血栓性血小板減少性紫癜護(hù)理常規(guī)

血栓性血小板減少性紫癜護(hù)理常規(guī)概念血栓性血小板減少性紫癜是一種較少見的彌散性微血管血栓—出血綜合征。臨床以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經(jīng)精神癥狀、腎損傷和發(fā)熱典型五聯(lián)征表現(xiàn)為特征。本病發(fā)病率低，但大多起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后較差。護(hù)理措施（一）休息與體位1.血紅蛋白<60g/L,血小板<20×109/L時(shí)，或者有活動(dòng)性出血時(shí),絕對(duì)臥床休息。2.根據(jù)血象和出血情況逐漸增加活動(dòng)量。（二）病情觀察1.觀察出血部位、范圍和出血量：（1）皮膚出血時(shí)可見散在的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。保持床單平整，衣著輕軟、寬松；避免肢體的碰撞或外傷。清潔皮膚時(shí)避免水溫過高或過于用力擦洗皮膚；勤剪指甲，以免抓傷皮膚。高熱病人禁用酒精或溫水擦浴降溫。各種護(hù)理操作輕柔，盡可能減少注射次數(shù)，注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。（2）鼻出血：少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。出血嚴(yán)重時(shí)，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞術(shù)，若仍出血，需更換油紗條再予以重復(fù)填塞。由于后鼻腔填塞術(shù)后，病人常被迫張口呼吸，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。（3）口腔、牙齦出血：牙齦滲血時(shí)，可用凝血酶或0.1%腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血，并及時(shí)用清水或生理鹽水清除口腔內(nèi)陳舊性血塊。（4）內(nèi)臟出血：消化道出血的護(hù)理詳見“上消化道出血”。月經(jīng)量過多者，可遵醫(yī)囑給予三合激素治療。（5）眼底出血：若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡量讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉眼睛，以免加重出血。2.觀察黃疸、貧血及尿色的變化：患者出現(xiàn)微血管病性溶血，95%患者出現(xiàn)不同程度的貧血，部分伴有黃疸或脾大。（1）急性發(fā)作期絕對(duì)臥床休息。（2）給予水化堿化利尿。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑治療，血漿置換術(shù)。3.觀察患者的意識(shí)狀態(tài)：頭痛、言語不清、性格改變或行為異常及定向障礙。（1）及時(shí)通知醫(yī)生。（2）給予患者安全保護(hù)措施，專人看護(hù)，防止受傷。躁動(dòng)不配合治療者，在家屬知情同意下可使用約束帶。若病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔變形不等大、對(duì)光反射遲鈍，則提示顱內(nèi)出血。一旦發(fā)生，立即與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救。（3）立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)。（4）隨時(shí)吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢。（5）吸氧。（6）迅速建立2條靜脈通路，按醫(yī)囑快速給予20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱壓，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。（5）留置尿管。（三）飲食護(hù)理飲食原則為清淡、細(xì)軟、無骨刺、少渣、無刺激性食物，避免進(jìn)食辛辣刺激及油炸食物。1.進(jìn)食易消化的水果蔬菜，如蔬菜泥、水果汁等，防止便秘。2.如有胃腸道出血，遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物；出血量大時(shí)，給予禁食，注意靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。3.餐前餐后漱口，保持口腔清潔。（四）用藥的觀察與護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥，出現(xiàn)身體外形的變化、胃腸道反應(yīng)或出血、誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素必須按照醫(yī)囑、按時(shí)、按劑量、按療程用藥，不可自行減量或停藥。用藥期間監(jiān)測血糖，血壓及離子變化。2.免疫抑制劑：免疫抑制劑，大劑量丙種球蛋白應(yīng)用時(shí)注意保護(hù)局部血管，防止靜脈炎的發(fā)生。（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.急性溶血性貧血：觀察患者貧血，黃疸及尿色，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。必要時(shí)給予藥物治療，觀察用藥效果及藥物作用。2.急性腎衰竭：一般少尿期，多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。注意監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。（六）生活護(hù)理1.衣服宜棉質(zhì)柔軟、寬松；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防穿刺部位感染。2.保持室內(nèi)空氣清新流通，床鋪平整、干燥、整潔。每餐前后及睡前用生理鹽水漱口，保持口腔清潔。3.治療期間，限制探視，減少感染。血小板恢復(fù)正常之前，盡量不要有劇烈運(yùn)動(dòng)，一旦發(fā)生磕碰、刺傷，立即給予壓迫止血，冰袋冷敷，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)護(hù)士幫助病人和家屬掌握飲食調(diào)理、預(yù)防感染、自我護(hù)理方法、并發(fā)癥預(yù)防等疾病相關(guān)知識(shí)。2.向病人和家屬介紹藥物的名稱、給藥時(shí)間、用藥方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。定期門診隨訪。3.心理護(hù)理對(duì)性格改變、言語不清、失語等患者，護(hù)理人員應(yīng)以尊重、體諒、和藹的態(tài)度對(duì)待患者。與患者溝通時(shí)，要耐心、雙眼注視患者，通過讀唇語獲得患者要表達(dá)的信息，提出的問題盡量使患者能用簡單的動(dòng)作回答，如點(diǎn)頭、搖頭、眨眼，用手指等。將呼叫器置于患者易接觸的地方，盡量安排熟悉患者的護(hù)士提供連續(xù)性護(hù)理，加強(qiáng)安全防護(hù)措施，確?；颊甙踩?duì)昏迷患者要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。附1：血漿置換術(shù)：血漿置換是將全血引出體外分離成血漿和細(xì)胞成分，將患者的血漿舍棄，然后以同等速度將新鮮血漿、白蛋白溶液、平衡液等血漿代替品分離出的血漿回輸進(jìn)體內(nèi)的過程，達(dá)到減輕病理損害、清除致病物質(zhì)的目的。適應(yīng)證1.中毒，包括各種原因引起的中毒，尤其是與蛋白和血脂結(jié)合的毒物。2.腎病，如腎炎綜合征、腎炎、過敏性紫癜性腎炎、IGA腎病等，應(yīng)用激素及免疫抑制劑不能完全控制時(shí)。3.自身免疫性疾病4.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.急、慢性肝功能衰竭7.家族性高膽固醇血癥8.甲狀腺危象禁忌證1.活動(dòng)性出血或有出血傾向十分明顯者。2.彌漫性血管內(nèi)凝血者。3.休克的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。4.對(duì)肝素、血漿、魚精蛋白過敏者。5.全身嚴(yán)重以及局部的感染者。6.躁動(dòng)或者其他原因無法配合者。術(shù)前護(hù)理⑴術(shù)前心理護(hù)理：由于TTP罕見，多數(shù)患者起病急，病情危重，而且血漿置換術(shù)作為有創(chuàng)性治療，可引起出血、感染、低血壓等，這些都可以引起患者及家屬的焦慮、悲觀、無助等復(fù)雜心理。護(hù)士在血漿置換術(shù)前需要了解患者的心理狀態(tài)，幫助和鼓勵(lì)清醒患者穩(wěn)定情緒，樹立信心。因多數(shù)TTP患者有不同程度的神經(jīng)精神障礙，故血漿置換術(shù)前向家屬說明血漿置換術(shù)治療TTP的必要性和并發(fā)癥以及操作規(guī)程，以取得家屬的配合是重要的。⑵了解病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備：血漿置換術(shù)前測生命體征、體重，查血常規(guī)及生化全套，了解患者心肺功能，對(duì)心肺功能不全者嚴(yán)格控制輸入量和輸入速度，初步確定每次血漿置換量。備齊血漿置換術(shù)用物、血漿，準(zhǔn)備好搶救用品，以備置換過程中發(fā)生不良反應(yīng)和意外情況時(shí)使用。⑶術(shù)前血管通路：置換時(shí)需要建立兩條靜脈通道，宜選用充盈、粗直、顯露的靜脈進(jìn)行穿刺，選擇的靜脈口徑應(yīng)略大于穿刺針口徑，一般采用較易固定的兩臂肘前靜脈穿刺，如患者外周靜脈較難穿刺時(shí)，可以進(jìn)行中心靜脈置管，以建立有效的循環(huán)通路，⑷血漿置換中應(yīng)注意觀察患者脈搏、血壓等生命體征的變化。⑸血漿置換中應(yīng)保證有效的循環(huán)通路如血流不暢，及時(shí)查找原因。可能的原因有靜脈回路血栓形成、穿刺部位血腫形成、穿刺針穿刺靜脈壁等。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，連接血管通路和更換血漿時(shí)避免污染，并按輸血的一般護(hù)理常規(guī)查對(duì)血漿。⑹血漿置換中觀察有無枸櫞酸中毒反應(yīng)，即觀察患者有無口周麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體抽搐、寒戰(zhàn)、胸部壓迫感、惡心、嘔吐等。處理：立即補(bǔ)鈣，降低流速。為了預(yù)防枸櫞酸中毒，在分離過程中每使用200ml的枸櫞酸溶液，即補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣溶液10ml。⑺血漿置換中應(yīng)注意防過敏反應(yīng)。為了預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，宜在輸注血漿前肌肉注射或靜脈注射抗過敏藥物。如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注血漿，并肌肉注射異丙嗪或靜脈使用地塞米松抗過敏。⑻血漿置換中應(yīng)注意防止發(fā)生血容量失衡，在置換過程中，若去除速度過快，去除血量過多，可出現(xiàn)低血容量癥狀，如胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等；若回輸速度過快，回輸量過多，可出現(xiàn)循環(huán)血量超負(fù)荷癥狀，如胸悶不適、頭昏、頭痛、呼吸困難、血壓升高，甚至出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫。以上癥狀都可導(dǎo)致死亡，必須