傷口護(hù)理的護(hù)士培訓(xùn)

傷口的愈合受到全身及局部等多種因素的影響，是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。良好護(hù)理管理可以促進(jìn)病情早日康復(fù)常見(jiàn)傷口分類(lèi)O&TWard急性傷口：突然形成且愈合較快的傷口。慢性傷口：指愈合時(shí)期延長(zhǎng)，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的傷口創(chuàng)傷性傷口閉合性皮膚外表完整而內(nèi)部織受損，又稱(chēng)內(nèi)傷，會(huì)引起內(nèi)出血，皮下出血或發(fā)青現(xiàn)象，也可能沒(méi)有任何表面跡象。開(kāi)放性傷口擦傷(Abrasion)皮膚與粗糙物體相磨擦而造成，出血量不多，傷口上常留有污物、砂粒，勿感染。穿刺傷由尖銳物品插入造成，一般出血量不多，但可能傷及體內(nèi)器官造成內(nèi)出血，如果傷口較深，感染的機(jī)會(huì)便增加

開(kāi)放性創(chuàng)傷切割傷(IncisionCut)由銳利之物品，如刀、金屬片、玻璃等總成，可能直接切斷血管，引起大量出血，需立即止血撕裂傷(Laceration)由巨大之外力造成，傷口呈不規(guī)則，易受感染。關(guān)節(jié)脫位伴開(kāi)放性傷口創(chuàng)傷性截肢？？？處理傷口之對(duì)策？評(píng)估肢體血液循環(huán)及感覺(jué)傷口部位血管是否豐富血供情況傷口是否影響大血管造成出血該部位的活動(dòng)度大小決定包扎情況傷口清洗傷口清創(chuàng)及縫合皮膚的生理解剖圖表皮

真皮

傷口愈合的生物學(xué)過(guò)程是組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)和修復(fù)過(guò)程，分三階段：

炎癥期增生期修復(fù)期傷口愈合—炎癥期損傷后傷口的周?chē)M織及血管出現(xiàn)炎性反應(yīng)。毛細(xì)血管在短暫的收縮后發(fā)生持久性擴(kuò)張，使血管通透性增加。傷口愈合—增生期縫合傷口在6-8小時(shí)后，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。24-48小時(shí)后，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生并逐漸向血凝塊內(nèi)生長(zhǎng)，形成新的毛細(xì)血管。傷口愈合—修復(fù)期經(jīng)過(guò)增生期，傷口基本修復(fù)。以膠原纖維為主要成份的瘢痕組織及骨痂。慢性傷口常見(jiàn)慢性傷口：壓瘡、糖尿病足潰瘍靜脈性下肢潰瘍性傷口放射性損傷、深度燒傷或燙傷外傷等所形成的肉芽創(chuàng)面。臨床指引及教育課件傷口局部狀況評(píng)估部位大小狀況創(chuàng)面滲液氣味周?chē)つw《傷口觀察記表》規(guī)范要點(diǎn)傷口記錄簡(jiǎn)潔及有重點(diǎn)換癥物品Moistwoundhealingpreventstheformationofscabprovides

optimalenvironment

forthebody’sownwoundhealingsystemspeedsupthehealingprocesssavestime,moneyandsufferingWhymoistwoundhealing?

In1962Winter-onpigsIn1963HinmanandMaibachconfirmedWinter'sworkonhumanbeings.傷口狀況按傷口影響的組織深度，分為四種程度：Ⅰ：表皮發(fā)紅Ⅱ：部分皮層喪失Ⅲ：全厚皮層喪失Ⅳ：全厚皮層喪失，伴皮下組織缺損傷口創(chuàng)面情況粉紅色：上皮增生紅色：肉芽生長(zhǎng)黃色：腐肉黑色：焦痂壞死綠色：感染常見(jiàn)慢性傷口創(chuàng)面情況

及換藥指引慢性傷口按顏色進(jìn)行分類(lèi)處理方式及示范圖片直觀性指引加強(qiáng)護(hù)士在臨床的判斷

粉紅色:上皮增生表層皮膚粉紅色，是上皮組織增生階段。目的：保護(hù)和維持生長(zhǎng)的組織。

紅色：肉芽生長(zhǎng)

為生長(zhǎng)良好的鮮紅色肉芽組織，表面有細(xì)顆粒樣起，分泌物少，無(wú)水腫，易出血。目的：保護(hù)傷口及其周?chē)M織，保持傷口局部濕潤(rùn)清潔，避免機(jī)械性損傷。紅色傷口的處理肉芽水腫用10%NaCl濕敷每日更換皮辯的傷口紅色傷口的處理

目的：保護(hù)生長(zhǎng)的肉芽組織清洗：用生理鹽水棉球輕輕地蘸去分泌物。滲液少：凡士林紗布覆蓋隔日更換滲液多：用吸水性敷料如棉墊，每日更換或每日更換兩次。

黃色：腐肉傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落組織。目的：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和控制局部感染。黃色傷口的處理

目的：去除腐敗組織、消炎清潔：用生理鹽水沖洗傷口細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)抗生素類(lèi)藥物敷

黑色：焦痂壞死缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂皮。多見(jiàn)糖尿病足干性壞死。目的：清創(chuàng)，盡早清除壞死組織。黑色傷口的處理

目的：焦痂壞死組織，需要清創(chuàng)清創(chuàng)：剪除壞死組織、機(jī)械清創(chuàng)等。清洗：生理鹽水沖洗外科清創(chuàng)使用手術(shù)刀、有齒鑷等手術(shù)器械將壞死組織、從傷口剪除或切除的方法。

傷口清創(chuàng)

目的：將壞死組織清除出創(chuàng)面，使慢性傷轉(zhuǎn)化為急性傷口，使傷口潔凈、血供充足、肉芽新鮮。方法：1）機(jī)械清創(chuàng)

2）手術(shù)清創(chuàng)

3）酶解清創(chuàng)創(chuàng)面用藥目的：局部消炎，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。方法：清潔傷口后，用含有藥液的紗塊濕敷創(chuàng)面。綠色：感染為傷口感染階段，有大量的綠色膿性滲出物，會(huì)發(fā)出臭味。目的：清除局部分泌物，控制感染。綠色傷口的處理

目的：清除滲液，控制感染清潔：用水沖洗傷口，清除局部膿性分泌物每日一次或兩次更換敷料。根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，全身使用抗生素。傷口滲液評(píng)估內(nèi)容包括傷口滲液的性狀傷口滲液的量氣味傷口周?chē)つw正?；蚪Y(jié)痂水腫紅斑浸潤(rùn)

傷口的愈合多由傷口周?chē)つw進(jìn)行上皮細(xì)胞增生，逐漸縮小創(chuàng)面，周?chē)つw狀況，是傷口愈合情況的參考。

傷口的處理原則改善受累皮膚部位的血供和微循環(huán)。通過(guò)全面清創(chuàng)，使慢性傷口轉(zhuǎn)化為急性傷口狀態(tài)?？刂聘腥荆龠M(jìn)愈合。特別敷料外固定膠托石膏托不可做的體位肢體及義肢的護(hù)理義肢的設(shè)計(jì)外固定支架植皮的傷口影響傷口愈合的全身因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)影響傷口愈合。營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪、維生素C、鋅、膠原纖維、鐵質(zhì)及維生素A、B、D等，在傷口修復(fù)過(guò)程起著重要作用。心理因素：心理緊張可降低抗感染能力，導(dǎo)致傷口愈合延長(zhǎng)。免疫力低或缺陷及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的病人，易引起傷口局部或全身感染，使傷口愈口不良。影響傷口愈合的全身因素

各種原發(fā)的疾?。耗[瘤、自身免疫性疾病感染結(jié)締組織病代謝性疾病和血管性疾病糖尿病等個(gè)案(使用含銀敷