醫(yī)院信息安全管理制度

醫(yī)院信息安全管理制度一、前言

在醫(yī)院管理工作中，病歷管理是至關(guān)重要的一環(huán)。為確保病患信息安全、提高醫(yī)療質(zhì)量，制定一套嚴(yán)格、完善的病歷管理制度勢(shì)在必行。我院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院信息安全管理制度》，以規(guī)范病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的工作，切實(shí)保障病患權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病歷的可靠性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷和紙質(zhì)病歷并行的方式保存。電子病歷通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，紙質(zhì)病歷存放于專門的病歷柜中。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷均需保存至少30年。

4.保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防盜，確保病歷安全。

5.保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，便于查找。電子病歷需定期進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。

7.病歷保存責(zé)任：各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存工作，確保病歷的安全、完整。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、工整，不得涂改。

（2）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)邏輯，真實(shí)反映患者病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況。

（3）病歷書寫中涉及的日期和時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確無誤，采用公歷表示。

2.書寫要求

（1）病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等內(nèi)容。

（2）初診病歷應(yīng)于患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)診病歷應(yīng)于患者復(fù)診后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.病歷修改

（1）如需修改病歷，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線并在旁邊注明修改日期、修改人姓名及修改原因。

（2）重大修改應(yīng)經(jīng)科主任或指定負(fù)責(zé)人審批。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷書寫完畢后，由經(jīng)治醫(yī)師或指定人員對(duì)病歷進(jìn)行整理、檢查，確保完整、準(zhǔn)確。

（2）紙質(zhì)病歷按照規(guī)定順序擺放，電子病歷進(jìn)行分類整理。

（3）病歷歸檔應(yīng)遵循科室、病種、時(shí)間等原則。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成。

（2）歸檔病歷應(yīng)包括所有診療過程的相關(guān)資料，確保病歷的完整性。

3.歸檔責(zé)任

（1）各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作，確保歸檔及時(shí)、準(zhǔn)確。

（2）歸檔人員應(yīng)定期對(duì)已歸檔病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.病歷借閱

（1）借閱病歷需經(jīng)科主任或指定負(fù)責(zé)人審批，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。

（2）借閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、損毀，確保病歷的完整性和安全性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）僅限于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要時(shí)，方可查閱病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)患者或其法定代理人同意后方可查閱病歷。

（3）非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需提交書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷前，需向所在科室提出申請(qǐng)，經(jīng)科主任或指定負(fù)責(zé)人同意。

（2）查閱病歷時(shí)，需在病歷查閱登記表上如實(shí)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（3）查閱完畢后，應(yīng)立即將病歷歸還原位，確保病歷的整齊、完好。

3.查閱要求

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的清潔、整齊，不得折疊、涂改、損壞。

（2）查閱病歷過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并按照規(guī)定程序處理。

（3）查閱病歷的內(nèi)容僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)，不得用于其他用途。

4.查閱記錄

（1）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年。

（2）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷查閱記錄進(jìn)行審查，確保查閱活動(dòng)的合規(guī)性。

5.查閱責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，不得泄露患者隱私。

（2）如發(fā)生病歷泄露、損毀等情形，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處理。

6.患者本人及代理人查閱病歷

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制病歷。

（2）患者查閱病歷需提交有效身份證明，代理人查閱需提交患者授權(quán)委托書及代理人身份證明。

（3）醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷查閱、復(fù)制服務(wù)，并按相關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保病歷信息準(zhǔn)確無誤的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

2.復(fù)制范圍

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠等需要，相關(guān)當(dāng)事人可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（3）其他法律法規(guī)允許復(fù)制的情形。

3.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)人需向醫(yī)院提交書面申請(qǐng)，并注明復(fù)制病歷的原因、范圍。

（2）醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

（3）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制的病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的原貌，不得隨意刪減、涂改。

（3）復(fù)制的病歷應(yīng)清晰可辨，易于辨認(rèn)。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）醫(yī)院根據(jù)相關(guān)規(guī)定收取病歷復(fù)制費(fèi)用。

（2）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明，嚴(yán)禁亂收費(fèi)。

6.復(fù)制責(zé)任

（1）病歷復(fù)制人員應(yīng)嚴(yán)格遵守復(fù)制規(guī)定，確保病歷信息安全。

（2）如發(fā)生病歷信息泄露、損毀等情形，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處理。

7.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人員、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查閱。

8.復(fù)制病歷的使用

（1）復(fù)制的病歷僅限于申請(qǐng)人指定的用途，不得用于其他非法用途。

（2）申請(qǐng)人應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷，防止泄露患者隱私。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或患者死亡等情形，需對(duì)病歷進(jìn)行封存。

（2）封存病歷需經(jīng)患者或其法定代理人同意，或按照法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

（3）封存病歷應(yīng)由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)，確保封存過程的公正、透明。

2.封存流程

（1）封存病歷時(shí)，應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，共同見證封存過程。

（2）封存病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷后，應(yīng)將病歷存放于安全、保密的地方，防止損壞、丟失。

3.啟封條件

（1）封存病歷需在封存期滿或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后進(jìn)行啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)由封存時(shí)的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院指定人員執(zhí)行。

（3）啟封病歷需在患者或其法定代理人到場(chǎng)的情況下進(jìn)行，或按照法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

4.啟封流程

（1）啟封病歷時(shí)，應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，共同見證啟封過程。

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封病歷后，應(yīng)檢查病歷的完整性，確保病歷在封存期間未受到損壞或篡改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）遵循客觀、公正、真實(shí)、準(zhǔn)確的原則，確保病歷質(zhì)量。

（2）持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。

（3）對(duì)病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量不高的情況，及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促整改。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核

（1）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核。

（2）將病歷質(zhì)量評(píng)