兒科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理(一)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

科室：

時(shí)間：年月

優(yōu)質(zhì)參考資料

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科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

目錄

第一部份：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

第二部份：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

第三部份：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

第四部份：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

第五部份：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

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第一部份：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

1、病案質(zhì)量管理組：

組長(zhǎng)：

成員：

2、醫(yī)院感染管理組

組長(zhǎng)：

成員：

3、臨床路徑管理組

組長(zhǎng)：

成員：

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4、藥品管理組

組長(zhǎng)：

成員：

5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組

組長(zhǎng)：

成員：

6、醫(yī)療安全事件管理組

組長(zhǎng)：

成員：

第二部份：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量

全面管理。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開(kāi)一次會(huì)

議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面'全過(guò)程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時(shí)召

開(kāi)，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾

紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)書(shū)》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析

討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問(wèn)題，提

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出改進(jìn)意見(jiàn)，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，

以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)

療、護(hù)理方面的意見(jiàn)及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不

足的地方及時(shí)改進(jìn)。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)

請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

第三部份：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

醫(yī)療制度'醫(yī)療技術(shù)

、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。

首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制

度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例

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討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物

分級(jí)管理制度、知情允許談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固樹(shù)立質(zhì)量和安全意

識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參預(yù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)I,醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基

本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

二'病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)略，《住院病歷質(zhì)量

檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。

2.病

歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清晰性。

3.

體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.

上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療

指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝?/p>

重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死

亡記錄和死亡討論記錄等。

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6.治療知情允許記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時(shí)內(nèi)

知情允許談話記錄、特殊檢查'治療的知情允許談話記錄'醫(yī)

保患者自費(fèi)、特殊藥品和器械知情允許談話記錄等。

7.治療的合理性：特殊是抗生素的使用'更改、停用有無(wú)

記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神'麻

醉處方》的合格率等。

&歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

三'護(hù)理及醫(yī)院感染管理

各班職責(zé)落實(shí)情況。

1基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。

3

專科護(hù)理到位情況。

4

病房管理情況：是否肅靜、整潔、舒適、安全。

5

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性。

6

急救藥品、器械的管理。

7

醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。

8

醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。

9

清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。

10

手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。

11

抗菌藥物合理使用。

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12

一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。

13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。

14

醫(yī)療廢物的管理。

15

加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

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第四部份：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)

量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

-、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量

管理委員會(huì)會(huì)議,病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安

全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個(gè)工作崗位都能努力工作，

以

提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率，93%

2、平均住院日W4天

3、入院三日確診率，93%

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4、入出院診斷符合率296%

5、住院危重病人搶救成功率，91%

6、三基考核合格率=100%（80/100分）

7、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率290%（90/100分分以上）

8、甲級(jí)病案率，95%,無(wú)丙級(jí)病歷

9、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率290%

10、急救儀器，藥物完好率=100%

11、抗菌素使用范圍<60%,DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率

<50%

12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率295%

13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率W20%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),

每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

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1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情

況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)

療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)

前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，

重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)

72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、

治療、用藥談話，輸血允許談話，麻醉前允許談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診

制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題

分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四'認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科

室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每一個(gè)質(zhì)控員的病歷

質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣

錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良

性循環(huán)

作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)'實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、

丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的

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則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相催促，避免

和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例討論制度。

2月份：對(duì)住院＞30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短

平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目,申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)

全面；輸血前簽署患方輸血允許書(shū)；合理用血，輸血先后的病程分析記錄。檢查第

一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

4月份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記

錄）。

5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，

搶救記錄等。

6月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)管理和用藥的情況分析及病情處置等。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中'術(shù)后的談話制度，植入病

例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前

的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

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②第二季度討論病例（疑難、死亡'術(shù)前、出院病例討論記錄）。

8月份：①病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、

化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療

計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整

性。

②門(mén)診患兒醫(yī)治安全的討論。

9月份：兒科醫(yī)療安全（不良事件）的管理。

10月份：①醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；②第三季度病例討論。

11月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，

病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每

季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，

提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

第五部份：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

地點(diǎn)：主持者：

優(yōu)質(zhì)參考資料

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參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)'反饋）：

優(yōu)質(zhì)參考資料

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科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）:

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科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

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效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

優(yōu)質(zhì)參考資料

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發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

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地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

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發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

順目制措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）:

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地點(diǎn)：主持者:

參加人員（簽名）：

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記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

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地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）:

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地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

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效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

地點(diǎn)：主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者:

本次活動(dòng)的主要內(nèi)容:

優(yōu)質(zhì)參考資料

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發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

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