？浦魅尉褪遣v質(zhì)量得第一責(zé)任人,就是本學(xué)科本專業(yè)得技術(shù)權(quán)威,對本科病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性與權(quán)威性,可以有效提高病歷得內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師就是科室環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責(zé)任人,就是運行病歷得質(zhì)量管理者。運行病歷就是病責(zé)任心與病歷內(nèi)涵質(zhì)量得書寫水平。對出科病歷,科主任與病歷質(zhì)控在規(guī)定時間內(nèi)返還。如科室病歷質(zhì)控醫(yī)師變動,科主任應(yīng)指派臨時負(fù)病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師,對病案終末質(zhì)查,對全院病歷歸檔前進行抽檢并全面評審,每月檢查結(jié)果匯總上報歷返修單,通知臨床醫(yī)師限期修改與糾正。對返修回來得病歷進行復(fù)具體工作由醫(yī)務(wù)科、門(急)診部負(fù)責(zé)實施,重點抓崗前培訓(xùn),使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度,掌握病歷書寫基本規(guī)范,并進師三年完成住院病歷至少50份(特殊科室得住院床位醫(yī)師按實際工作情況決定),每份病歷要求自我評分,必須自己登記完成得病歷住院號,一式兩份,一份自己保留(便于自己晉升、晉級用),一份每月上交期地抽檢各科住院病歷與門(急)診病歷,抽檢病歷時每個題進行分析、總結(jié),提出整改措施,并及時反饋給科室病歷質(zhì)控小組,落實整改,引以為戒,避免問題再現(xiàn),使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好得水平。每年舉辦一次病案展覽,并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會,總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、三、病歷質(zhì)量檢查方法醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務(wù)科每月采取定期與不定期考核相結(jié)合,將考?xì)v;＜90%80%為乙級病歷,≤80%為丙級病3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷,給予該住院醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)與處方權(quán),并扣罰月平均獎金,離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個月,并負(fù)責(zé)抽查評審40份歸檔病歷,經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床4、各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定5、對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫得病歷累計6、出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。超過一周未上交每份病院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療與部分病區(qū)外醫(yī)療活動得全程質(zhì)量控制日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施得級醫(yī)師查房制度、會診制度與病例討論制度、查對制度、值班與交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量得核心制度,將每個醫(yī)務(wù)人員得個體醫(yī)療行為最大響或多項診療活動協(xié)同作用得質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下:三、強化個人管理就是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制得源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中極其重要,醫(yī)行為具有較大得獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響程中,特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度與病例討論等核心制對各級醫(yī)生得要求分述如下:第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a、建議專科就診;b、請上指標(biāo)::(1)按照門診醫(yī)生開出得住院單為依據(jù),統(tǒng)計每個醫(yī)生得門診診斷與最后診斷符合率;(2)按照每天出診得各類醫(yī)生(科主任、主治討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話與簽字、出規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出得醫(yī)囑進行審核,對下新入院得急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫得病歷,把好病歷書寫質(zhì)量關(guān),按規(guī)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密得手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記4、病房主任(副主任)醫(yī)師:(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方③治療原則;④有關(guān)方面得新進展。未確診病人應(yīng)有:①鑒別診斷;②診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或藥。7)組織術(shù)前與重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)對護理人員得質(zhì)量要求:接診護士:(1)根據(jù)患者得病情等情況立即安排好床位,做好入院者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作,負(fù)責(zé)護士做好病人得首次健治療護士:(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥,使患者得到及時治夜班護士:(1)必須對每位患者及時見面,對未經(jīng)允許擅自離病區(qū)其她檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求:工作質(zhì)量要求必須按照科室得工作制度執(zhí)行理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實行獎懲制度,獎優(yōu)罰劣,并制訂如下獎懲辦法:二、懲罰:4、醫(yī)技科室相關(guān)相關(guān)處罰規(guī)定:等環(huán)節(jié)工作間銜接,由相關(guān)科室工作人員銜接及時質(zhì)控,如發(fā)現(xiàn)缺陷,為提高醫(yī)務(wù)人員法律意識與質(zhì)量意識,規(guī)范醫(yī)療行為,預(yù)防醫(yī)療缺陷、差錯與事故發(fā)生,及時有效得處理醫(yī)療糾紛。根據(jù)《醫(yī)療事故成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由院長,副院長,醫(yī)教科長,護理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務(wù)科長、各科主任及有關(guān)專家組成。負(fù)責(zé)衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓(xùn)與醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德教育,嚴(yán)成立醫(yī)療安全管理委員會,由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主成立醫(yī)療事件處理小組,由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任與保衛(wèi)科長等組成。受醫(yī)療質(zhì)量管理委員會直接領(lǐng)導(dǎo),及時受理并處關(guān)鍵,尤其就是首診負(fù)責(zé)制,急診搶救制度,交接班制度,查對制度,死醫(yī)療缺陷,差錯、事故或存在不安全因素,分析原因,提出整改措施,三、醫(yī)療事故處理:者立即向科室負(fù)責(zé)制人報告,科室負(fù)責(zé)人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科匯事故得按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告,發(fā)生患者死亡可能為二級以上醫(yī)已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為得,當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報同時,由科室或院部組織最強技術(shù)為量,及時采取有效措施。避免或者減輕發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,對疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良反應(yīng),有關(guān)人員應(yīng)及時報告醫(yī)教科,并組織有關(guān)人員會同患者對現(xiàn)場對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h得,應(yīng)告知患方在規(guī)定時間申請,拒絕尸檢得,應(yīng)讓患者家屬簽字,如拒絕簽字,院方應(yīng)當(dāng)如實記凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,當(dāng)事人必須將事情詳細(xì)經(jīng)過以書面形式陳述,經(jīng)科室討論,分析原因,寫出定性結(jié)論,并以書面形式在2天內(nèi)交醫(yī)教科,并提交醫(yī)療安全管理委員會討論,予以責(zé)任認(rèn)定與提出整方面接待患者或家屬,了解情況,告之處理程序;另一方面向責(zé)任人了①告訴患者或家屬可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②也可以通過醫(yī)學(xué)會鑒定后解決;病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務(wù),更就是處理醫(yī)療糾紛時得原始證療質(zhì)量得需要,更就是面對得就是來自廣大患者及社會得挑剔以及法律觀念,從法律得高度來瞧待,將其作為證據(jù)來對待,按照衛(wèi)生部《病作如下重點規(guī)定:4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原9、對需取得患者書面同意方可進行得醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)得人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字得情況下,可由院長或10、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況得,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)者無近親屬得或者患者近親屬無法簽署同意書得,由患者得法定代理不要求),術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房記錄。情況除外,待病情穩(wěn)定后補記)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)整,同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片,依序整理,裝訂成冊,編3)醫(yī)院醫(yī)師借閱病案,必須持有介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,在有人陪同得4)公安司法部門需要調(diào)閱病案,必須持有介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,在有5)患者經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,可以復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、入院記錄、體術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院行政印章,復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時應(yīng)當(dāng)有患者在場,患者復(fù)印病案資料6)病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況,有權(quán)到臨床科室查1)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需調(diào)閱病案時,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn),但一次不得超過30份,兩周內(nèi)歸還,逾期不4)患者在門診需調(diào)閱住院病案時,由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時由主治醫(yī)師開具診斷證明,摘錄治療過程,病案概在問題得病歷由病案室登記缺陷,填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改通知書并通1、各科室分別建立醫(yī)生及護士差錯、事故登記本,并設(shè)專人管理,對2、一般差錯,科內(nèi)應(yīng)及時組織討論,分析原因,以便提高認(rèn)識,改進工作。嚴(yán)重差錯及事故分別由醫(yī)務(wù)科、護理部組織了解與調(diào)查,再經(jīng)醫(yī)3、凡發(fā)生重大醫(yī)療事件,當(dāng)事者必須在積極處理病人得同時,立即向病區(qū)主任匯報,病區(qū)主任向大科主任與醫(yī)務(wù)科匯報,護士向護士長匯報,護士長向護理部匯報,醫(yī)務(wù)科、護理部及時向分管院長匯報,并在措施,個人、科室均應(yīng)有書面材料,并在三天內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科或護理部,如家屬堅決不同意做尸檢,動員家屬履行簽字手續(xù)。如未做尸檢動員感染管理科工作職責(zé)感染管理科就是醫(yī)院感染監(jiān)控與管理得專門機構(gòu),就是全院感染監(jiān)控指導(dǎo);會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告;4、對醫(yī)院得清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo);5、對傳染病得醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo);組織有關(guān)部門進行處理;8、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防與控制醫(yī)院感染得培訓(xùn)工作;10、對消毒藥械與一次性使用醫(yī)療器械、器具得相關(guān)證明11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面得科研工作;6、對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件,應(yīng)進行流行病學(xué)調(diào)查分析,10、監(jiān)督進入醫(yī)院得一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械得購置、查分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者,應(yīng)到指定隔離室診治,并及2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定;掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分報告醫(yī)院感染發(fā)病情況,對監(jiān)測出現(xiàn)得各種感染因素及時采取有效控3、患者得安置原則應(yīng)為:感染病人應(yīng)與非感染病人分開,同類感染病5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次,枕定期消毒,被血液、體液污染時,及時更換;禁止在病房、走廊清點更10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理得有關(guān)規(guī)定,采取相應(yīng)得消3、所有科室凡可以高壓滅菌消毒得物品及器械一律不允許以消毒藥2、凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者,一律按漏報論處:1、各科主任應(yīng)認(rèn)真組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院抗菌藥物管理條例并結(jié)合3、藥劑科負(fù)責(zé)對各臨床科室一季度一次得抗菌藥物使用得合理性情2、凡使用一次性醫(yī)療物品得科室,應(yīng)確保使用后100％得回收率,作3、供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療物品得發(fā)放與回收,并作好登記,按期向感1、臨床醫(yī)師填報院內(nèi)感染表送到感染科,并相互簽字,發(fā)現(xiàn)填寫不完3、發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診),應(yīng)在當(dāng)天上報感染科,對疑似感染病例應(yīng)及時報信息卡到感染科,感染科在接到信息卡得當(dāng)天或下一天到病及訪客入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、更鞋,拖鞋定期消毒。嚴(yán)格6、嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度,感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置,特殊感染測與記錄,對不合格得檢測結(jié)果進行分析與改進,必要時增加監(jiān)測范露標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進行局部處理并上報醫(yī)院感染管理科,組織評估、手術(shù)室得醫(yī)院感染管理制度2、天花板、墻壁、地面無裂隙。表面光滑,有良好得排水系統(tǒng),便于3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)學(xué)滅菌劑浸泡滅菌,備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅5、手術(shù)用器具、物品得清潔與消毒滅菌要求符合2015年版《消毒技6、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒,接觸病人得用品應(yīng)一用一消毒,嚴(yán)11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況,嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器2、指定地點收集污物,避免在病房清點,專車、專線運輸。運送車輛消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥醫(yī)務(wù)人員值班被等須分開單獨洗滌。傳染科病人洗滌衣物,指定專門6、清潔被服專區(qū)存放、專車運送,工作人員做好個人防護,每日洗澡輸血科(血庫)得醫(yī)院感染管理制度1.進入輸血科得血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門2.嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布得《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》與《臨床輸4.保持環(huán)境清潔,每日清潔桌面、地面,被血液污染得臺面應(yīng)用高效5.貯血冰箱應(yīng)專用于貯存全血及成分血,每周一次清潔與消毒,防止7.工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗,定期檢查乙型肝炎病毒抗體水8.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程與消毒隔離制度做好個人9.廢棄得一次性使用醫(yī)療用品、廢血與血液污染物必須分類收集,4.內(nèi)窺鏡及附件得清洗、消毒與滅菌:①神經(jīng)內(nèi)鏡(腦室鏡)、胸腔鏡、腹腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀②內(nèi)窺鏡及附件使用后應(yīng)及時清除管道中得血液、粘液及活檢孔與抽吸孔內(nèi)得殘留組織,清洗干凈后,先瀝干再消毒;干燥處理后,④凡進入人體無菌組織或經(jīng)皮膚切口進入人體器官得內(nèi)窺鏡如菌處理;與人體自然孔道粘膜接觸得內(nèi)窺鏡如消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道6.診治病人與清洗消毒時應(yīng)穿工作服或防滲透工作服,戴口罩、帽7.診治時應(yīng)將感染病人與非感染病人按區(qū)域與內(nèi)窺鏡分開。先診治非感染性病例,后診治感染性病例;感染病人用過得內(nèi)窺鏡應(yīng)立即清洗消毒。肝炎與艾滋病及病毒攜帶者或已知得特殊感染者等,8.定期監(jiān)測所使用得消毒劑得有效濃度并記錄,及3、對每位病人操作前后必須洗手,操作時必須戴口罩、帽子,必要時4、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”得程序進挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、擴牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅消毒供應(yīng)室得醫(yī)院感染管理制度應(yīng)有實際屏障,路線及人流、物流由污到潔,強制通過,不得逆行。天4、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送6、一次性使用無菌醫(yī)療用品,拆除外包裝后,方可移入無菌物品存放對購進得原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用下規(guī)定:4、發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人原則上立即收住,收住病人不得外出,并做好7、其她病區(qū)發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病病人時,應(yīng)立即請傳染科會診,經(jīng)確診法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度9種,慢性非傳染性疾病包括冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、確診得農(nóng)村于12小時之內(nèi)以最快得通訊方式向市疾病預(yù)防控制中心報告,發(fā)現(xiàn)丙類傳染病應(yīng)于24小時之內(nèi)向市疾病預(yù)防控制中心報告,同時病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范醫(yī)院各項有關(guān)規(guī)章制度,如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。住院教育內(nèi)容:針對不同病人開展面對面教育,如心理咨詢,配合治療,病飲食、起居、給藥方法、運動方式及運動量、隨診要求等,并開出健人情緒,安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。候診大廳電視定時播放有關(guān)衛(wèi)生知識、專家?？铺厣⑾冗M診療設(shè)備及技術(shù)、就診時間等。設(shè)健康教育類傳染病包括:血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流感及流感樣2、慢性病報告卡:包括冠心病急性發(fā)作與腦卒中病例報告卡,確診得滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者與疑似傳染病病人時,以最快得通訊2、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)脊灰、麻疹、新生兒破傷風(fēng)、甲肝、食物中毒、生產(chǎn)性3、慢性病報告卡:凡在本院就診得冠心病4、居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》:應(yīng)在3天內(nèi)填寫并送保健科。業(yè)病報告卡》,農(nóng)藥中毒填寫《農(nóng)藥中毒報告卡》上報。凡有死亡或同時發(fā)生三名以上急性職業(yè)性中毒性,接診醫(yī)生應(yīng)立即xx報醫(yī)院保3天內(nèi)不補全,每例扣20元獎金,經(jīng)通知后未進行補報者,扣當(dāng)月獎檢診制度員,應(yīng)立即檢診,并報告上級醫(yī)師,實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師與科主任共同檢診。檢診后,及時給予必要得處置,并書寫2、經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)采集病史,認(rèn)真進行體格檢查與必要得醫(yī)技檢診2、無處方權(quán)得進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)品處方權(quán)得醫(yī)師簽署方為有效,急救時,值班醫(yī)師可按病情需要使用1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文),以鋼筆書寫。要求字跡不得涂改,如有修改時,醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字。處方一律按實足3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每4、西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、精神藥品、需用專用2、普通藥處方保存期一年,精神藥品處方與醫(yī)療用毒性藥品處方保存期二年,麻醉藥品處方保存期三年,到期由藥劑科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)完畢。轉(zhuǎn)抄與整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確,不得涂改,如須更改或撤銷時,應(yīng)用紅墨水寫“作廢”字樣。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。下達、執(zhí)行與3、醫(yī)師下達醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。護士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”與各項執(zhí)行單上。對可疑醫(yī)囑,應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達2、病人出院打印全部醫(yī)囑單入病歷檔案,開具醫(yī)囑得相關(guān)醫(yī)生必須規(guī)章制度,不斷提高各級醫(yī)師得診療技術(shù),確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,論。各級醫(yī)師都有提出組織病例討論申請得權(quán)利,但應(yīng)遵守病例討論得有關(guān)規(guī)定:1)、要求組織病區(qū)討論,須經(jīng)病區(qū)主任同意;2)、要求組病區(qū)分別記錄;每次討論記錄必須根據(jù)發(fā)言人數(shù)分別記錄,應(yīng)在3人小組或病區(qū)討論,1周不能確診得病例應(yīng)申請大3、住院疑難病人討論制度:對入院討論后未能明確診斷或在診療過由經(jīng)管醫(yī)師做好討論記錄,討論摘要記入病歷。各病區(qū)每周至少有一4、術(shù)前討論制度:對三、四類擇期手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴(yán)重疾病得手術(shù),需進行術(shù)前討論,由病區(qū)主任主持,科室全體醫(yī)生及護士長參加,必要時請麻醉及相關(guān)其她專科醫(yī)生與護士參加,擬定手術(shù)方5、死亡病例討論制度:凡死亡病列,應(yīng)在一周內(nèi)完成討論,尸檢病例醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)務(wù)科派員參加。重點討論死亡原因及經(jīng)驗6、出院討論制度:凡出院病人均應(yīng)由住院主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集、整理出院病歷,在科主任主持下,重點討論診斷就是否正確,治會診制度診申請單至被邀請科室,由應(yīng)邀科主治及以上醫(yī)師或申請科室指定得申請單上加注“急”字后送到被邀請科室,由應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實施。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定,事先補辦手續(xù)。在未得到同意之前,不準(zhǔn)先向病人及其家屬提出或作出承諾2、外院直接邀請我院醫(yī)生進行會診,接到會診邀請得醫(yī)生必須向醫(yī)務(wù)科匯報,經(jīng)同意后方可前往會診,夜間或節(jié)假日必須向院行政總值患者對各種醫(yī)療處置得理解。必要時,應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志2、入院時溝通:病房接診醫(yī)師在接收患者入院時,應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)5、出院時溝通:患者出院時,醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明1、診療方案得溝通:(1)既往史、現(xiàn)病史;(2)體格檢查;(3)輔助療方案,可提供2種以上治療方案,并說明利弊以供選擇;(8)初期預(yù)后況、主要治療措施、檢查得目得及結(jié)果、患者得病情及預(yù)后、某些治所患疾病嚴(yán)重程度以及就是否患多種疾病等情況,對患者機體狀態(tài)進檢查目得及結(jié)果、某些治療可能引起得嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性得溝通,并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護1、床旁溝通:首次溝通就是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后,及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流,并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2好差,由不同級別得醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛得苗頭,對于普通疾病患者,應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通;對于疑難、危重患者,由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師與護士共同與家屬進行溝通;3、集中溝通:對帶有共性得常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等,由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬,集中進行溝通,介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出得病人,應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題得患者與事件作為重要內(nèi)容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有書面溝通:對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者,患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為得、或一些特殊得患者,應(yīng)采用書面形協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時,在溝通前,醫(yī)護之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋,避免使患者與家屬產(chǎn)生每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)得記錄,溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點,參加得醫(yī)護以及實際內(nèi)容、結(jié)果,在記錄得結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并入、出院工作制度1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定,憑醫(yī)師開具住院證,門、生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證,并清點收回病員4、病員出院前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項,并主動征求其對5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者,醫(yī)師應(yīng)加以勸阻,如說服無效應(yīng)報科主任批準(zhǔn),并由病員或其家屬出具手續(xù)與簽字。應(yīng)出院轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)與設(shè)備條件,對不能診治得病員,由科內(nèi)討論或由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn),提前與轉(zhuǎn)3、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前,由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,病人進行夜查房、協(xié)助值班醫(yī)師處理病人、整理病歷、學(xué)習(xí)專業(yè)知識應(yīng)包括初步診斷、目前治療可能得病情變化,下一步措施與注意事項2、病人住院期間如出現(xiàn)病情變化或改變診治方案時,應(yīng)及時與病人3、各種侵入性操作前,須向病人及家屬說明本次操作得適應(yīng)癥及可多名相關(guān)醫(yī)生與盡可能所有得直系家屬一起談話,邀請醫(yī)務(wù)科人員或出現(xiàn)意外情況,均應(yīng)匯報請示副主任及以上醫(yī)師。完善補充家屬談話與簽字手續(xù)后方可繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中情況危急,可先口頭告之家屬并征得同意,術(shù)后補辦簽字手續(xù),必要時應(yīng)報告大科主任或醫(yī)務(wù)科與分管點內(nèi)容為:手術(shù)經(jīng)過、病灶所見、術(shù)后可能發(fā)生得各種并發(fā)癥及相應(yīng)值班交接班制度8、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,3、病房應(yīng)建立日夜交班薄與醫(yī)院用品損壞、遺失薄。交班人必須將4、晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員與新病員病情診斷一、第一次接診得醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師與首診科室,首診醫(yī)師二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進行體格檢查、必要得輔助檢查與處理,并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確得患者應(yīng)積極治療或提出處如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為得決定權(quán),任何科室、任三級查房制度分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見,檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面得意見。對危重病人,應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請上級醫(yī)師臨時檢查病人。休統(tǒng)查房,尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好得病人進行重點檢查與討論;聽取下級醫(yī)護人員得反映,傾聽病人得陳述,檢查病2次,要求解決疑難病例,審查對新病人入院、重危病人得診房不能明確診斷或治療效果不佳(惡性腫瘤病人除外)應(yīng)及時請科(病區(qū))舉行疑難、危重病人討論,如科(病區(qū))討論不能解決問題,應(yīng)及時提請舉行大科討論。如大科討論不能解決問題,必須向醫(yī)務(wù)科提請進3、搶救病人時,醫(yī)師下達得口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須復(fù)述一遍,經(jīng)核實無1、服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對。即三查:備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對“對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、有效2、查對輸血單與血袋標(biāo)簽得供血者得姓名、血型、血號及血量就是4、與受血者得交叉配血有無凝集,交叉配血報告必須兩人核對無誤3、下列手術(shù)由副主任及以上醫(yī)師或科(病區(qū))主任簽署意見,由分管病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在場得手術(shù)(急診由內(nèi)、外科總值班簽署意見4、病區(qū)主任根據(jù)實際情況決定手術(shù)安排(包括主刀、助手排列),手術(shù)前準(zhǔn)備管理制度1.凡需手術(shù)治療得患者,各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥,梅毒抗體)。4.手術(shù)前麻醉醫(yī)師必須親自到病房訪視患者,了解患者病情,評估其麻醉風(fēng)險等級,向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括:麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容,征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括:手術(shù)目得、手術(shù)風(fēng)險、自付費項目術(shù)或急救患者不能簽字,患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,報告上級主特殊病員手術(shù)及新開展得手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)8.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室,所需特殊器械需在手術(shù)通知單上9.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用得腕帶,所標(biāo)得信息準(zhǔn)確無誤,同時完器官切除同意書,并報醫(yī)教科或分管院長審批,一份存病歷,另一術(shù)后質(zhì)量管理制度經(jīng)管醫(yī)師一定要管好自己得病床,發(fā)現(xiàn)情況及時匯報,不得獨斷行事,主治醫(yī)師(副主任醫(yī)師)務(wù)必加強指導(dǎo),每組醫(yī)療工作由所聘得副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。每天下班前,各組應(yīng)安排有關(guān)醫(yī)師對病人作全面巡視查房,有變化及時處理,不得推諉、延誤治療,并將有關(guān)2.實施者提出書面申請,填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》,提供5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控,及時組織會診與學(xué)術(shù)討論,解決實施過程中發(fā)現(xiàn)得一些較大得6.六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后,科室負(fù)責(zé)及時總結(jié),并向醫(yī)教科提交總結(jié)報告,醫(yī)教科召開學(xué)術(shù)委員會會議,討論決定新新技術(shù)開展得組織實施工作,密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)得輸血管理制度同時實行輸血會診制度,經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須認(rèn)真填寫輸血會診途徑感染疾病得可能性。如病人喪失意識,其家屬又無法及時趕到醫(yī)加強住院病人管理得若干規(guī)定5、危重病人一旦發(fā)生病情變化,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)立即向上級醫(yī)師或內(nèi)外任、?？浦魅巍２^(qū)主任、?？浦魅谓拥酵ㄖ?必須立即到院組織抗生素使用管理制度2、發(fā)熱原因不明者,必須在初步診斷及細(xì)菌培養(yǎng)完成后再使用抗生線抗生素,必要時用二線藥,三線藥物最好在副主任醫(yī)師指導(dǎo)下使用并在病程錄上注明,治療中抗生素得使用及更改前盡量完成有樣必采,4、適應(yīng)癥:預(yù)防性