耳鼻咽喉科常見病診療常規(guī)

第二十一篇耳鼻咽喉科常見病診療常規(guī)第一章鼻出血【診斷依據(jù)】1．單側(cè)或雙側(cè)出血，出血時間、量，出血前后的表現(xiàn)；2．外傷、手術(shù)史；3.高血壓、血管硬化等心血管疾?。?.肺心病等；5.凝血機制異常或血小板量或質(zhì)異常等方面的血液?。弧局委熢瓌t】根據(jù)就診時的情況決定治療措施。1．就診時出血嚴重，首先搶救、止血，再查找出血原因。全身：（1）注意失血量。（2）測血壓、脈搏，注意生命體征，疑有休克者，平臥位。（3）冰敷頭部及頸部大血管區(qū)。（4）補液恢復血容量：NS、5%GNS、代血漿、嚴重者輸同型血。（5）止血藥物：立止血，6-氨基己酸，抗血纖溶芳酸，止血敏等。（6）煩躁不安，血壓高者使用鎮(zhèn)靜劑。（7）血壓高者酌情使用降壓藥。局部：（1）可找到出血部位：1）可用浸有血管收縮劑-麻黃素、腎上腺素的棉條壓迫止血；2）燒灼法：熱燒灼，AgNO3燒灼，電凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：1）明膠海綿、止血紗布等可吸收材料；2）凡士林紗條前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；3）氣囊、水囊填塞。（3）出血嚴重，反復填塞不能止血者給予血管結(jié)扎：1）鼻腔下半部出血（中甲以下），結(jié)扎頸外動脈或頜內(nèi)動脈；2）中甲平面以上，結(jié)扎篩前動脈。2．就診時出血已止或反復少量出血者，重點尋找出血原因及出血點，并對病因治療【出院標準】全身狀態(tài)穩(wěn)定，出血停止。第二章慢性化膿性鼻竇炎【診斷依據(jù)】1.詳細了解病史多膿涕、鼻塞、既往有急性鼻竇炎發(fā)作史、鼻源性頭痛。2.鼻腔檢查鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位于中鼻道，仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)上頜竇炎者膿液一般在中鼻道后下段，并可沿下鼻甲表面下流而積蓄于鼻底和下鼻道；額竇炎者膿液多自中鼻前段下流。后組鼻竇炎者膿液位于嗅裂，或下流積蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。3.口腔和咽部檢查牙源性上頜竇炎同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在病變。4影像學檢查鼻竇CT掃描，對精確判斷各鼻竇、特別是后組篩竇炎和蝶竇炎，鑒別鼻竇占位性或破壞性病變有重要價值。5.上頜竇穿刺沖洗【治療原則】1.用血管收縮劑滴鼻和皮質(zhì)類因固醇激素，改善鼻腔通氣和引流。2.上頜竇穿刺沖洗3.置換法(displacementmethod)用負壓吸引法使藥液進入鼻竇。應用于額竇炎、篩竇炎和蝶竇炎，最宜用于慢性全鼻竇炎者。4.鼻腔病變手術(shù)5.鼻竇手術(shù)，按照現(xiàn)代鼻竇炎外科治療的原則，鼻竇炎手術(shù)應以解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關(guān)鍵，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)如中鼻甲以及鼻竇正正常粘膜和可良性轉(zhuǎn)最的病變粘膜。其目的是保持和恢復鼻腔和鼻竇的生理功能。鼻竇手術(shù)大致可分為兩種方式：(1)傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)方式,(2)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。第三章慢性扁桃體炎【診斷依據(jù)】1.咽痛急性反復發(fā)作；伴有咽部癥狀：咽部干燥感、癢感、異物感及口臭等；2．檢查.扁桃體有無慢性充血、腫大、隱窩膿栓、瘢痕；可伴有下頜角淋巴結(jié)腫大；3.注意有無風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱、心臟病、腎炎等并發(fā)癥的表現(xiàn)?！局委熢瓌t】1.手術(shù)療法：對確診為慢性扁桃體炎且無手術(shù)禁忌者，應行扁桃體切除術(shù)。術(shù)后注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生并及時處理；2.保守療法：對有手術(shù)禁忌者，可試用下列方法。（1）使用有脫敏作用的細菌制品如鏈球菌變應原和疫苗進行脫敏，及使用各種增強免疫力的藥物如注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等；（2）沖洗或吸引扁桃體隱窩，以清除積存物，減少細菌繁殖機會?！警熜藴省恐斡号R床癥狀消失，無扁桃體殘體，創(chuàng)面修復良好。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，可見扁桃體殘體?！境鲈簶藴省繜o扁桃體殘體，扁桃體窩偽膜形成良好、無出血及感染征象者可出院。第四章鼻咽癌【診斷依據(jù)】1.吸涕帶血絲或口中吐血；鼻塞、耳鳴、耳悶及聽力減退；2.頸淋巴結(jié)腫大；3．間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查，鼻咽部粘膜粗糙不平、小結(jié)節(jié)及肉芽樣新生物，病程發(fā)展可呈現(xiàn)為菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型或粘膜下浸潤型等不同的臨床類型；4．病理活檢。【治療原則】1.以放射治療為主，應用鈷60或電子加速器放療；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)宜用深部X線照射；2.放療前后可酌情輔以中藥、化學藥物和免疫治療等。常用化療藥物有環(huán)磷酰胺、噻替哌、爭光霉素、氨甲喋蛉等；3.手術(shù)療法：對鼻咽癌病例，手術(shù)切除一般適用于下列情況：（1）放療后局部復發(fā)或尚有殘存的病灶；（2）對放射線不敏感的腫瘤，如腺癌；（3）放療無效的頸部局限性腫塊。第五章阻塞性睡眠呼吸暫?！驹\斷依據(jù)】1、夜間睡眠7小時中呼吸暫停次數(shù)，有無憋氣期胸腹部奮力呼吸動作，有無憋氣后爆發(fā)性響鼾；伴有嗜睡、記憶力減退、注意力不集中；2、仔細檢查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有無下頜畸形、舌根肥厚、喉部或頸椎畸形；3、纖維鼻咽喉鏡檢查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度；4、有條件者作多導睡眠監(jiān)測儀測試，了解睡眠期心電、腦電、肺功能、肌電、血氧飽合度變化，并計算出呼吸暫停指數(shù)、呼吸障礙指數(shù)、重度指數(shù)等。【診斷和鑒別診斷】【治療原則】1、非手術(shù)治療：主要有以下方法。（1）睡眠時調(diào)整體位，改仰臥為側(cè)臥。（2）減肥：可采用藥物、控制飲食、加強活動等方法減肥。（3）忌煙酒。（4）解除鼻阻塞，即積極治療鼻部疾患。（5）舌固定位置裝置：旨在使舌背后部推向前下方，擴大咽峽部通氣道。（6）正壓呼吸。經(jīng)鼻持續(xù)性呼吸道正壓療法是一種非創(chuàng)傷性的治療方法，使患者上呼吸道在睡眠期間保持4.5～12cmH2O正壓，利用氣體正壓使軟腭、舌根和咽后壁之間擴大，防止氣道壁塌陷。（7）吸氧治療。（8）藥物治療。有抗憂郁藥（protriptyline）及促孕制劑（medroxyprogesteroneacetate,MPA）。2.手術(shù)治療：應根據(jù)阻塞部位和病情不同而采取不同的術(shù)式。（1）腭咽成形術(shù)或懸雍垂腭咽成形術(shù)。（2）腺樣體和扁桃體摘除術(shù)。（3）下頜骨矢狀截骨及舌骨懸吊術(shù)。（4）舌縮減術(shù)。（5）下頜骨截除及舌骨前移術(shù)。（6）氣管切開術(shù)。第六章急性會厭炎【診斷依據(jù)】1、咽喉痛，吞咽時加劇，吸入性呼吸困難；起病急驟，發(fā)熱，感染中毒癥狀較為嚴重；2、間接喉鏡見會厭紅腫增厚，尤以舌面為甚，嚴重時會厭呈球形，膿腫形成。3、實驗室檢查血常規(guī)白細胞升高；【治療原則】1、控制感染抗菌素；2、激素；3、如膿腫形成可將膿腫引流；4、呼吸困難者應及時氣管切開；【出院標準】1、體溫正常，無吞咽呼吸困難，會厭紅腫消失；2、行氣管切開者，除管后傷口愈合，無呼吸困難。第七章小兒急性喉炎【診斷依據(jù)】1、上呼吸道感染史、急性傳染病史；發(fā)熱，感染中毒征；2、聲嘶，“空”“空”樣咳嗽；喉喘鳴和呼吸困難；3、喉鏡檢查，見喉粘膜充血、腫脹，尤以聲門下區(qū)明顯，表面附著粘膿性分泌物。4、血常規(guī)檢查白細胞升高；5、必要時細菌學檢查加藥物敏感試驗；【治療原則】1、足量的抗生素控制感染，抗生素激素及腎上腺蒸氣霧化吸入；2、應用類固醇激素；3、準備作氣管切開；4、加強支持療法，注意患者的營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡，靜脈注射葡萄糖溶液，保護心肌功能，避免發(fā)生心力衰竭。【出院標準】治愈：炎癥消退，無呼吸困難，發(fā)音正常。第八章聲帶息肉【診斷依據(jù)】1、用聲不當、過度用聲或喉炎反復發(fā)作史；聲嘶，甚至失音；2、局限性息肉多在一側(cè)聲帶的前、中1/3部，小而有蒂，半透明淡紅色或黃白色圓形或橢圓形腫物，自聲帶邊緣長出。廣基型可見基底寬廣的半透明灰白色或淡紅色腫塊?！局委熢瓌t】1、保守治療：（1）早期禁聲；（2）霧化吸入；（3）超短波理療；（4）中藥治療。2、手術(shù)治療（1）全麻下支撐喉鏡顯微鏡下摘除；（2）表麻下纖維喉鏡下摘除；（3）表麻下間接喉鏡下摘除?！警熜藴省?、治愈息肉消除，聲帶活動正常，閉合佳，發(fā)聲正常；2、好轉(zhuǎn)息肉基本消除，發(fā)聲改善?！境鲈簶藴省恐斡蚝棉D(zhuǎn)第九章喉癌【診斷依據(jù)】1．逐漸加重的聲嘶；喉異物感或咽部不適，咽喉痛，咯臭痰或痰中帶血；晚期可有咳嗽、血痰、聲嘶、喘鳴及呼吸困難。2．喉鏡檢查見到喉內(nèi)有菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀和包塊狀腫物，聲帶可有活動受限或固定；3．頸部、氣管前可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。4．喉造影，喉CT、MRI檢查，可幫助判斷其部位，大小及浸潤范圍。5．病理活檢?！局委熢瓌t】根據(jù)喉癌的細胞分化程度、腫瘤的原發(fā)部位、侵犯范圍、生長方式，以及病人情況，可采用手術(shù)、放療、化療。1．放射治療：主要適用于小而表淺的聲帶癌、會厭邊緣癌、全身情況差不宜手術(shù)者，對范圍較廣泛，涉及喉咽部的癌腫，可先行術(shù)前放療；2．支撐喉鏡顯微鏡下激光切除腫瘤；3．喉裂開術(shù)切除腫瘤；4．喉部分切除術(shù)：包括垂直喉半切除術(shù)，水平半喉切除術(shù)，喉次全切除術(shù)；5．喉全切除術(shù)；6．喉手術(shù)后的各種喉再造術(shù)和發(fā)音重建術(shù)；7．有頸部轉(zhuǎn)移者應行頸廓清術(shù)?！警熜藴省恐斡翰≡钋谐龔氐?，切口愈合良好，無并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：不宜手術(shù)者，經(jīng)放療、化療等姑息療法，癥狀明顯改善。未愈：術(shù)后復發(fā)或姑息治療后病灶無變化者?！境鲈簶藴省?．治愈；病灶切除，切口愈合無并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈。2．好轉(zhuǎn)，出院后予繼續(xù)治療或定期治療。3．定期復診。第十章喉阻塞【診斷依據(jù)】1．吸氣期呼吸困難；2．吸氣期喉喘鳴；3．吸氣期軟組織三凹陷征；4．聲嘶；5．可有缺氧表現(xiàn)、紫紺?！局委熢瓌t】按呼吸困難程度，采用藥物或手術(shù)治療，適時使用氣管插管；一度：明確病因，進行積極治療。由炎癥引起者，使用足量類固醇激素和抗生素；二度：炎性病變者，及時使用類固醇激素和抗生素等藥物治療，并做好氣管切開準備。若為腫瘤可考慮氣管切開，若為異物，應予手術(shù)取除；三度：炎癥性病變可積極應用藥物治療，并做好氣管切開準備，嚴密觀察。若藥物治療效果不顯著，全身情況較差及腫瘤宜及早行氣管切開；四度：立即行氣管切開術(shù)。若情況十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管插管?！警熜藴省?．治愈：（1）喉阻塞的病因消除；（2）喉阻塞癥狀消失；（3）氣管切開者，拔出套管，創(chuàng)口愈合。2．好轉(zhuǎn)：（1）喉阻塞癥狀消失，阻塞病因未能治愈；（2）氣管切開者不能拔管。3．未愈：（1）阻塞病因未能消除；（2）阻塞癥狀未能改善?！境鲈簶藴省?．治愈；2．好轉(zhuǎn)。第十一章分泌性中耳炎【診斷依據(jù)】1．患者聽力減退，頭位改變時聽力有無改善及流水聲，有無自聽過響、耳痛、耳內(nèi)脹滿感及耳鳴等；2．鼓膜緊張部有時有擴張的微血管，若積液為槳液性，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面；透過鼓膜有時可見到氣泡；3．音叉試驗及純音聽閾結(jié)果應為傳導性聾，聽力損失一般以低頻為主；4．聲導抗測試平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線，高負壓型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液；【治療原則】1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流：（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入類固醇激素藥物；（2）鼓膜切開術(shù)：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡；小兒不合作，局麻下無法作時，應全麻下作鼓膜切開術(shù)，術(shù)時用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內(nèi)壁粘膜，鼓膜切開后應將鼓室內(nèi)液體全部吸盡；（3）鼓膜置管術(shù)：留置時間一般為6～8周，最長可達半年至1年；（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢，可用1%麻黃素滴鼻治療；（5）咽鼓管吹張：可用捏鼻鼓氣法，波氏球法或?qū)Ч芊?；?）乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù)：對慢性膠粘性積液或反復發(fā)作的分泌性中耳炎，有時須行鼓室探查術(shù)或乳突鑿開術(shù)，徹底吸盡液體。2．病因治療：（1）積極治療鼻咽或鼻腔疾?。唬?）抗生素或其他合成抗菌藥；（3）類固醇激素類藥物?！警熜藴省?．治愈：鼓室功能恢復正常，聽力正常，咽鼓管通暢；2．好轉(zhuǎn)：鼓室功能及聽力部分恢復；3．未愈：鼓室仍有病灶存在?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定者可予出院。第十二章慢性膿性中耳炎【診斷依據(jù)】1、單純型：（1）持續(xù)或間歇性耳流膿；聽力下降；（2）鼓膜多為緊張部中央性穿孔；（3）分泌物多為粘性或粘液膿性；（4）乳突X線拍片或CT掃描示板障型或硬化型；（5）聽力學檢查為傳導性耳聾。2、壞死型：（1）持續(xù)或間歇性耳流膿；聽力下降；（2）在鼓室內(nèi)或穿孔附近有肉芽或息肉，錘骨柄壞死，甚至聽骨鏈不存；（3）分泌物多為膿性，常有臭味；（4）X線拍片或CT掃描示鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織影；（5）聽力學檢查多為傳導性耳聾。3、膽脂瘤型：（1）持續(xù)或間歇性耳流膿；聽力下降；（2）鼓膜常為松馳部邊緣性穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔，或為緊張部或松馳部中央性穿孔，病變嚴重時有外耳道后上壁下塌；（3）膿液惡臭，有繼發(fā)感染或有肉芽生長時，有血性分泌物流出；（4）乳突X線拍片或CT掃描示上鼓室、鼓竇或乳突有邊緣光滑銳利的骨質(zhì)破壞區(qū)；（5）聽力學檢查多為傳導性耳聾?！局委熢瓌t】本病治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復聽功能。1．病因治療積極治療上呼吸道病灶性疾?。?．局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療；（1）單純型以局部治療為主，抗生素溶液或類固醇激素類藥物混合液滴耳，必要時作膿培養(yǎng)+藥敏試驗，針對性治療。流膿停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)；（2）骨瘍型引流通暢者，以局部治療為主，中耳肉芽可用10%～20%硝酸銀燒灼，肉芽較大，燒灼無效者，應以刮匙刮除，引流不暢可疑有并發(fā)癥者，須行乳突手術(shù)，可同時行鼓室成形術(shù)（完壁式或開放式），必要時分期完成；（3）膽脂瘤型應盡早行乳突手術(shù)，清除病灶，預防并發(fā)癥。可同時行鼓室成形術(shù)，必要時分期完成?！警熜藴省恐斡?．單純型鼓膜完整，聽力恢復正常，咽鼓管通暢；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，術(shù)腔上皮化，干燥，引流通暢。好轉(zhuǎn)：1．單純型鼓膜穿孔縮小，聽力提高，咽鼓管通暢；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，尚未上皮化，引流欠通暢。未愈：1．單純型仍耳流膿，鼓膜穿孔，聽力不變或下降；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶存在，引流不暢?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。第十三章梅尼埃病【病史采集】記錄眩暈的起病時間、眩暈的特征（旋轉(zhuǎn)、搖晃、升降或漂浮）、程度、持續(xù)時間、有無神志改變、間歇期情況、有無伴隨植物神經(jīng)反射癥狀；耳鳴：音調(diào)及變化情況、與眩暈的關(guān)系；耳聾的發(fā)生與程度、與眩暈的關(guān)系、有無波動性及復聽；有無頭腦脹滿感。既往有無類似發(fā)作史、中耳炎史、高血壓史、頭耳外傷史、耳毒性藥物使用史、病毒感染史、過敏反應史?！倔w格檢查】1．全身、神經(jīng)系統(tǒng)檢查;2．專科檢查?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、肝功、血脂、血流變學、血糖；2．器械檢查：（1）聽力學檢查：電測聽：診療期間每周一次；閾上功能檢查；聲阻抗；（2）前庭功能檢查：冷熱試驗，眼震電圖；（3）甘油試驗；（4）影象學檢查：內(nèi)聽道X光照片、頸椎X光照片，有必要者行內(nèi)聽道CT檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1．癥狀典型，檢查結(jié)果相符者可確診。應與其他科室配合，做出眩暈的鑒別診斷；2．鑒別診斷：本病應與前庭神經(jīng)元炎、位置性眩暈、前庭藥物中毒、迷路炎、突發(fā)性耳聾、Hunt綜合征、Cogan綜合征、外淋巴瘺、顳骨橫形骨折、耳蝸性耳硬化和聽神經(jīng)瘤相鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療：發(fā)作期應臥床；高蛋白、低脂、低鹽飲食；心理精神治療不容忽視。2．藥物治療：（1）前庭神經(jīng)抑制劑：安定、眩暈停（diphenidol）等；（2）血管擴張藥：腦益嗪、西比靈、培他定等；（3）抗膽堿能藥；（4）利尿脫水藥：氯噻酮、70%二硝酸異山梨醇等。3．手術(shù)治療：凡眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，長期保守治療無效，耳鳴和耳聾嚴重者可考慮手術(shù)治療。宜先選用破壞性小又能保存聽力者?！警熜藴省勘静∮袝r間不同的間歇期和自愈傾向，評價療效的客觀報紙爭論頗多，因此，有關(guān)療效的評判要慎重?！境鲈簶藴省颗R床治愈或好轉(zhuǎn)或病情相對穩(wěn)定者可出院。第十四章突發(fā)性耳聾【病史采集】記錄耳聾：時間、程度；耳鳴：音調(diào)、與耳聾關(guān)系；眩暈的特點及伴隨植物神經(jīng)癥狀。既往有無高血壓史，頭耳外傷史，病毒感染史，耳毒性藥物使用史、過敏反應史?！倔w格檢查】1．全身、神經(jīng)系統(tǒng)及眼底檢查；2．專