鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：家庭醫(yī)生簽約服務“雙網(wǎng)”融合保健康

“優(yōu)質服務基層行”典型案例征集暨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設擂臺賽黨建引領促家簽“雙網(wǎng)”融合保健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄醫(yī)院簡介案例概況主要做法主要成效經(jīng)驗啟示醫(yī)院簡介案例概況家庭醫(yī)生簽約服務強調以人為本，面向家庭和社區(qū)，提供連續(xù)、綜合、長期的服務，是保障和維護群眾健康的重要途徑，是方便群眾看病就醫(yī)的重要舉措，也是是實現(xiàn)基層首診、分級診療的重要突破口。推進家庭醫(yī)生簽約服務，將醫(yī)療服務延伸到社區(qū)和家庭，可以提供更加個性化和便捷的醫(yī)療關懷。但是，家庭醫(yī)生簽約服務重在“服務”，“簽約”只是實現(xiàn)更好服務的手段。推進家庭醫(yī)生簽約服務最關鍵的要素就是需要家庭醫(yī)生的定期上門服務，對患者的生活習慣、家庭環(huán)境和心理狀態(tài)進行全面了解。由于農(nóng)村普遍存在地域廣闊、人員居住分散、“一老一小”留守較多等情況，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室大多存在人員有限、服務遲滯等難題，導致有的家庭醫(yī)生對口簽約上百個家庭，有的群眾無法找到合適的家庭醫(yī)生進行簽約，從而出現(xiàn)“簽而不約”、“簽而難約”的現(xiàn)象，從而影響了簽約服務的效果。

為此，衛(wèi)生院在黨委、政府的領導下，將家庭醫(yī)生簽約網(wǎng)格化服務與當前鄉(xiāng)村振興網(wǎng)格化治理相融合，依托現(xiàn)有村民小組，將

個村居劃分為個服務網(wǎng)格，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務人員和鎮(zhèn)村干部、公益性崗位、社會志愿者等力量，構建“鎮(zhèn)黨委+村黨支部+衛(wèi)生院+志愿者”四級聯(lián)動網(wǎng)格，醫(yī)務人員進網(wǎng)入格，形成家庭醫(yī)生與網(wǎng)格員密切配合的服務機制，積極擴大簽約服務覆蓋率，最大程度保護群眾身體健康和生命安全。主要做法一、黨委主導，構建家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化體系二、聯(lián)動共為，提高家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化質量三、人性服務，提升家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化溫度一、黨委主導，構建家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化體系

1、優(yōu)化網(wǎng)格組織架構。按照“遵循實際、規(guī)模適度、便于服務、有利治理”的原則，依托現(xiàn)有村民小組，以50戶左右農(nóng)戶的規(guī)?？茖W精細劃分網(wǎng)格，每個網(wǎng)格組建“一名包聯(lián)干部、一名網(wǎng)格長、一名家庭醫(yī)生、若干名網(wǎng)格員”的管理服務隊伍，由包村鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村干部擔任包聯(lián)干部，原則上由村民小組長（黨員優(yōu)先）擔任網(wǎng)格長，從黨員、婦女小組長、入黨積極分子、“五老”人員、致富帶頭人、鄉(xiāng)賢等主體中選配網(wǎng)格員，每名網(wǎng)格員聯(lián)系10戶左右農(nóng)戶，形成“包聯(lián)干部聯(lián)系網(wǎng)格長、網(wǎng)格長聯(lián)系網(wǎng)格員、網(wǎng)格員聯(lián)系農(nóng)戶、家醫(yī)攜手網(wǎng)格員”的組織架構，全鎮(zhèn)13個村居劃分為105個服務網(wǎng)格，確保家庭醫(yī)生簽約服務區(qū)域全覆蓋。主要做法二、聯(lián)動共為，提高家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化質量

1、健康賦能網(wǎng)格員。衛(wèi)生院和家庭醫(yī)生團隊通過線上線下對轄區(qū)200余名網(wǎng)格員進行衛(wèi)生健康惠民政策、健康知識、應急急救、疫情防控等方面的培訓，為網(wǎng)格員賦能，使網(wǎng)格員能為居民解決一些簡單醫(yī)療健康咨詢，緊急情況下懂得急救，豐富網(wǎng)格化治理內涵，更好贏得群眾信賴。網(wǎng)格員再利用各自的微信工作群將這些政策、醫(yī)療知識傳遞給網(wǎng)格內居民，基本實現(xiàn)國家基本公共衛(wèi)生服務項目、家庭醫(yī)生簽約服等政策宣傳全覆蓋，激活居民作為“健康管理第一人”的主觀能動性，主動參與自我健康管理，構建全民參與的疾病預防控制體系，強化轄區(qū)疾病防治能力建設，減少疾病的發(fā)生及傳播。主要做法二、聯(lián)動共為，提高家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化質量

2、攜手合作優(yōu)服務。充分發(fā)揮網(wǎng)格員人數(shù)多、覆蓋面廣、離居民近、時間靈活、信息資源豐富、深受居民信賴等優(yōu)勢，通過網(wǎng)格員走、訪、排、問，發(fā)現(xiàn)和傳遞居民健康需求，給家庭醫(yī)生裝上“千里眼”和“順風耳”，助力家庭醫(yī)生簽約服務工作的開展。采取“網(wǎng)格員+家庭醫(yī)生”相結合的聯(lián)動方式，通過網(wǎng)格員收集居民信息、了解居民健康需求，聯(lián)動家庭醫(yī)生定時、定點掌握更新居民健康檔案信息，引導有意愿的居民和家庭醫(yī)生簽約，組織居民參與公衛(wèi)體檢，通知慢性病患者工作室隨訪，陪同家庭醫(yī)生上門對特殊人群家訪，使網(wǎng)格員成為家庭醫(yī)生和轄區(qū)居民之間的橋梁，健全“網(wǎng)格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)保障”工作機制，協(xié)助家庭醫(yī)生做實家庭醫(yī)生簽約服務和基本公共衛(wèi)生服務工作，打通醫(yī)療健康服務的“最后一公里”，使群眾的簽約服務獲得感顯著提升。主要做法二、聯(lián)動共為，提高家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化質量

3、微網(wǎng)服務暖民心。秉持“家庭醫(yī)生服務零距離”的工作宗旨，家庭醫(yī)生針對簽約人群開通1條24小時服務電話和3類朋友圈（家庭醫(yī)生+一般人群、家庭醫(yī)生+重點人群、家庭醫(yī)生+縣級專家），構建“1+3”互動機制，形成“三定期六預約”服務路徑，即定期續(xù)約、定期隨訪、定期評估；預約門診、預約檢查、預約轉診、預約上門、預約機構、預約專家。家庭醫(yī)生通過服務電話和微信群開展健康咨詢服務，線上提供健康生活方式指導，為居民提供專業(yè)的用藥建議和心理疏導，針對常規(guī)病癥定時進行線上問診，指點居民的日常養(yǎng)生，使更多群眾享受到個性化、便捷化醫(yī)療健康服務，讓每一位居民詢問得到及時解答，難題得到有效解決，真正實現(xiàn)“家醫(yī)入微網(wǎng)，服務暖實格”。主要做法三、人性服務，提升家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化溫度

1、上門關愛居家老人。針對高齡、空巢、失智失能等老人重點人群定期入戶隨訪，提供上門醫(yī)療、家庭護理、康復訓練，并運用適宜的中西醫(yī)技術，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者進行規(guī)范化治療，提供個性化的治療和健康教育服務。同時，為老人簡化慢病用藥方案，視頻電話微信定期指導和提醒家屬，根據(jù)需求進行個體化調整用藥及居家照護方式指導，提升老人的健康質量。為重度失能老人建家庭病床，定期巡診開展積極照護與心理干預，并發(fā)癥及心理問題得到有效干預，適應臥床的生活，老人的生命變得豐厚。為長期獨居躺在床上的老人開展照料與陪伴，老人走出房間感受陽光和社會的溫暖。主要做法三、人性服務，提升家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化溫度

2、免費服務特殊群體。針對脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、重度殘疾人、計劃生育失獨家庭等弱勢群體，衛(wèi)生院每年提供門診3次免掛號費、每人免除1-2次輔助檢查費，并結合簽約對象健康實際，適時邀請上級專家或?？漆t(yī)師參與健康管理服務；切實提升弱勢人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求和健康獲得感。對于嚴重精神障礙患者和結核病患者，給予定期免費體檢、用藥指導和上級專家定期會診、面對面溝通和教育，提供居家健康管理、護理照護、慢病隨訪、康復訓練、診療體檢、定期巡診、免費送藥等服務。主要做法三、人性服務，提升家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化溫度

3、健康義診情系百姓。常態(tài)化開展“健康義診進鄉(xiāng)村，貼心服務送溫暖”志愿服務活動，組織醫(yī)務人員為轄區(qū)內群眾進行血壓、視力、心電圖、肝腎功能、B超等項目檢查，并從規(guī)律用藥、合理飲食、適當運動等方面各類問題進行專業(yè)解答。邀請上級對口支援醫(yī)療機構、專家到轄區(qū)開展“黨旗領航，厚德精醫(yī)”醫(yī)療服務走基層義診活動，讓群眾享受更多高質量的健康咨詢服務。主要做法主要成效1、網(wǎng)格治理精細化。2、合力共為成效好。3、服務能力再提升。1、服務能力持續(xù)提升。

家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化自年初實施以來，組織開展以國家基本公共衛(wèi)生服務項目、家庭醫(yī)生簽約服務、健康營養(yǎng)、應急急救、疫情防控等主題培訓9場，累計培訓轄區(qū)網(wǎng)格員300余人次；衛(wèi)生惠民政策、醫(yī)保報銷政策、愛國衛(wèi)生等宣傳工作通過網(wǎng)格微信工作群基本達到全覆蓋推送；網(wǎng)格員協(xié)助家庭醫(yī)生團隊開展“健康義診進鄉(xiāng)村，貼心服務送溫暖”志愿服務活動、醫(yī)療服務走基層義診活動13期，服務居民15000余人次。主要成效2、服務水平持續(xù)提升。

家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化細致周到的服務助推了平安家庭建設，提升了居民的幸福感、安全感和獲得感。全鎮(zhèn)慢病首診率顯著提升，三級雙向轉診更加規(guī)范，老百姓看病更加便捷，重點人群簽約知曉率和滿意度均超過95%。

主要成效3、服務質量持續(xù)提升。

通過推行家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化，全鎮(zhèn)重點人群健康檔案規(guī)范管理率顯著提高，2023年重點人群規(guī)范管理率86.29%，2023年重點人群規(guī)范管理率86.29%，2024年1-10月份共完成家庭醫(yī)生簽約15494人，簽約率為55.82%，其中簽約老年人3628人，簽約率92.76%，簽約高血壓患者2759人，簽約率157.38%，簽約糖尿病患者710人，簽約率136.80%；規(guī)劃免疫、嚴重精神障礙患者、肺結核患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童和健康教育等各項均已按質按量完成。同時，血壓、血糖控制率得到逐年提高。

主要成效

1、網(wǎng)格治理精細化。網(wǎng)格雖小，但連著千家萬戶，關乎著民生安康。太陽升中心衛(wèi)生院依托105個家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格，做到家庭醫(yī)生簽約服務模式與基層社會治理模式精細化融合，一個網(wǎng)格員，一頭連著居民，一頭連著家庭醫(yī)生，通過聯(lián)合協(xié)作，實現(xiàn)資源共享、信息互通、細“治”入“微”，合力參與網(wǎng)格化治理，使得群眾的就醫(yī)需求能夠很快地上傳下達，讓居民真正感受到服務滿意、幸福滿格。

經(jīng)驗啟示

2、合力共為成效好。家醫(yī)團隊簽約服務與鄉(xiāng)村治理網(wǎng)格的融合發(fā)展,在一定程度上可以整合醫(yī)護人員、鎮(zhèn)村干部、社會力量等人員資源，促使健康服務團隊由“單打獨斗”向“多方協(xié)作”發(fā)展,從而減輕家庭醫(yī)生工作壓力，提升簽約履約的覆蓋率、及時率、滿意度，對于加快提升家庭醫(yī)生簽約服務水平，建立居民和家庭醫(yī)生團隊穩(wěn)定的服務關系，對于化解群眾看病難、構建和諧醫(yī)患關系具有重要促進作用。

經(jīng)驗啟示

3、服務能力再提升。家庭醫(yī)生簽約服務作為一種新型