泌尿外科學(xué)課件

第六篇泌尿外科學(xué)

第一章泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論

第一節(jié)主要癥狀及其臨床意義

一、血尿

正常的尿液含有極少量的紅細(xì)胞。未經(jīng)離心的尿液在顯微鏡下每個(gè)高倍視野可有紅細(xì)胞

0?2個(gè)，如果超過此數(shù)，即為血尿。

血尿是泌尿及男性生殖系疾患最常見和最重要的癥狀。造成血尿的最主要原因是泌尿系

及男性生殖系疾患。此外亦可由泌尿系之外的其它疾患所致，如心血管疾患、血液疾病、過

敏性疾病等均可發(fā)生血尿。對(duì)泌尿外科來說，肉眼血尿的臨床意義更為重要，應(yīng)引起高度重

視。診斷時(shí)應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進(jìn)行區(qū)別。對(duì)于

血尿患者的診斷，就是要解決定位和定性兩個(gè)問題，即血液來自何處和出血的原因。

（-）血尿的定位分析

1.初血尿：血尿僅見于排尿的開始，病變多在尿道。

2.終末血尿：排尿行將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。

3.全程血尿：血尿出現(xiàn)在排尿的全過程，出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。

以上三種血尿，可用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。

（-）血尿的定性分析

血尿的原因可以從其是否伴有其它癥狀進(jìn)行分析。無癥狀的血尿應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤

的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石，如伴有尿痛及尿流中斷，應(yīng)考

慮膀胱結(jié)石，如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結(jié)核以及膀胱腫瘤等為多見。

此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對(duì)血尿的原因進(jìn)行綜合判斷。

二、尿混濁

指排出的尿液混濁不清亮，常見于三種情況。

（一）膿尿：指尿中含有膿液，鏡檢可查見大量膿細(xì)胞。表明泌尿系存在感染。膿尿可

來源于腎臟、膀胱、前列腺或尿道。

(-)乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色，狀如牛奶，靜置時(shí)間較長(zhǎng)可形成乳糜凝塊。

常為絲蟲病所引起，可與血尿同時(shí)存在，稱為乳糜血尿。乳糜試驗(yàn)可以定性。

(三)磷酸鹽尿：指尿中含有較多的磷酸鹽，尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽

結(jié)晶，可由于尿液堿化或泌尿系存在能分解尿素的細(xì)菌感染所致。磷酸鹽尿在加熱或加酸后

尿液可轉(zhuǎn)為清亮，此點(diǎn)可與乳糜尿和膿尿區(qū)別。

三、膀胱刺激癥狀

指尿頻、尿急和尿疼。排尿次數(shù)增多謂之尿頻，排尿有急迫感謂之尿急，排尿時(shí)感到疼

痛謂之尿疼。正常人白天排尿3?5次，夜尿。?2次。日間尿次隨飲水、氣候和個(gè)人習(xí)慣等

而異，但夜尿次數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。

膀胱刺激癥狀的最常見原因?yàn)榉翘禺愋园螂籽住４送?，泌尿系結(jié)核、膀胱結(jié)石、腫瘤和

異物、前列腺增生癥、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)生膀胱刺激癥狀。

四、排尿困難

多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表現(xiàn)為起尿慢、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射力減弱、尿

流中斷、滴瀝等?？梢娪谇傲邢僭錾Y、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱

頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。

五、尿潴留

指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。凡能引起排尿困難的病因，進(jìn)一步發(fā)展，即可產(chǎn)生尿潴

留。此外，脊椎麻醉后也可出現(xiàn)暫時(shí)性尿潴留。

六、尿失禁

膀胱內(nèi)尿液不能控制而自行流出，稱為尿失禁。可分為以兩類：

(-)真性尿失禁

1.主動(dòng)性真性尿失禁

是指由于逼尿肌之強(qiáng)直性收縮致使尿液隨時(shí)克服括約肌之管制而滴出，膀胱經(jīng)常處于排

空狀態(tài)。其原因有嚴(yán)重的膀胱炎、結(jié)核性膀胱炎、某些神經(jīng)病所致膀胱痙攣如多發(fā)性硬化癥

(MultipeSclerosis)以及嬰幼兒之遺尿等。

2.被動(dòng)性真性尿失禁

是指由于括約肌的破壞或癱瘓或異常屢道之形成，致尿液經(jīng)常滴出。原因有子宮脫垂、

膀胱頸之動(dòng)度過大、產(chǎn)后尿道括約肌損傷、過度的尿道擴(kuò)張、前列腺摘除術(shù)后、臍尿管屢、

輸尿管異位開口等。經(jīng)產(chǎn)婦的壓力性尿失禁也多屬此類。

(-)假性尿失禁

指膀胱經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，而致尿液不斷滴出，亦稱為充盈性尿失禁。其括約肌本身并

無損傷，其原因是尿梗阻，如前列腺增生、尿道狹窄、神經(jīng)障礙或損傷如脊髓跨、膀胱癱瘓

及脊髓損傷早期的脊髓休克階段。

七、疼痛

是泌尿及男性生殖系疾患的常見癥狀。需問明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛是否有放

射、放射至何部位以及其它伴隨癥狀等。

(-)腎臟的輸尿管的疼痛

腎臟疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隱性的鈍痛或脹痛，如腫瘤、腎積水、腎結(jié)石等,

有時(shí)亦可表現(xiàn)為尖銳劇痛或絞痛，如腎臟或腎周的急性化膿性感染、腎腫瘤晚期，腫瘤組織

侵襲腎門附近的神經(jīng)根以及游走腎腎蒂急性扭轉(zhuǎn)等。絞痛常見于腎盂和輸尿管梗阻所致的痙

攣。結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動(dòng)時(shí)可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，

臨床上稱為腎絞痛。還有一種腎區(qū)疼痛為反射性疼，腎臟本身并無疾患，而是由他處反射而

來如前列腺疾患、外陰疾患、女性盆腔器官疾患等。此外，一側(cè)腎臟疾患亦可通過腎腎反射

引起對(duì)側(cè)腎區(qū)疼痛。

(-)膀胱疼痛

位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結(jié)石、梗阻、膀胱過度膨脹而引起。膀

胱炎癥波及粘膜下層或肌層時(shí)也可引起嚴(yán)重疼痛，如間質(zhì)性膀胱炎、嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎。

此外，膀胱腫瘤晚期或尿道內(nèi)口附近的腫瘤，除嚴(yán)重的疼痛不適外，常伴有尿頻、尿急及排

尿困難，有時(shí)疼痛可放射至陰莖頭部。

(三)尿道、前列腺、精囊疼痛

常由于炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比較明確，

前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，并可有放射性疼。

(四)睪丸及其附近的疼痛

可因炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸

扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。

八、腫塊

（-）腎臟腫塊

腎臟腫塊常見于各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和

馬蹄腎以及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

（二）膀胱腫塊

尿潴留時(shí)可在下腹部恥骨上區(qū)觸及膨大的膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大的膀胱腫瘤或

巨大膀胱結(jié)石可在雙合診時(shí)被觸及。

（三）陰囊內(nèi)腫塊及陰莖腫塊

應(yīng)注意腫塊的部位、大小、性質(zhì)、活動(dòng)度等。

陰囊腫大、皮膚變薄、囊性感、透光試驗(yàn)陽性者常為睪為或精索鞘膜積液，精索蚓狀腫

物、平臥消失系精索靜脈曲張。睪丸增大、沉重感、感覺減退或消失多為腫瘤。附睪腫大，

壓痛，精索增粗，多為急性附睪炎。附睪腫大，硬、不平或結(jié)節(jié)狀，多為附睪結(jié)核。附睪

頭部小球狀囊性腫物，透光試驗(yàn)陽性，多為附睪囊腫。陰莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡

臭，多考慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發(fā)，常為尖銳濕疣。成人陰莖海綿體不規(guī)則硬性腫塊多為

陰莖海綿體硬結(jié)癥。

九、性機(jī)能障礙

（一）陽萎

指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì)性疾患，系精神作用或大腦加強(qiáng)對(duì)

勃起抑制所致。部分患者系因器質(zhì)性疾患如內(nèi)分泌原因、動(dòng)脈梗阻、靜脈閉鎖不全及神經(jīng)原

因所引起。

（二）早泄

指射精過早，嚴(yán)格說是指性交前即已排出精液。系由于大腦的病理性興奮或脊髓中樞興

奮增強(qiáng)所致。

（三）遺精

指在無性交活動(dòng)時(shí)發(fā)生的射精。

性機(jī)能為一極復(fù)雜的生理過程，與人體的精神狀況、心理狀態(tài)、大腦皮質(zhì)功能、內(nèi)分泌

功能及性器官等諸多因素均有關(guān)聯(lián)。過去認(rèn)為性機(jī)能障礙主要是功能性障礙，很少山生殖系

器質(zhì)性病變所引起。但近年來的研究表明除功能障礙之外，生殖器官本身的器質(zhì)性疾患也占

有相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

第二節(jié)常用檢查方法

一、體格檢查

應(yīng)在全身系統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)泌尿及男性生殖器官進(jìn)行系統(tǒng)而細(xì)致的檢查。

(-)腎臟

1.首先應(yīng)觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對(duì)稱，有無隆起，脊柱是否側(cè)彎等。

2.腎臟觸診，可取仰臥位，屈懿曲膝，使腹肌松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊

肋角區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸，亦可采用側(cè)臥位、坐位或立位。正常情況下,

腎臟常不能觸及，偶可觸及右腎下極。當(dāng)腎臟腫大、下垂或異位時(shí)，則可被觸及。應(yīng)注意部

位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及表面情況等。

腎區(qū)叩診可了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明顯，

常有臨床意義。

聽診不常用，腎動(dòng)脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血管雜音。

(-)輸尿管

由于位置深，于體表不能觸及，很少有陽性發(fā)現(xiàn)。如果患者消瘦，輸尿管有較大結(jié)石

或腫物，則偶可觸及。輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點(diǎn)，其體表的投

影相當(dāng)于臍與骼前上棘聯(lián)線內(nèi)中三分之一交點(diǎn)下內(nèi)1.5厘米處。輸尿管點(diǎn)壓痛，提示輸尿

管病變。輸尿管下端病變可通過肛指或陰道指診進(jìn)行檢診。

(三)膀胱

膀胱

膀胱充盈時(shí)可于恥骨上觸及，疑為恥骨上腫物時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿后再行檢查。檢查時(shí)觸診和

叩診可聯(lián)合應(yīng)用之。

（四）外生殖器

應(yīng)注意陰毛之有無及其分布情況；陰莖發(fā)育情況，有無畸形、包莖或包皮過長(zhǎng)，陰莖頭

或冠狀溝有無潰瘍、腫物，尿道外口有無狹窄、炎癥及分泌物，陰莖海綿體有無硬結(jié)。注意

兩側(cè)睪丸之大小，形狀，硬度，重量及有無壓痛；注意兩側(cè)附睪大小，有無結(jié)節(jié)、腫物、

頭體尾情況；注意兩側(cè)精索有無結(jié)節(jié)、腫物，有無蚓狀曲張物；并注意檢查兩側(cè)輸精管的

情況，注意粗細(xì)及有無結(jié)節(jié)等。

（五）前列腺和精囊

肛門指診可了解前列腺之大小、質(zhì)地、表面情況、中間溝深淺、有無結(jié)節(jié)及壓痛等。

精囊在正常情況下觸不到，如精囊增大或有腫瘤、炎癥時(shí)可觸及，或可有觸痛。

二、化驗(yàn)檢查

（-）尿液檢查

1.尿常規(guī)檢查

包括顏色、透明度、酸磴反應(yīng)、比重，蛋白、尿糖及顯微鏡檢查。

不離心的尿液標(biāo)本，每個(gè)高倍鏡視野可有紅細(xì)胞0?2個(gè)，白細(xì)胞。?3個(gè)。超過此數(shù)，

表明有泌尿系疾患。

2.尿液細(xì)菌學(xué)檢查

尿標(biāo)本采集方法：（1）消毒尿道外口，收集中段尿；（2）無菌導(dǎo)尿；（3）恥骨上膀

胱穿刺抽取尿液（需在膀胱充盈時(shí)）。

普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌計(jì)數(shù)每亳升10萬以上為尿路感染，應(yīng)同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，供臨床用

藥參考。檢查結(jié)核桿菌需收集24小時(shí)尿，濃縮后抗酸染色，應(yīng)連續(xù)作三天。

3.尿的細(xì)胞學(xué)檢查

應(yīng)收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色，鏡檢查腫瘤細(xì)胞。腎盂癌或膀胱癌常可查見瘤細(xì)胞。

采用熒光顯微鏡檢可提高檢出率。

4.24小時(shí)尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測(cè)定

尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3一甲氧基4一羥基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17—羥類

固醇、17-酮類固醇等的測(cè)定對(duì)診斷腎上腺疾病有重要意義。

（二）前列腺液檢查

用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂

小體，每高倍視野白細(xì)胞數(shù)在10個(gè)以下，偶見精子。前列腺炎時(shí)，白細(xì)胞或膿細(xì)胞每高倍

視野10個(gè)以下，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液亦可做細(xì)菌培養(yǎng)。

急性前列腺炎或疑有前列腺癌時(shí).，不宜做前列腺按摩。

（三）精液檢查

了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手淫方式采取精液標(biāo)

本，立即送檢或保存在體溫下半小時(shí)內(nèi)送檢。正常精液量3?6毫升/次，乳白色粘稠液體,

5?30分鐘后開始液化。精子計(jì)數(shù)每毫升6000萬以上，精子活動(dòng)率應(yīng)在60%以上，畸形精

子少于10%。精子總數(shù)減少、活動(dòng)力降低，以及畸形增多均影響生育。

三、X線檢查

是泌尿生殖系疾病的重要診斷手段，檢查前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

（-）尿路平片

可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。

（二）尿路造影

常用的有靜脈尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行腎盂造影（逆行性尿路造影）。靜脈

造影方法簡(jiǎn)單，患者痛苦少，可同時(shí)了解雙腎功能，但有時(shí)顯影不滿意，對(duì)有機(jī)碘造影劑過

敏的患者不能進(jìn)行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像

比較清晰。兩種造影方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可互為補(bǔ)充。

其它的尿路造影還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。

是通過不同的途徑將造影劑注入尿路的各個(gè)部分，拍攝X光以片以了解泌尿及男性生殖系

統(tǒng)的情況。通過造影檢查，可以顯示病變的部位、性質(zhì)、損害程度并可藉以了解泌尿及男性

生殖系統(tǒng)的功能情況，從而對(duì)許多泌尿生殖系疾患的診斷和治療提供重要的依據(jù)。

（三）腎動(dòng)脈造影

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管導(dǎo)入腹主動(dòng)脈，必要時(shí)可插入一側(cè)腎動(dòng)脈，注入造影劑行腎動(dòng)脈

造影或選擇性腎動(dòng)脈造影。對(duì)腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價(jià)值。近來還可

作為治療手段如腎動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治

療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對(duì)腎腫瘤進(jìn)行化療等。

此外，經(jīng)過隱靜脈將導(dǎo)管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對(duì)腹膜后腫瘤，腔靜脈內(nèi)癌栓等

也有診斷價(jià)值。

（四）腹膜后充氣造影

將氣體注入腹膜后間隙進(jìn)行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。但近

來由于B超、CT、NMR（核磁共振）等的應(yīng)用，此種侵入性造影檢查已少用或不用。

（五）淋巴造影

經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、器部及腹膜后的淋巴管和

淋巴結(jié)，對(duì)泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對(duì)乳糜尿的診斷都有幫助。還可做為選擇手術(shù)

方法，判斷療效及予后的參考。

（六）電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

為非侵入性檢查，對(duì)泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率很高。

對(duì)惡性腫瘤的早期診斷、腫瘤分期等均有較高價(jià)值。它的分辨率高于B超，在臨床已獲得

廣泛應(yīng)用。

此外數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)也有其特定優(yōu)點(diǎn)，但目前尚未廣泛應(yīng)用。

四、內(nèi)窺鏡檢查

（-）膀胱鏡檢查

為泌尿外科的基本檢查手段，應(yīng)有廣泛。但檢查時(shí)應(yīng)掌握好適應(yīng)征和禁忌征，嚴(yán)格無菌

操作，防止并發(fā)癥。膀胱鏡可以用來直接觀察膀胱內(nèi)情況，可以通過輸尿管插管、造影、進(jìn)

一步了解腎臟及輸尿管的情況。膀胱內(nèi)結(jié)石、炎癥、腫瘤、異物、憩室、前列腺情況、血尿、

乳糜尿的來源等可以清楚地觀察。還可以進(jìn)行取活檢，取異物、電灼、電凝止血等診療操作。

近來又有可曲式軟性膀胱鏡問世，可以更靈活地對(duì)膀胱進(jìn)行更全面地觀察及診療性操作，并

可減少檢查時(shí)的不適感。

（二）尿道鏡檢查

對(duì)尿道疾患有重要的診斷治療價(jià)值?？梢源_定尿道炎癥、潰瘍、新生物等疾患，還可同

時(shí)進(jìn)行電灼、切割及取活檢等。

（三）前列腺電切鏡

是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺

（TURP）,治療前列腺增生癥。還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切（TURBT）,尿道電灼及膀胱頸

尿道內(nèi)瘢痕切除等。

（四）輸尿管腎盂鏡

經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進(jìn)行觀察、取石、碎石、活檢、電灼腫瘤等。需在

X線熒屏監(jiān)視下操作。

（五）經(jīng)皮腎鏡

經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進(jìn)行取石、碎石、活檢及腎造屢等，也需在

X線熒屏監(jiān)視下操作。

五、其它常用檢查

（-）B超檢查

對(duì)泌尿生殖系疾病有重要診斷價(jià)值。對(duì)腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、

尿路結(jié)石、磅胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價(jià)值，它對(duì)病變的分辨率較CT為

低，但其探查方向靈活，操作簡(jiǎn)易，價(jià)廉，可多次重復(fù)檢查，臨床應(yīng)用極為廣泛。彩色多普

勒B超顯象可以清楚地顯示腎血管灌注情況，可以監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情況。

（二）同位素檢查

1.同位素腎圖

系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測(cè)示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側(cè)腎功能

的，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。

2.ECT

系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進(jìn)行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電子計(jì)算機(jī)處理，

顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對(duì)移植腎的腎功能情況亦

可予以監(jiān)測(cè)。

（三）核磁共振CT（NMR-CT）

核磁共振現(xiàn)象是1964年發(fā)現(xiàn)的。核磁共振成像是一種利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子

核有自旋運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在外加磁場(chǎng)內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號(hào)，用探測(cè)器探測(cè)并經(jīng)過電

子計(jì)算機(jī)處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場(chǎng)使人體少量元素成像并進(jìn)行頻譜分析，反

映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊〉脑缙谠\斷以及予測(cè)疾

病過程等。與CT比較，它無電離輻射損害，可做橫斷、冠狀、矢狀等任何方向的掃描，具

有多個(gè)成像參數(shù)如質(zhì)子密度，「、T2弛豫時(shí)間和流動(dòng)效應(yīng)等。不用造影劑可以顯示血管結(jié)

構(gòu)，不受骨和空氣人工偽影的影響。其缺點(diǎn)是成像時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)鈣化不靈敏。

核磁共振CT對(duì)腎實(shí)質(zhì)性疾病的診斷價(jià)值大，可檢測(cè)出軟組織成分的改變，對(duì)腎上腺疾

患，對(duì)腎腫瘤及其分期，對(duì)膀胱，前列腺腫瘤及其分期，對(duì)隱罩癥等均有很高的診斷價(jià)值。

目前價(jià)昂，不能普遍應(yīng)用，也不能替代基本的診斷手段。

第二章泌尿及男生殖系創(chuàng)傷

第一節(jié)腎創(chuàng)傷

腎臟位于腰部脊柱兩側(cè)后腹膜間隙內(nèi)，周圍有較厚的脂肪墊，有一定的活動(dòng)度。再外有

脊柱、助骨、腹內(nèi)臟器及肌肉的保護(hù)，一般情況下不易受傷。腎創(chuàng)傷多見于青壯年男性，這

與職業(yè)及體力活動(dòng)較多等因素有關(guān)。隨著現(xiàn)代化工業(yè)及交通的發(fā)展、發(fā)生率已居泌尿生殖系

創(chuàng)傷的首位。

一、分類及致傷原因：可分為開放傷和閉合傷，前者多見于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、

平時(shí)則戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷；后者多見于平時(shí)，其致傷原因分為直接暴力和間接

暴力。

直接暴力：后腰或上腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自后方或前方可使肋骨

突然前移或腎臟突然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通事故，土坡倒塌或從高處墜

落腰腹部著力于硬物上，此為最常見的原因（圖6-1）。

圖6-I腎臟直接暴力創(chuàng)傷機(jī)制

圖6-2腎臟間接暴力創(chuàng)傷機(jī)制

間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷，這種間接暴力

可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。（圖6—2）。

腰部肌肉的強(qiáng)力收縮亦可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。

已有病理改變的腎臟（先天性或后天性器質(zhì)性疾患）受輕微外力作用亦可造成腎破裂,

常被稱為自發(fā)性腎破裂。

傷情類型按腎臟損傷程度，范圍及部位不同可分為:

挫傷：包膜完整，不累及集合系統(tǒng)，只限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，X線

腹部平片和尿路造影無異常發(fā)現(xiàn)，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫及其大小和部位。

裂傷：腎實(shí)質(zhì)有一處或多處較深裂口。裂口若與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重。若伴有包膜破

裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時(shí)破裂者，血及尿可流入腹腔。X線腹部平片可

見腎影增大，密度不勻。尿路造影常見造影劑外溢。B超檢查可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。此

類傷勢(shì)重者常導(dǎo)致休克。

粉碎傷：腎實(shí)質(zhì)連同包膜破成數(shù)塊，集合系統(tǒng)亦同時(shí)破裂，出血和尿外滲均較嚴(yán)重。尿

路造影傷腎不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動(dòng)脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢(shì)

重，若不積極搶救常導(dǎo)致死亡。

腎盂破裂：常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，單純腎盂破裂甚少見，表現(xiàn)尿液外滲的體征。

腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時(shí)可自行栓塞,

動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影（圖6—3）。

<S>曲

圖6-3腎臟創(chuàng)傷的類型

二、診斷

（-）有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。傷后出現(xiàn)血尿時(shí)，即高度提示有腎損傷。

（二）臨床表現(xiàn)：因外力的強(qiáng)弱和腎實(shí)質(zhì)損傷程度而異。

1.休克：可由于創(chuàng)傷及（或）出血導(dǎo)致休克。伴有合并傷尤當(dāng)腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷時(shí)更

易出現(xiàn)。故治療期間嚴(yán)密觀測(cè)生命體征至為重要。

2.血尿：為腎創(chuàng)傷最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿?yàn)槎嘁姟Ｖ档米⒁獾氖茄虻?/p>

程度并不一定與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相一致。因此臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢(shì)輕重。血

尿不重時(shí)，多在數(shù)日內(nèi)消失，若傷后活動(dòng)過早或并發(fā)感染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。

3.局部腫塊：血和尿外滲至腎周圍組織，可在上腹部深處捫及腫塊，應(yīng)觀測(cè)有無繼續(xù)

擴(kuò)大。若局部疼痛加重伴有高熱，血白細(xì)胞增高，是腎周圍感染的表現(xiàn)。

4.疼痛及肌緊張：傷部軟組織損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷、腎包膜激惹均可引起腰部或上腹部

疼痛。血塊阻塞輸尿管亦可產(chǎn)生絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時(shí)可引起典型腹膜刺激癥狀。

疼痛部位可有肌緊張及壓痛。

5.合并傷的癥狀：腎的開放性或閉合性損傷均可能合并胸、腹臟器及脊柱或遠(yuǎn)處組織

損傷。臨床上常相互掩蓋其癥狀和體征，診查時(shí)應(yīng)予注意，否則易引起漏診誤診。

6.腎開放傷：根據(jù)傷道部位和方向及傷道漏尿推測(cè)有無腎創(chuàng)傷，但創(chuàng)U不一定有大量

出血或漏尿，由于此類創(chuàng)傷均有合并傷，應(yīng)早行手術(shù)探查。

三、檢查：

（一）尿液：血尿?yàn)橹匾罁?jù)，故尿液檢查極為重要，如不能自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿檢查。

為進(jìn)一步對(duì)血尿動(dòng)態(tài)觀察，每1?2小時(shí)用直徑相同的試管留尿標(biāo)本-次，或留存每次排尿

標(biāo)本，依次排列進(jìn)行對(duì)比。

（二）X線檢查：

腹部平片：腎挫傷一般無異常發(fā)現(xiàn)。腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱

凸向健側(cè)，或可見有骨折等。如為槍彈傷則可見有金屬異物。

排泄性尿路造影:應(yīng)在傷情允許下進(jìn)行。一般須用雙倍或大劑量造影劑獲得理想的結(jié)果。

此法不但能了解傷腎情況也可檢查對(duì)側(cè)腎臟的存在和功能。腎挫傷時(shí)，腎盂腎盞顯示正常，

腎盞可因包膜下血腫而輕度移位。腎裂傷時(shí)可見部分腎盞顯影遲緩，造影劑外溢處即為腎實(shí)

質(zhì)裂傷部位。粉碎傷忖腎盂腎盞多不顯影或有多處造影劑外溢。

腎動(dòng)脈造影：不作為一項(xiàng)常規(guī)性檢查，僅在腎盂造影失敗不能明確診斷時(shí)才進(jìn)行，尤對(duì)

血管損傷診斷具有重要意義。

逆行腎盂造影：此法對(duì)集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價(jià)值，作為一種補(bǔ)充檢查。由于易遭致感染

及有一定痛苦，臨床上已很少采有。

(三)核素腎掃描：挫傷時(shí)掃描圖上顯示正常。裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射

性冷區(qū)。可作為一項(xiàng)補(bǔ)充檢查。

(四)B型超聲和CT檢查：均可查出腎實(shí)質(zhì)情況和血腫的部位、范圍。

以外傷史為線索，根據(jù)查體的陽性發(fā)現(xiàn)及血尿存在，可初步確診腎損傷。X線平片及排

泄性造影、B超可作為常規(guī)檢查，必要時(shí)可選擇性地施行腎動(dòng)脈造影、CT檢查以獲得硬精

確的判斷，為治療方法選擇作出決策。

四、治療

(-)閉合傷的治療原則：

1.腎挫傷和表淺裂傷：一般采用非手術(shù)療法。

(1)絕對(duì)臥床休息，至少14天。

(2)必要時(shí)輸液或輸血。

(3)止痛及止血藥物。

(4)抗生素以預(yù)防感染。

(5)密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大

小的改變。在觀察期間出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。

(1)休克未能糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。

(2)24小時(shí)內(nèi)血尿未見減輕而進(jìn)行性加重。或血紅蛋白，紅細(xì)胞進(jìn)行性下降者。

（3）腰腹部包塊逐漸增大。

（4）局部疼痛加重、體溫升高，血白細(xì)胞增高有腎周圍感染時(shí)。

（5）胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。

2.較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。

（二）開放傷的處理：在傷員一般情況好轉(zhuǎn)后，采用手術(shù)治療，探查腎及其它臟器創(chuàng)傷,

給以適當(dāng)?shù)闹委煛Ｐg(shù)后傷處引流。

（三）手術(shù)方法：探查閉合性腎創(chuàng)傷宜采取腹部切口，以便能探查腹內(nèi)臟器有無合并傷,

并能探查對(duì)側(cè)腎臟情況。在探查傷腎前，應(yīng)先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切除率。

手術(shù)療法因傷情而各異：

1.腎區(qū)引流：有大量尿外滲伴有感染跡象時(shí)，清除血腫，給以腹膜外引流。

2.腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎實(shí)質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫后，以4一0腸線縫合腎盂

腎盞，再以3—0腸線褥式縫合腎包膜及腎實(shí)質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。

此法不適用于污染較重的開放傷，因術(shù)后易發(fā)生感染和繼發(fā)性出血。

3.腎部分切除：腎裂傷在腎的兩極，修復(fù)有困難時(shí)，可行部分切除術(shù)，后果較滿意。

4.腎切除術(shù)：手術(shù)處理原則應(yīng)盡力保留傷腎，但下列情況下可行腎切除術(shù)，傷腎切除

前必須確定對(duì)側(cè)腎臟功能良好。

（1）腎粉碎傷不能修復(fù)者。

（2）腎蒂血管傷已有血栓形成。

（3）腎開放傷污染嚴(yán)重。

（4）傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。

5.腎體外修復(fù)及自體移植術(shù)，對(duì)較重的腎裂傷或孤腎創(chuàng)傷較重者，當(dāng)傷情復(fù)雜或病情

危重不能在原位修復(fù)，可先將傷腎切除，在離體條件下經(jīng)冷灌注后再行修補(bǔ)，或以顯微外科

技術(shù)對(duì)損傷血管加以成形，再將傷腎置于骼凹行自體腎移植術(shù)。

（四）腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)近年逐步應(yīng)用于腎外傷性出血，尤其對(duì)孤腎

損傷不宜手術(shù)治療的病例，且有保全殘留腎臟功能的功效。

并發(fā)癥

腎創(chuàng)傷后，早期并發(fā)癥有繼發(fā)性出血，腎及腎周圍感染和尿瘦形成，晚期并發(fā)癥有腎積

水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石、尿性囊腫，腎動(dòng)靜脈痿及無功能腎等。

第二節(jié)輸尿管創(chuàng)傷

輸尿管系位于腹膜后細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管道，位置深且有一定彈性，因外來暴力損傷者極為

少見，可發(fā)生于槍彈或刀刃傷，且都合并其它臟器傷；臨床上多見的是手術(shù)創(chuàng)傷，其中以盆

腔手術(shù)尤全子宮切除術(shù)發(fā)生率最高，隨腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，因器械操作不熟練、粗暴等因素

可導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷。

醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防.：

術(shù)者不但要有兩個(gè)“極端”的精神，更要熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)的輸尿管

解剖位置的改變。

凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查以了解輸尿管位置有無變異，亦可

術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。

輸尿管因病變而被牽拉變形、或因炎癥粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，或因滲血較多急于止

血而大塊鉗夾結(jié)扎而誤傷等常為造成損傷的客觀原因，故手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對(duì)條

索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。

腔內(nèi)器械操作時(shí)必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉。為

防止意外，應(yīng)在X熒光監(jiān)視、導(dǎo)引下進(jìn)行較為安全。

輸尿管損傷的處理：

治療目的在于恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。其具體方法要根據(jù)損傷的部位，程

度及發(fā)現(xiàn)時(shí)間而區(qū)別對(duì)待。

凡手術(shù)中即時(shí)被發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)立即修補(bǔ)吻合，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)者力爭(zhēng)早期手術(shù)。后期

確診的手術(shù)傷或外傷，可先行腎造口術(shù)，治療并發(fā)癥，再擇期手術(shù)。

第三節(jié)膀胱創(chuàng)傷

膀胱空虛時(shí)完全位于骨盆腔內(nèi)，在充盈時(shí)其頂部高于恥骨聯(lián)合，若下腹部受到暴力作用，

膀胱易受創(chuàng)傷。骨盆骨折時(shí)，骨折斷端可刺傷膀胱，也都發(fā)生在膀胱充盈時(shí)。膀胱創(chuàng)傷的發(fā)

生率在平時(shí)次于腎臟及尿道創(chuàng)傷，隨著現(xiàn)代化交通發(fā)展將會(huì)增高，戰(zhàn)時(shí)則占泌尿系創(chuàng)傷的首

位。

分類及致傷原因：

閉合傷：膀胱充盈時(shí)，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見于交通

事故或房屋、土坡倒塌等擠壓傷。

開放傷：多見于戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。

醫(yī)原性創(chuàng)傷：膀胱內(nèi)器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內(nèi)碎石等均可造成膀胱

損傷。盆腔內(nèi)手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)術(shù)均有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)時(shí)胎頭的壓迫亦可造成

膀胱陰道瘞。

自發(fā)性破裂：已有病理改變的膀胱如結(jié)核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所

引起。

傷情類型

一、挫傷：暴力不大，膀胱壁未破裂，僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，經(jīng)休息后可自愈。

二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，根據(jù)損傷部位，機(jī)制與腹膜關(guān)系，可分為：

(1)腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時(shí)，下腹部受直接暴力，使膀胱內(nèi)壓力驟然增高，導(dǎo)致膀

胱壁最薄弱處破裂，常多發(fā)生于腹膜所復(fù)蓋的頂部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺

激癥狀(圖6—4)。

圖6-4直接暴力所致膀胱破裂

圖6—5骨盆骨折所致膀胱破裂

（2）腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復(fù)蓋的前壁或頸部，故外

滲尿均在腹膜外膀胱周圍（圖6—5,圖6—6）。

（3）混合型破裂：多見于火器傷或刀刃傷，腹膜內(nèi)外破裂同時(shí)存在。大多有其他臟器

合并傷。

霖茯內(nèi)

圖6—6腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍

診斷

?、下腹部或骨盆骨折外傷史，手術(shù)或器械損傷史。

二、臨床表現(xiàn)：可因創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克，尤在骨盆骨折時(shí)，出血量較多常易發(fā)生。傷

后有頻繁的排尿感，但無尿排出或僅有少量鮮血排出。

腹膜內(nèi)破裂出現(xiàn)下腹部疼痛，常伴有惡心嘔吐腹脹等。下腹部有較廣泛的肌緊張，壓痛

和移動(dòng)性濁音。

腹膜外破裂因尿外滲于膀胱周圍，發(fā)生下腹部疼痛并放射至?xí)幉?。下腹部有肌緊張和

壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動(dòng)感，但前列腺固定不動(dòng)。

開放傷：傷口內(nèi)可有尿持續(xù)流出。

三、導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn)：導(dǎo)尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量的無

菌鹽水后，再抽回鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。

有時(shí)破口較小，抽出注液量改變不明顯，故亦可有假陰性。

四、X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲，拍片要注意從不同角度拍攝,

以免外溢的造影劑為膀胱影所掩蓋而漏診。亦可注入少量空氣，如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或消失

或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內(nèi)破裂診斷。

治療

膀胱挫傷：如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿管。

膀胱破裂：一旦診斷膀胱破裂應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查。先探查腹腔，檢查有無腹膜內(nèi)破裂

或其他腹內(nèi)臟器損傷。如無異常，關(guān)閉腹膜后，再切開膀胱進(jìn)行探查。手術(shù)原則是縫合裂口，

膀胱造瘦和腹膜外引流外滲的血和尿。腹腔內(nèi)的外滲尿和血清除后不用引流。如腹膜外破裂

的裂口較小，縫合又困難時(shí)，可單用膀胱造屢或留置導(dǎo)尿，裂口不加縫合。

開放傷需手術(shù)探查，除處理膀胱創(chuàng)傷外，對(duì)合并傷作相應(yīng)的處理。

第四節(jié)尿道創(chuàng)傷

男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道，后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰

莖部尿道因活動(dòng)度較大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道因其短而直，受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)傷

在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。

分類及致傷原因

一、閉合傷：

（1）球部尿道創(chuàng)傷：會(huì)陰部騎跨于硬物上，因恥骨弓與硬物的壓擠而致傷及球部尿道

（圖6—7）。

（2）膜部尿道創(chuàng)傷：暴力造成骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈

移位撕裂均可導(dǎo)致尿道創(chuàng)傷，其部位均在膜部尿道（圖6—8）。

（3）尿道內(nèi)創(chuàng)傷：多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導(dǎo)尿管，膀胱鏡

或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥品均可損傷尿

道。

二、開放傷：

見于戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。火器傷多伴有合并傷。

尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?/p>

診斷

（-）外傷史：騎跨傷造成球部尿道損傷。骨盆骨折常造成膜部尿道損傷。

（二）臨床表現(xiàn)：

1.休克：球部尿道損傷一般不伴有休克。膜部尿道創(chuàng)傷因伴有骨盆骨折，出血量較多，

約半數(shù)傷員出現(xiàn)休克。接診時(shí)要注意生命體征的觀察。

2.尿道流血：傷后由尿道外口流出鮮血，與排尿無關(guān)。膜部尿道或完全斷裂的創(chuàng)傷經(jīng)

尿道外口出血機(jī)會(huì)少。

3.排尿障礙：由于疼痛和括約肌痙攣，出現(xiàn)膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。接診

時(shí)不可強(qiáng)令傷員解尿，以免導(dǎo)致或加重尿外滲。

圖6-8骨盆骨折所致的尿道膜部創(chuàng)傷

4.尿外滲：球部尿道創(chuàng)傷其血腫和外滲尿的部位均在會(huì)陰部，可漫延至陰囊及陰莖或

至下腹壁，但不向股部延伸（圖6—9）。膜部尿道創(chuàng)傷則其范圍均在尿生殖膈以上膀胱周

圍（圖6—10）。月工指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感。若為完全斷裂傷，前列腺可浮

動(dòng)或移位（圖6—11）。

三、診斷性導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管在傷處受阻并有少量血液流出。部分?jǐn)嗔褌麜r(shí)，導(dǎo)尿管可略受阻，但后仍能放入,

且出現(xiàn)前段血尿而后段為清澄的尿液。若導(dǎo)尿管能導(dǎo)入膀胱，則留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治

療措施之一。

四、X線檢查：

平片可診斷骨盆骨折。由尿道口注入造影劑行尿道造影，可見造影劑由破損處外溢，從

而可知損傷的部位和尿外滲范圍。

與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：

骨盆骨折可造成膜部尿道創(chuàng)傷也可造成膀胱腹膜外破裂。應(yīng)注意鑒別幾點(diǎn)：膀胱破裂后、

尿道外口無自行流血現(xiàn)象；恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱；導(dǎo)尿管插入順利但無尿液流出；肛

指前列腺位置正常，無浮動(dòng)上移現(xiàn)象。尿道損傷則與上述各點(diǎn)相反。但若兩者同時(shí)均受創(chuàng)傷,

診斷較困難，難以判斷或鑒別，常須依手術(shù)探查來確診。

五、治療

膨脹精就

口骨聯(lián)合

（史大巴無筋潑）與生殖扇

擬過斷裂部位一

注新孜（克覃氏西段）

外沸尿液

圖6-9尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6-10尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6—11肛指檢查前列腺浮動(dòng)

圖6—12尿道吻合術(shù)

（一）尿道創(chuàng)傷治療的原則：糾正休克、引流尿液、恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流外滲尿、預(yù)

防尿道狹窄。

（二）具體方法：進(jìn)行診斷性導(dǎo)尿時(shí)，如證實(shí)尿道已有創(chuàng)傷而導(dǎo)尿管又能放入膀胱，則

留置3周，拔管后定期擴(kuò)張。

球部尿道創(chuàng)傷：行尿道修補(bǔ)及膀胱造屢，尿道吻合采用外翻褥式縫合法，效果滿意，可

不必定期擴(kuò)張。若傷員來診較晚，局部已有感染，應(yīng)只作膀胱造痿，尿外滲處做多處切開引

流，待后期處理（圖6—12）。

圖6—13尿道會(huì)師術(shù)

膜部尿道創(chuàng)傷：目前國內(nèi)處理方法尚未一致，主要有以下三種：

（1）尿道會(huì)師牽引術(shù)：傷員無休克或休克確已糾正后，恥骨上切開膀胱，將氣囊導(dǎo)尿

管內(nèi)置入與尿道探條彎度相若鋼絲作支架，由尿道外口插入，術(shù)者以手指伸至尿道內(nèi)口，在

尿道內(nèi)可觸及導(dǎo)尿管頂端，將其引入膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)灌注染蘭色無菌液體15?20ml,返病

房后將氣囊導(dǎo)尿管呈45度方向牽引，牽引重置約500克，三天后減輕重量，一周后停止?fàn)?/p>

引，3周后拔管，行尿擴(kuò)（圖6—13,6-14）o此法成功率高，損傷很小。

（2）休克糾正后，立即行一期尿道斷端吻合術(shù)及膀胱造疹。

（3）傷后先行膀胱造屢，三個(gè)月后如有排尿困難，則行狹窄段切除，再行吻合術(shù)。

若合并直腸創(chuàng)傷，則行結(jié)腸造屢及膀胱造屢，二期修復(fù)尿道。

尿道狹窄的防治

尿道創(chuàng)傷后由于處理不當(dāng)或合并嚴(yán)重感染，常引起尿道狹窄。發(fā)生較早，大都在三月內(nèi)

即有癥狀出現(xiàn)。嚴(yán)重者可造成完全性尿潴留。尿道狹窄常伴有慢性感染或尿道周圍炎、尿道

周圍膿腫和尿?qū)?。致處理更加困難。診斷尿道狹窄可用金屬尿道探條進(jìn)行探查，成年人不能

通過F16者，可認(rèn)為狹窄；X線尿道造影可了解狹窄的部位、程度和長(zhǎng)度，尿道狹窄不重者

可定期尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張失敗或多次擴(kuò)張不能改善時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)狹窄段情況選取

各種不同方法，如狹窄段切除再吻合，尿道施入法，采用皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預(yù)

防尿道狹窄早期處理是否正確非常重要，要做到滿意的對(duì)端吻合，吻合口要寬大。術(shù)后控制

感染，其次要做好定期尿擴(kuò)。

圖6—14改進(jìn)的尿道會(huì)師術(shù)

第三章泌尿及男性生殖系非特異性感染

第一節(jié)膀胱炎

膀胱類是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，尤以女性多見。本病在大多數(shù)病例不是作為個(gè)獨(dú)立

的疾病出現(xiàn)，而是泌尿系統(tǒng)感染的一部分或是泌尿系統(tǒng)其它疾病的繼發(fā)感染。正常膀胱對(duì)細(xì)

菌有很強(qiáng)的抵抗力，細(xì)菌很難能通過尿路上皮侵入膀胱壁，尿道遠(yuǎn)段內(nèi)的細(xì)菌一般也不能進(jìn)

入膀胱，即使進(jìn)入膀胱，在正常情況下，也隨著尿液的排泄而驅(qū)出體外，致使細(xì)菌在膀胱內(nèi)

不能停留、繁殖而引起感染。但在上尿路感染、下尿路梗阻、膀胱本身病變抵抗力降低時(shí)，

正常的膀胱粘膜抗感染屏障容易遭到破壞，則膀胱又極易引起感染。膀胱的炎癥可分為急性

與慢性兩種，兩者又可互相轉(zhuǎn)化，急性膀胱炎得不到徹底治療可遷延成慢性，慢性膀胱炎在

機(jī)體抵抗力降低或局部病變因素加重時(shí)，又可轉(zhuǎn)化成急性發(fā)作。

一、病因及感染途徑

（一）致病菌：膀胱的非特異性感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性桿菌，約占70%以

上，這些細(xì)菌包括大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、副大腸桿菌、綠膿桿菌等。其次為革蘭

氏陽性球菌，常見的為葡萄球菌、鏈球菌，霉菌感染較少見。臨床上所見病例不少是由一種

細(xì)菌以上所致的混合感染。

（二）誘發(fā)因素：所有可破壞膀胱粘膜正?？咕芰?、改變膀胱壁正常組織結(jié)構(gòu)及適合

于細(xì)菌滯留、生長(zhǎng)和繁殖的一切因素均可誘發(fā)膀胱炎的發(fā)生。如尿潴留所致過度膨脹的膀胱

損傷了膀胱正常粘膜的屏障作用，下尿路梗阻引起的殘余尿不能有效地將進(jìn)入膀胱的細(xì)菌排

出體外，結(jié)石、異物損傷破壞了膀胱粘膜的正常組織結(jié)構(gòu)，腫瘤、壞死組織有利于細(xì)菌生長(zhǎng)

繁殖，腔內(nèi)泌尿系檢查及治療如導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等若檢查者操

作粗暴、無菌觀念又差等，也為細(xì)菌入侵提供了機(jī)會(huì)。另外，膀胱炎尚可繼發(fā)于本系統(tǒng)或鄰

近器官的感染，如腎臟、前列腺、陰道、宮頸等部位的炎癥。

（三）感染途徑

1.上行性感染：細(xì)菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，這一感染途徑最為常見。女性的尿道短而直，尤

其是嬰兒期、新婚期及妊娠期更易發(fā)生膀胱炎。泌尿系檢查經(jīng)尿道腔內(nèi)操作時(shí)細(xì)菌帶入膀胱,

留置尿管后亦可誘發(fā)膀胱炎。

2.下行性感染：繼發(fā)于腎臟的感染，細(xì)菌隨尿液經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱。

3.局部直接感染：膀胱造屢后與外界皮膚直接相通，膀胱陰道疹、膀胱直腸屢時(shí)，細(xì)菌

經(jīng)瘦管直接侵入膀胱引起感染。

二、臨床表現(xiàn)

（-）急性膀胱炎

急性膀胱炎發(fā)病急驟，常在過于勞累、受涼、長(zhǎng)時(shí)間蹩尿、性生活后發(fā)病，病程一般持

續(xù)1?2周自行消退或治療后消退。其特點(diǎn)是發(fā)病“急”、炎癥反應(yīng)“重”、病變部位“淺”。常

見的癥狀有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和終末血尿，甚至全程肉眼血尿。嚴(yán)重者膀胱由于炎癥

刺激發(fā)生痙攣使膀胱不能貯存尿液，頻頻排尿無法計(jì)數(shù)，出現(xiàn)類似尿失禁的現(xiàn)象。因急性炎

癥病變部位“淺“，膀胱粘膜吸收能力很弱，尿頻使膿尿得以及時(shí)排出，所以單純急性膀胱炎

全身癥狀輕微，多不發(fā)熱。若有畏寒、發(fā)熱，則應(yīng)考慮同時(shí)合并有其它泌尿生殖系器官急性

感染的存在。

（二）慢性膀胱炎

慢性膀胱炎癥狀與急性膀胱炎相似，但程度較輕，其特點(diǎn)是發(fā)病“慢”、炎癥反應(yīng)“輕”、

病變部位“深慢性膀胱炎往往繼發(fā)于其它原發(fā)病灶，只有在很少情況下才是一個(gè)獨(dú)立的疾

病。因此，對(duì)慢性膀胱炎特別是屢發(fā)或長(zhǎng)期不愈患者均須作系統(tǒng)的檢查，找出病因以便進(jìn)行

有效的治療。

三、診斷

急性膀胱炎山于癥狀多較典型，?般診斷并不困難。根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史，尿

液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿細(xì)菌計(jì)數(shù)超過10萬即可明確診斷。

慢性膀胱炎多繼發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)的其它疾病，如下尿路梗阻、膀胱內(nèi)原發(fā)病灶、生殖

器官或上尿路感染等。因此，診斷方面除全身一般檢查外，最重要的是查明致病菌的種類及

藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果、尋找引起感染持續(xù)或復(fù)發(fā)的原因。對(duì)病程長(zhǎng)、治療效果不理想或反復(fù)

發(fā)作的病人，尚須進(jìn)行泌尿系統(tǒng)全面檢查，包括尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查、排泄性尿路造影及

膀胱造影，必要時(shí)可作膀胱組織活檢及對(duì)鄰近器官的檢查，以找出引起膀胱炎的誘因。

慢性非特異性膀胱炎須與特異性膀胱炎相鑒別，如結(jié)核性膀胱炎（表6-1）,間質(zhì)性膀

胱炎，以及滴蟲性、霉菌性膀胱炎等。

表6-1非特異性膀胱炎與結(jié)核性膀胱炎的鑒別

項(xiàng)目非特異性膀胱炎結(jié)核性膀胱炎

癥狀反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重逐漸加重、癥狀頑固

普通尿培養(yǎng)陽性陰性

尿內(nèi)結(jié)核桿菌陰性可為陽性

膀胱鏡檢查廣泛充血、水腫可見結(jié)核結(jié)節(jié)或潰瘍

腎盂造影正常多有破壞性病變

四、治療

對(duì)于非特異性膀胱炎的治療，單純依賴抗菌藥物控制感染，往往達(dá)不到預(yù)期效果。如果

對(duì)膀胱炎的病人不僅明確感染的存在，同時(shí)能找出引起感染的原因并及時(shí)給予必要的處理,

以及提高病人的機(jī)體抵抗力，方可更有效地控制感染，防止反復(fù)發(fā)作。

（-）一般治療

急性膀胱炎患者需適當(dāng)休息，多飲水以增加尿量，注意營養(yǎng)，忌食刺激性食物，熱水坐

浴可減輕癥狀。膀胱刺激癥狀明顯的病人給予解痙藥物緩解癥狀。

（-）抗感染藥物治療

根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌藥物。在未得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前,

在急性感染時(shí)又要求迅速治療，因此可先取尿涂片革蘭氏染色檢查，根據(jù)所見是桿菌抑或是

球菌擬定初步治療方案先進(jìn)行治療，或可應(yīng)用廣譜抗菌素或尿內(nèi)排泄?jié)舛雀?、副作用小的?/p>

菌藥物，如磺胺類、吠喃類、待有了細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后再調(diào)整治療方案。治療

用藥劑量要足、時(shí)間要長(zhǎng)，一般要應(yīng)用至癥狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用1至2周。治

療過程中要經(jīng)常進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，隨時(shí)調(diào)整對(duì)細(xì)菌敏感的抗菌藥物，以期早

日達(dá)到徹底治愈，以防復(fù)發(fā)。

（三）病因治療

對(duì)有明顯誘因的慢性膀胱炎，必須解除病因，否則，膀胱炎難以控制。如解除尿路梗阻、

去除膀胱內(nèi)異物、結(jié)石等；對(duì)女性屢發(fā)性膀胱炎應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，以排除和治療女性生殖道

炎癥；對(duì)上尿路來源、男性生殖器官炎癥如前列腺炎等，均應(yīng)同時(shí)積極處理。慢性膀胱炎還

可進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗膀胱，如0.5?1%新霉素液、1/5000?1/10000硝酸銀液、5%?

10%的蛋白銀液以及0.5%火滴靈液等。

第二節(jié)前列腺炎

前列腺炎是男性常見病，絕大多數(shù)發(fā)生在青壯年，臨床上前列腺炎可分為急性和慢性兩

種。急性前列腺炎臨床上較少見，慢性前列腺炎在成年人群中發(fā)病較高，約占泌尿外科門診

病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又稱為前列腺精囊炎。

一、急性前列腺炎：

（-）病因

發(fā)病多在勞累、著涼、長(zhǎng)時(shí)間騎車、酗酒、性生活過度、損傷、經(jīng)尿道器械操作、全身

或局部抵抗力減弱時(shí)，致病菌由身體其它部位的病灶經(jīng)血運(yùn)或經(jīng)尿道進(jìn)入前列腺，最主要的

致病菌為大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌和鏈球菌等。

（二）臨床表現(xiàn)

發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血癥表現(xiàn)，高熱、白細(xì)胞升高，尿頻、尿急、尿痛、尿

道痛、會(huì)陰部和恥骨匕疼痛，直腸脹滿，排便困難，偶因膀胱頸部水腫、痙攣可致排尿困難,

甚至尿潴留。

（三）診斷

對(duì)有上述癥狀病人，需作直腸指診，可觸到前列腺腫大，表面光滑、張力大、且有明顯

壓痛。急性前列腺炎僅可作指診檢查，切勿行前列腺按摩，以防炎癥擴(kuò)散。尿液檢查可見膿

細(xì)胞、紅細(xì)胞，B超檢查亦有助于診斷。

（四）治療

病人應(yīng)臥床休息、多飲水以及通便等一般處理。膀胱刺激癥狀嚴(yán)重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物

和熱水坐浴以緩解癥狀?？咕幬锟蛇x用青霉素、鏈霉素、氨甘青霉素、先鋒霉素以及西力

欣等。

急性前列腺炎經(jīng)一般對(duì)癥處理及抗炎治療后，癥狀常于I?2周內(nèi)消退。如癥狀不見好

轉(zhuǎn)或反而加重，前列腺肛指檢查觸診更為腫脹且有波動(dòng)，B超檢查可見膿腫形成，經(jīng)會(huì)陰穿

刺抽出膿液者，應(yīng)經(jīng)會(huì)陰部行膿腫切開引流。

二、慢性前列腺炎：

（-）病因

慢性前列腺炎其病因較為復(fù)雜，少數(shù)由急性前列腺炎未能徹底治愈遷延而來，絕大多數(shù)

病人則未曾經(jīng)歷過明確的急性階段。

引起慢性前列腺炎的致病微生物主要是細(xì)菌，其次有病毒、支原體、衣原體以及其它致

敏原等。性欲過旺、前列腺充血、下尿路梗阻、會(huì)陰部壓迫、損傷，鄰近器官炎癥病變波及

前列腺以及全身抵抗力下降等等，都可能是造成慢性前列腺炎的原因之一，甚至病人的精神

狀態(tài)也是影響癥狀輕重的一個(gè)因素?？傊?，慢性前列腺炎病因復(fù)雜，造成經(jīng)久不愈的原因，

很可能不同時(shí)期存在著不同的病因，或在同一時(shí)期存在一個(gè)以上的致病因素。

（二）臨床表現(xiàn)

不同病人癥狀表現(xiàn)相差很大，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病人自覺癥狀可不完全一致，些病人

癥狀顯著，但前列腺觸診、前列腺液檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)或改變輕微，而另一些病人前列腺液

有大量膿細(xì)胞，前列腺質(zhì)地變硬，卻可全無癥狀。因此，癥狀的輕重可能還和病人的精神因

素有一定關(guān)系。常見的癥狀有：

1.疼痛

后尿道可有燒灼感、蟻行感，會(huì)陰部、肛門部疼痛可放射至腰舐部、腹股溝、恥骨上區(qū)、

陰莖、睪丸等，偶可向腹部放射。

2.泌尿系癥狀：炎癥累及尿道，病人可有輕度尿頻、尿急、尿痛，個(gè)別病人尚可出現(xiàn)

終未血尿，清晨排尿之前或大便時(shí)尿道口可有粘液或膿性分泌物排出。

3,性功能障礙：可有性欲減退、陽萎、早泄、射精痛、遺精次數(shù)增多等，個(gè)別病人有

血精或因輸精管道炎癥而使精子活動(dòng)力減退，導(dǎo)致不育。

4,神經(jīng)衰弱癥狀：由于病人對(duì)本病缺乏正確理解或久治不愈，可有心情憂郁、乏力、

失眠等。

5.繼發(fā)癥狀：由于細(xì)菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神

經(jīng)炎等。

（三）診斷

對(duì)有上述癥狀其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)者，作直腸指診觸及前列腺較飽滿、質(zhì)軟，僅有輕度壓痛

或無壓痛，或因前列腺纖維化而變小、質(zhì)韌及硬度不勻。前列腺液檢查是目前診斷慢性前列

腺炎簡(jiǎn)單、也是最有用的方法。前列腺按摩后取前列腺液（圖6-15）涂片行顯微鏡觀察，

如每高倍視野有10個(gè)以上的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時(shí)有上述癥狀即可

診斷為慢性前列腺炎。

圖6-15前列腺按摩法

酎丁-----＞榜股＞前列找一壬就列坡器員演

圖6-16尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)示意圖

尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)用于慢性前列腺炎的診斷，也有定價(jià)值。方法如下（圖

6-16）：

1.清洗尿道外口，留尿10毫升，稱為VB「代表尿道標(biāo)本。

2.排尿200毫升棄去，用第二支試管留尿10毫升，稱VB2,代表膀胱標(biāo)本。

3.按摩前列腺，取前列腺液送培養(yǎng)，稱為EPS。

4.按摩后再行排尿10毫升，為VB3,代表前列腺及后尿道標(biāo)本。

意義：①VB1菌落在100個(gè)/毫升以上并超過其他標(biāo)本者為尿道感染；②VB2菌落數(shù)超

過1000個(gè)/毫升，為膀胱炎癥；③EPS或VB?菌落數(shù)超過5000個(gè)/毫升，而VB1及VB2陰性

或少于3000個(gè)菌落數(shù)/毫升，即VB3超過VB|二倍時(shí)，可診斷為細(xì)菌性前列腺炎。

慢性前列腺炎時(shí)前列腺液pH增高、鋅含量降低，對(duì)診斷也有一定幫助。

（四）治療

1.一般治療：增強(qiáng)信心，消除思想顧慮，節(jié)制性欲，但不宜強(qiáng)制性禁欲。宜忌酒及

刺激性食物，熱水坐浴每晚1次，局部理療，改變生活中明顯的誘發(fā)因素如避免長(zhǎng)時(shí)間騎車

等。

2.前列腺按摩：定期行前列腺按摩，可促使前列腺炎性分泌物的排了，每周一次，同

時(shí)還可進(jìn)行前列腺液的常規(guī)檢查，以評(píng)價(jià)治療效果。

3.藥物灌注：經(jīng)尿道插入特制的氣囊尿管，向前列腺尿道部注入無菌生理鹽水并抽吸

數(shù)次，吸凈膿性分泌物，再注入抗菌素，每周一次。

4.尿道擴(kuò)張：對(duì)尿道狹窄或不通暢者定期尿擴(kuò)以利排泄，且在探條通過尿道時(shí)，可拉

長(zhǎng)前列腺開口，有利于腺體引流。

5.前列腺周圍封閉：慶大霉素8萬單位加1%奴夫卡因1?2毫升，每日一次，7?10

次為一療程，或青霉素80萬單位、鏈霉素0.5克加1%奴夫卡因2?4毫升，每周1?2次。

6.抗菌藥物：一般的抗菌藥物不易進(jìn)入前列腺組織，這也是臨床上治療較為困難的原因

之一。理想的抗菌藥物需具備三個(gè)條件，①脂溶性磴性藥物；②和血漿蛋白結(jié)合少；③解離

度高。目前臨床上常用的有：

復(fù)方新諾明L0克一日二次

強(qiáng)力霉素0」克一日二次

TMP0.1克一日二次

氟呱酸0.2克一日三次

泌尿靈0.2克一日三次

悉復(fù)歡0.5克一日二次

紅霉素0.25克一日四次

吠喃坦咤0.1克一日四次

利福平300毫克加TMP80毫克制成片,睡前服2片洪15天，以后改為1片，共90天，據(jù)報(bào)

道治愈率較高，但對(duì)聽力及腎功有一定損害作用。

上述藥物可2?3種聯(lián)合應(yīng)用，或根據(jù)前列腺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇性

應(yīng)用。

7.中醫(yī)中藥辯證施治。

第三節(jié)非特異性附睪炎

附睪炎多見于青壯年，感染多由前列腺炎和精囊炎沿輸精管蔓延到附睪，血運(yùn)感染較少

見。經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。引起附睪非

特異性感染的致病菌以大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌為多見。附睪感染后，常在尾部或頭部

遺留結(jié)節(jié)。

一、急性附睪炎

（一）臨床表現(xiàn)

發(fā)病突然，高熱、白細(xì)胞升高，患側(cè)陰囊脹痛，沉墜感，下腹部及腹股溝部有牽扯痛，

站立或行走時(shí)加劇?；紓?cè)附睪腫大，有明顯壓痛，炎癥范圍較大時(shí)，附睪和睪丸均有腫脹，

兩者界限觸摸不清，嘴時(shí)稱為附睪睪丸炎?；紓?cè)的精索增粗，亦有壓痛。一般情況下，急性

癥狀可于一周后逐漸消退。

（二）診斷及鑒別診斷

本病根據(jù)病史、體征診斷多不困難，但須注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，

睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動(dòng)，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。有時(shí)附睪結(jié)核，睪丸腫

瘤可出現(xiàn)類似急性附睪炎的表現(xiàn)，亦應(yīng)注意鑒別。

（三）治療

急性附睪炎應(yīng)適當(dāng)休息，并給予抗菌素及一般鎮(zhèn)痛劑。局部可行熱敷、理療、使用陰囊

托帶托起陰囊。如有膿腫形成，則需切開引流。

此處，積極處理原發(fā)病因。

二、慢性附睪炎

（-）臨床表現(xiàn)

慢性附睪炎較多見，部分病人因急性期未能徹底治愈而轉(zhuǎn)為慢性，但多數(shù)病人并無明確

的急性期，炎癥多繼發(fā)于慢性前列腺炎或損傷。病人常感患側(cè)陰囊隱痛、脹墜感，疼痛常牽

扯到下腹部及同側(cè)腹股溝，有時(shí)可合并有繼發(fā)性的鞘膜積液。檢查時(shí)附睪常有不同程度的增

大變硬，有輕度壓痛，同側(cè)輸精管可增粗。

（二）診斷及鑒別診斷

慢性附睪炎附睪常為均勻性腫大、質(zhì)硬，有壓痛。慢性附睪炎與典型的附睪結(jié)核鑒別常

無困難，附睪結(jié)核有較大的硬塊、表面不平、無壓痛，結(jié)節(jié)多在附睪尾部，但與無皮膚粘

連、無痿道形成、無串珠狀輸精管改變的附睪結(jié)核僅憑體檢則不易鑒別。慢性附睪炎尚須與

陰囊內(nèi)絲蟲病相鑒別，后者是由絲蟲侵犯精索淋巴管，繼發(fā)精索炎或附睪周圍炎，形成的硬

結(jié)位于附睪或輸精管周圍。

（三）治療

慢性附睪炎常和慢性前列腺炎同時(shí)存在，所以，?般治療措施與慢性前列腺炎相同，治

療前列腺炎的同時(shí)可使慢性附睪炎的癥狀緩解，附睪炎愈合后遺留附睪硬結(jié)，有時(shí)可造成病

人的思想負(fù)擔(dān)，手術(shù)切除后不一定都能緩解癥狀，因此，一般不作除睪切除術(shù)。因雙側(cè)附睪

炎后精子輸出受阻的男性不育癥，行輸精管附睪梗阻部位近端吻合，雖能部分解決精子引流

問題，但術(shù)后受孕率不高。

第四章泌尿及男生殖系結(jié)核

第一節(jié)概述

?、發(fā)病率：泌尿系及男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分。解放前，肺結(jié)核病的發(fā)病

率很高，故泌尿系結(jié)核頗常見。解放初期，腎結(jié)核是泌尿外科最常見的疾病之一,因腎結(jié)核

而作腎切除者在腎切除手術(shù)中占首位。解放后40余年來，全國人民生活顯著提高，營養(yǎng)狀

況大有改善，結(jié)核病的防治工作取得很大成績(jī)，隨著肺結(jié)核發(fā)病率的降低，泌尿及男生殖系

結(jié)核也顯著減少。

二、病理：泌尿系結(jié)核最先發(fā)生結(jié)核病變的是腎臟，而腎結(jié)核則繼發(fā)于身體其他部位的

結(jié)核病灶，肺結(jié)核是主要的原發(fā)病灶。原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血液侵入腎臟后，在腎皮質(zhì)形

成雙側(cè)性多發(fā)病灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)可自愈，但如機(jī)體抵抗力弱時(shí)則形成腎髓質(zhì)結(jié)核(圖

6-17)并繼桂發(fā)展至腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱，成為泌尿系結(jié)核。泌尿系結(jié)核的病理變化

主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，再進(jìn)一

步纖維化。腎皮質(zhì)結(jié)核以干酪樣壞死及空洞形成為主。腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結(jié)核以結(jié)

節(jié)、潰瘍及纖維化為主。輸尿管結(jié)核使輸尿管增粗、變硬、導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，加

速腎臟的破壞，使腎功能損害。膀胱結(jié)核可使膀胱壁失去伸展性，導(dǎo)致容量減少并形成攣縮

膀胱，繼而引起健側(cè)腎及輸尿管積水(6-18)o尿道結(jié)核常導(dǎo)致尿道狹窄。前列腺、精囊及

附睪結(jié)核常形成結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死成為緊硬的腫塊。輸精管結(jié)核常纖維化成串珠狀

結(jié)節(jié)o

原發(fā)病灶

圖6-1