025.中國心力衰竭診斷和治療指南2024

中國心力衰竭診斷和治療指南2024演講人2024-03-1701心衰概述ONE心衰概述心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）心衰概述心衰概述這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）”。此外，考慮到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，因此，本共識(shí)將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。心衰概述表1心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%。2012—2015年的中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%，即約有1370萬心衰患者，較2000年增加了0.4%。HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF40%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）的患病率分別為0.7%、0.3%和0.3%。心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)我國人口老齡化加劇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，這些因素均導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：國內(nèi)25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%，≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%。另外，在25~64歲、65~79歲、80歲及以上人群中，心衰的標(biāo)準(zhǔn)化患病率分別為0.57%、3.86%和7.55%。心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)國內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心臟性猝死（13%）。China-HF研究入選的2012—2015年全國13687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%。心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性的治療。表2心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素；心肌代謝、炎癥、脂肪因子和細(xì)胞因子在心衰發(fā)生發(fā)展中也有重要作用；內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致一氧化氮（NO）分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致NO-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷的細(xì)胞信號(hào)通路損傷也會(huì)對(duì)心肌纖維化、心肌重構(gòu)產(chǎn)生重要影響；線粒體功能損傷也是心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素。心肌重構(gòu)最初可以對(duì)心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個(gè)階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防

。心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)表3心力衰竭（心衰）4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的對(duì)照心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)表4紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)02心衰的診斷與評(píng)估ONE心衰的診斷與評(píng)估心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。全面準(zhǔn)確的診斷與評(píng)估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。心衰的診斷與評(píng)估圖1心衰的癥狀和體征詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷（Ⅰ，C）。體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等（Ⅰ，B）。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。常規(guī)檢查1.心電圖：所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。2.胸部影像學(xué)檢查：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。常規(guī)檢查3.生物標(biāo)志物：（1）血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminalpro-BNP，NT-proBNP）］。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A），病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。常規(guī)檢查BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時(shí)通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT-proBNP達(dá)到下述水平時(shí)可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50~75歲>900ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L，腎功能不全［估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<60mlmin-11.73m-2］時(shí)>1200ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預(yù)后差。除心衰外，多種心血管因素/疾病［急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrume，常規(guī)檢查ACS）、心肌病變、心臟瓣膜病、心包疾病、房顫、心肌炎、心臟手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損傷等］和非心血管因素/疾?。ǜ啐g、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、重癥肺炎、肺高血壓、肺栓塞、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械龋┚鶗?huì)導(dǎo)致利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對(duì)于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行分析。常規(guī)檢查（2）心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）。推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）］和預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。如可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（solublegrowthstimulationexpressedgene2，sST2）、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向。常規(guī)檢查4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息（Ⅰ，C）。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦使用改良的雙平面Simpson法。在圖像質(zhì)量差時(shí)，建議使用聲學(xué)對(duì)比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷（Ⅱa，C）。常規(guī)檢查超聲心動(dòng)圖判斷左心室舒張功能異常的可靠性明顯優(yōu)于其他成像技術(shù)，然而單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，應(yīng)采取多參數(shù)綜合評(píng)估。超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能異常的指標(biāo)包括：（1）心臟結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2，左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109g/m2、女性>105g/m2和相對(duì)室壁厚度>0.51；（2）心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值（E/e′）>14、室間隔e′<7cm/s、左心室游離壁e′<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。常規(guī)檢查5.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查（Ⅰ，C）。臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等）導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查（Ⅱa，C）。特殊檢查心衰的特殊檢查用于進(jìn)一步明確病因，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。1.心臟磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）：是測量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像學(xué)檢查（Ⅰ，C）。CMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法（Ⅰ，C）。對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)（lategadoliniumenhancement，LGE），以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害（Ⅱa，C）。LGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學(xué)檢查。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征（Ⅰ，C）。特殊檢查2.冠狀動(dòng)脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊撸á?，B），以及有冠心病危險(xiǎn)因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者（Ⅱb，B）。3.冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTangiography，CTA）：對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈CTA以排除冠狀動(dòng)脈狹窄（Ⅱa，C）。特殊檢查4.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估（Ⅱb，C）。對(duì)存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數(shù)不能明確是否存在異常的患者，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有一定輔助作用。特殊檢查5.核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。核素心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像和正電子發(fā)射斷層顯像，可用于診斷心肌缺血、心肌炎癥或浸潤，以判斷心肌存活情況。此外，锝（Tc）標(biāo)記雙膦酸鹽閃爍顯像對(duì)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性的診斷具有較高的靈敏度和特異度，可用于明確診斷。對(duì)心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評(píng)估心肌缺血和心肌存活情況（Ⅱb，B）。特殊檢查6.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：能夠量化運(yùn)動(dòng)能力，可用于接受心臟移植和（或）機(jī)械循環(huán)輔助（mechanicalcirculatorysupport，MCS）患者的臨床評(píng)估（Ⅰ，C），指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化（Ⅱa，C），以及原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa，C）。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者，相關(guān)內(nèi)容參照《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識(shí)》。特殊檢查7.6min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。8.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：在慢性心衰時(shí)右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于以下情況。（1）考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估（Ⅰ，C）；（2）超聲心動(dòng)圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺高血壓嚴(yán)重程度及其可逆性（Ⅱa，C）；（3）疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷（Ⅱa，C）；（4）對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確的患者，進(jìn)行治療方案調(diào)整（Ⅱb，C）；（5）用于HFpEF診斷（Ⅱb，C）。急性心衰患者有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測見“急性心衰”部分。特殊檢查9.心肌活檢：僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者（Ⅱa，C）。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)（Ⅲ，C）。10.基因檢測：對(duì)肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測，參見相關(guān)指南。特殊檢查11.生活質(zhì)量評(píng)估：運(yùn)用心理學(xué)量表，對(duì)心理健康、軀體健康和社會(huì)功能等進(jìn)行多維度量化評(píng)估。生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康問卷、世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表、歐洲5維健康量表。心衰特異性生活質(zhì)量評(píng)估較常使用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表。心衰的預(yù)后評(píng)估下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降、利鈉肽持續(xù)升高、sST2增高、NYHA心功能分級(jí)惡化、低鈉血癥、運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量減少、紅細(xì)胞壓積降低、QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷等。03心衰的預(yù)防ONE干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。1.高血壓：高血壓是心衰最常見、最重要的危險(xiǎn)因素，長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低50%。根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅰ，A）。對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下（Ⅰ，B）。2.血脂異常和冠心?。焊鶕?jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰（Ⅰ，A）。干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素3.糖尿?。禾悄虿∈切乃グl(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ，A）。推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucoseco-transportertype2inhibitors，SGLT2i）降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)4.其他危險(xiǎn)因素：控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生（Ⅱa，C），戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅰ，C。對(duì)肥胖或具有久坐習(xí)慣的患者，在生活管理上應(yīng)加強(qiáng)身體活動(dòng)或體育鍛煉，注重健康飲食。干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素5.利鈉肽篩查高危人群：Framingham研究證實(shí)BNP/NT-proBNP可預(yù)測新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)。心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50ng/L或NT-proBNP>125ng/L），并接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理和干預(yù)，可預(yù)防心衰發(fā)生。故建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A），控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa，B）。對(duì)無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)對(duì)心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和（或）局部室壁活動(dòng)異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）（Ⅰ，A）。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療減少梗死面積，可降低發(fā)生HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)。在AMI后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA），特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率（Ⅰ，B）。穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅱa，A）。所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI（Ⅰ，B）和β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰（Ⅰ，A）。04慢性HFrEF的藥物治療ONE慢性HFrEF的藥物治療慢性HFrEF的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一般性治療包括病因治療，去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式。限鈉（<3g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。慢性心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重且無低鈉血癥的患者，應(yīng)限制鈉攝入<2g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。對(duì)于輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體并無益處，但對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者水?dāng)z入量應(yīng)<2L/d。心衰患者宜攝入低脂飲食，吸煙患者應(yīng)戒煙，肥胖患者應(yīng)酌情減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。失代償期的患者需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。患者臨床情況改善后在不誘發(fā)癥狀的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)。利尿劑利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減少心衰住院。準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。若利尿劑用量不足，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。但是，不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧校瑧?yīng)用這些藥物時(shí)可考慮減少或停用利尿劑。利尿劑可以聯(lián)合使用不同種類的利尿劑以達(dá)到更好的利尿效果。每日體重變化是常用的監(jiān)測指標(biāo)?？芍笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。開始應(yīng)用利尿劑或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。利尿劑1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。2.禁忌證：（1）無液體潴留的癥狀及體征；（2）已知對(duì)某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；（3）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；（4）低容量性低鈉血癥，對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；（5）無尿。3.應(yīng)用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量，根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，防止淤血癥狀復(fù)發(fā)，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。利尿劑治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反應(yīng)性可能更好。托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。4.不良反應(yīng)：（1）電解質(zhì)丟失。利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因。血鉀3.0~4.0mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療，而對(duì)于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時(shí)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀。利尿劑低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理（詳見“急性心衰”部分）。若低鈉血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。（2）低血壓。首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯）的劑量。（3）腎功能惡化。利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐升高），應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會(huì)影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。（4）高尿酸血癥?？煽紤]生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，參考《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。（5）托伐普坦的不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ARNI二、推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平，其代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦。研究顯示，在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦減少了主要復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡和心衰住院）和心臟性猝死，改善癥狀和生活質(zhì)量，減少eGFR降低，但癥狀性低血壓發(fā)生率增加

。在急性失代償心衰患者中的研究（部分患者既往未接受過ACEI/ARB治療）顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可使主要終點(diǎn)NT-proBNP水平顯著降低，探索性研究終點(diǎn)全因死亡和心衰住院率降低，且安全性良好。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ARNI1.適應(yīng)證：對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。2.禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對(duì)ARB或ARNI過敏。有以下情況者須慎用：（1）血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30mlmin-11.73m-2，（2）血鉀>5.0mmol/L，（3）癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ARNI3.應(yīng)用方法：沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個(gè)體化，推薦起始劑量為50mg，2次/d，包括下列患者：（1）新診斷的心衰患者；（2）未服用過ACEI或ARB的患者；（3）既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；（4）收縮壓100~110mmHg的患者；（5）中度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)B級(jí)）患者；（6）年齡≥75歲的老年人。對(duì)于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg，2次/d。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ARNI對(duì)于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30mlmin-11.73m-2，并停用ACEI36h，因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量，起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。利尿劑ARNI表6腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）4.不良反應(yīng)：（1）腎功能惡化。如果肌酐較基線升高>30%，應(yīng)減量；若升高>50%，應(yīng)停用。（2）高鉀血癥。血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)停用ARNI；血鉀>6.0mmol/L時(shí)，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。（3）低血壓。對(duì)于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時(shí)暫時(shí)減少ARNI劑量。（4）干咳。（5）血管神經(jīng)性水腫。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ACEIACEI能改善HFrEF患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)能力，降低住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）證實(shí)在HFrEF患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益。1.適應(yīng)證：對(duì)既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，（2）妊娠婦女，（3）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況須慎用：（1）血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30mlmin-11.73m-2，（2）血鉀>5.0mmol/L，（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。＠騽〢CEI3.應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。滴定劑量及過程需個(gè)體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。4.不良反應(yīng)：主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ARNI。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ARBARB耐受性好，長期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。1.適應(yīng)證：既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時(shí)，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。2.禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（reninangiotensinsysteminhibitor，RASI）ARB3.應(yīng)用方法與不良反應(yīng)監(jiān)測：從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。不良反應(yīng)包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。β受體阻滯劑臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。1.適應(yīng)證：對(duì)于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock，AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。β受體阻滯劑3.應(yīng)用方法：即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。β受體阻滯劑在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動(dòng)過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療β受體阻滯劑4.不良反應(yīng)：（1）心衰惡化。當(dāng)液體潴留加重時(shí)，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。（2）心動(dòng)過緩和AVB。心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上AVB時(shí)，應(yīng)減量或停藥。（3）低血壓。一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評(píng)估患者的臨床情況。MRA研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。1.適應(yīng)證：對(duì)有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）肌酐>221μmoL/L（2.5mg/dl）或eGFR<30mlmin-11.73m-2，（2）血鉀>5.0mmol/L，（3）妊娠婦女。MRA3.應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測1次，以后每3個(gè)月1次。4.不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30mlmin-11.73m-2應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20mlmin-11.73m-2應(yīng)停用。腎功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA外，還需仔細(xì)評(píng)估整個(gè)治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥（發(fā)生率10%），為可逆性。依普利酮對(duì)醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)。SGLT2i對(duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重（因心衰住院或急診靜脈注射治療）或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評(píng)分，。恩格列凈雖未能降低心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但近期薈萃分析結(jié)果顯示，達(dá)格列凈和恩格列凈對(duì)于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的。伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均具有類似的獲益。1.適應(yīng)證：有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。SGLT2i2.禁忌證：（1）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，（2）妊娠和哺乳期婦女，（3）eGFR<20（恩格列凈）或25mlmin-11.73m-2（達(dá)格列凈），（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg，1次/d。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否存在酮癥酸中毒。4.不良反應(yīng)：（1）SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療。（2）與利尿劑、RASI合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能，SGLT2i并調(diào)整利尿劑的劑量。（3）酮癥酸中毒。為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議糖尿病患者在計(jì)劃手術(shù)前暫停用藥。（4）急性腎損傷和腎功能損傷。在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時(shí)停藥。（5）低血糖。與一些治療糖尿病的藥物合用時(shí)，特別是胰島素和（或）磺酰脲類衍生物可能會(huì)引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。（6）會(huì)陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽），是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細(xì)菌感染，需評(píng)估生殖器或會(huì)陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)?？扇苄曾B苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclasestimulator，sGC）刺激劑六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclasestimulator，sGC）刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過與內(nèi)源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對(duì)不足的情況下，增加sGC對(duì)內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加。研究顯示，近期發(fā)生過心衰加重事件（因心衰住院或使用靜脈利尿劑）、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上服用維立西呱可顯著降低患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，且癥狀性低血壓和暈厥發(fā)生率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclasestimulator，sGC）刺激劑1.適應(yīng)證：近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）。2.禁忌證：（1）同時(shí)使用其他sGC刺激劑的患者，（2）妊娠期婦女，（3）eGFR<15mlmin-11.73m-2，（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：推薦起始劑量為2.5~5mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10mg，1次/d的目標(biāo)劑量。4.不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時(shí)服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)服用。伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善］。中國亞組分析結(jié)果顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個(gè)月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低44%。伊伐布雷定1.適應(yīng)證：有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定，（1）β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，（2）低血壓，（3）急性失代償性心衰，（4）重度肝功能不全，（5）房顫/心房撲動(dòng)，（6）依賴心房起搏，（7）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，（8）妊娠和哺乳期婦女。3.應(yīng)用方法：起始劑量2.5~5mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。123伊伐布雷定對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，因合并存在低鉀血癥和心動(dòng)過緩是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。4.不良反應(yīng)：最常見為光幻癥和心動(dòng)過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。治療期間如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥。洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。薈萃分析顯示，心衰患者長期使用地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的，但降低了住院風(fēng)險(xiǎn)。ARISTOTOLE研究顯示，房顫患者服用地高辛后死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度≥1.2μg/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，無論患者是否伴有心衰。洋地黃類藥物1.適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB；（2）心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；（3）預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；（4）肥厚型梗阻性心肌病。3.應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L，不應(yīng)高于1.2μg/L。洋地黃類藥物4.不良反應(yīng)：（1）心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。（2）胃腸道癥狀。（3）神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時(shí)，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)。中醫(yī)中藥治療芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對(duì)心血管有益的作用。對(duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療）、6min步行距離以及生活質(zhì)量。此外，有研究顯示缺血性HFrEF患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上接受芪參益氣滴丸治療6個(gè)月后，中醫(yī)中藥治療可顯著提高6min步行距離和生活質(zhì)量，但復(fù)合臨床事件（全因死亡和心衰緊急治療/住院）和BNP無明顯改善。中西醫(yī)結(jié)合治療心衰有待開展更多的以死亡率和再住院率為主要終點(diǎn)的研究。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，注意評(píng)估和監(jiān)測患者的eGFR，且不推薦同時(shí)服用其他中藥及草藥。其他藥物1.能量代謝類藥物：心肌細(xì)胞能量代謝障礙伴隨著心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。2.ω-3多不飽和脂肪酸：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。其他藥物3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5mmol/L）時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類藥物長期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定］。05慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療ONE慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：（1）心臟再同步化治療（cardiacresynchronoustherapy，CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；（2）植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。CRTQRS波增寬的慢性HFrEF患者可能存在心臟失同步，其是藥物治療效果不佳的一個(gè)重要原因。CRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線（或左心室心外膜電極導(dǎo)線）進(jìn)行的雙心室起搏（biventricularpacing，BIV）以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（conductionsystempacing，CSP）。CSP包括希氏束起搏（Hisbundlepacing，HBP）和左束支起搏（leftbundlebranchpacing，LBBP）］。CRT1.適應(yīng)證：充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)進(jìn)行CRT，以改善癥狀及降低病死率。（1）竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms，左束支傳導(dǎo)阻滯（leftbundlebranchblock，LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）；（2）竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）；（3）竇性心律，QRS時(shí)限120~149ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；（4）竇性心律，QRS時(shí)限130~<150ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；（6）對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融（Ⅱa，B）；（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考慮升級(jí)到BIV（Ⅱa，B）。CRT2.CRT的方法學(xué)選擇：BIV是CRT的經(jīng)典方法。BIV在減少心衰癥狀、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善預(yù)后方面獲益的證據(jù)最充分，且其證據(jù)等級(jí)明顯高于CSP。近期的一些研究已顯示，成功糾正LBBB的HBP及LBBP等CSP具有作為BIV替代治療的潛在價(jià)值。CSP在縮短QRS時(shí)程、改善心臟電學(xué)不同步方面在部分患者中優(yōu)于BIV；在改善左心室功能方面亦不劣于BIV，但這些研究大多是觀察性的，且缺乏電極安全性的長期隨訪數(shù)據(jù)。BIV和CSP在各個(gè)心臟中心的應(yīng)用情況不均衡，成功率差異也比較大。BIV和CSP并不是2種矛盾的CRT方法，二者各具優(yōu)勢、互為補(bǔ)充。醫(yī)生應(yīng)在綜合考慮手術(shù)獲益及風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，與患者及家屬共同決策，選擇手術(shù)方法，同時(shí)做出首選CRT方法失敗時(shí)的補(bǔ)救方案。CRT本指南推薦：（1）BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法（Ⅰ，A）。（2）有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法（Ⅱa，B）。（3）CSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。（4）當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時(shí)限≥130ms）時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C），包括以下情況。①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術(shù)后無應(yīng)答患者，在起搏器更換時(shí)或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時(shí)，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（QRS時(shí)限≥130ms）或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意（起搏QRS時(shí)限≥130ms）時(shí)，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效。ICD適應(yīng)證：（1）二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者（Ⅰ，A）。（2）一級(jí)預(yù)防：①對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）；③心功能Ⅳ級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置（leftventricularassistdevice，LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。CCM三、心臟收縮力調(diào)器（cardiaccontractilitymodulation，CCM）CCM是一種在絕對(duì)不應(yīng)期對(duì)心室進(jìn)行非興奮性的電刺激，以增強(qiáng)收縮期心肌收縮力的器械療法。多項(xiàng)RCT顯示，CCM能安全地提高LVEF在25%~45%之間的窄QRS心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量。因此，對(duì)LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級(jí)且QRS<130ms（無CRT適應(yīng)證）、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應(yīng)用CCM。HFrEF患者的治療流程見圖2。（1）對(duì)所有診斷為HFrEF的患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。推薦ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i四聯(lián)療法作為HFrEF患者的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受。使用四聯(lián)藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。ICD（2）對(duì)有淤血癥狀和（或）體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。當(dāng)患者處于淤血狀態(tài)時(shí)，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者無明顯水腫而靜息心率較快時(shí)，β受體阻滯劑耐受性會(huì)更好。（3）優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，推薦不同機(jī)制藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)注意監(jiān)測患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質(zhì)等。（4）患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：ICD、CRT或心臟再同步治療除顫器（CRT-D）、維立西呱、伊伐布雷定、地高辛。ICD（5）經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、LVAD治療。（6）HFrEF患者應(yīng)注意避免使用可導(dǎo)致心衰惡化的藥物，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、Ⅰc類抗心律失常藥和決奈達(dá)隆、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑沙格列汀和阿格列汀、非甾體抗炎藥等。圖2慢性HFrEF患者的治療流程表8慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見06慢性HFimpEF的治療ONE慢性HFimpEF的治療指南指導(dǎo)的藥物治療（guidlinedirectedmedicinetreatment，GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美國心衰學(xué)會(huì)牽頭制定了心衰通用定義和分類共識(shí)聲明，提出心衰分類中增加HFimpEF的概念，定義為基線LVEF≤40%，第2次測量LVEF>40%并較基線增加≥10%。雖然與更好的臨床結(jié)果相關(guān)，但LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正常化。一項(xiàng)開放標(biāo)簽RCT的結(jié)果顯示，使用GDMT后LVEF從<40%恢復(fù)至≥50%的擴(kuò)張型心肌病患者停藥后，40%患者在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰復(fù)發(fā)。因此，建議治療后的HFimpEF患者，無論有無癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能障礙復(fù)發(fā)（Ⅰ，B）。07慢性HFmrEF的治療ONE慢性HFmrEF的治療HFmrEF占心衰患者的10%~20%，臨床特征與HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF。HFmrEF的死亡率低于HFrEF，更類似于HFpEF的患者。HFmrEF可能包括LVEF從<40%提高或從>50%下降至此區(qū)間的患者，部分HFmrEF也可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF，從HFmrEF進(jìn)展到HFrEF的患者預(yù)后比保持為HFmrEF或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF的患者更差。慢性HFmrEF的治療針對(duì)HFmrEF的RCT相對(duì)較少。HFmrEF數(shù)據(jù)大多來自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治療HFmrEF是合理的。應(yīng)重復(fù)評(píng)估HFmrEF患者的LVEF，以確定疾病演變過程。利尿劑目前尚沒有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）。SGLT2i在EMPEROR-Preserved和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡和全因死亡。推薦在HFmrEF患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。其他藥物RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡（Ⅱb，B）。器械治療目前HFmrEF患者中尚無ICD的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無益處。08慢性HFpEF的治療ONE慢性HFpEF的治療HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對(duì)心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段。HFpEF診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1）和評(píng)估見“心衰的診斷與評(píng)估”部分，在診斷不明確時(shí)可進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或有創(chuàng)檢查明確左心室充盈壓是否升高。因基礎(chǔ)心血管疾?。ㄈ绶款潯⒏哐獕?、冠心病、肺高血壓、心肌?。┮约昂喜Y（如肥胖、糖尿病、慢性腎臟病以及睡眠呼吸暫停綜合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理機(jī)制差異較大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。慢性HFpEF的治療故建議對(duì)HFpEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。合并癥的治療見“心衰常見合并癥的處理”部分。目前推薦的藥物治療（除利尿劑外）不適用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血壓以及高心排量等疾病。利尿劑推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分。SGLT2iEMPEROR-Preserved研究結(jié)果顯示，恩格列凈使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低21%，其中心衰住院減少29%，心血管死亡或全因死亡無顯著減少。同樣DELIVER研究結(jié)果顯示，達(dá)格列凈可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，其中心衰惡化減少21%，心血管死亡無顯著減少。推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。病因和合并癥治療建議HFpEF患者進(jìn)行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治療（見本指南相關(guān)章節(jié)）（Ⅰ，C）RASI臨床研究未能證實(shí)ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)［114,115］?；贏RB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱb，B）。MRATOPCAT研究顯示，螺內(nèi)酯未能降低HFpEF患者心血管死亡、心臟驟停和心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)，但可使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低17%。因此，可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院）使用MRA以降低住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。其他不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。9急性心衰ONE急性心衰急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%，1年再住院率約45%，1年病死率約22%。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見，屬本部分重點(diǎn)討論范疇。急性心衰的病因和誘因?qū)毙孕乃セ颊邞?yīng)積極查找病因和誘因。新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮停ɑ颍p傷（如ACS、重癥心肌炎等）和急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞）。慢性心衰急性失代償常有1個(gè)或多個(gè)誘因，如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物）等。急性心衰的診斷和評(píng)估應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧監(jiān)測、胸部影像學(xué)、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽、肺部超聲、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及其他專項(xiàng)評(píng)估）作出急性心衰的診斷，并評(píng)估嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后。急性心衰的診斷和評(píng)估臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。1.病史、癥狀及體征：大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素。原心功能正常患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）。急性心衰的診斷和評(píng)估臨床表現(xiàn)2.急性失代償性心衰：是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。與急性肺水腫表型不同，急性失代償性心衰起病更緩慢，主要變化是進(jìn)行性液體潴留，導(dǎo)致全身淤血。3.急性肺水腫：急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕劶氨捡R律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血癥）、呼吸頻率>25次/min。4.心原性休克：在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿（尿量<0.5mlkg-1h-1）、意識(shí)狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒（pH值<7.35）和血清乳酸升高（>2mmol/L）。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^（使用/不使用加壓劑）代償性血管收縮來維持，但這也會(huì)導(dǎo)致組織灌注和氧合受損。5.孤立性右心室衰竭：與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。急性心衰的診斷和評(píng)估急性心衰的初始評(píng)估1.院前急救階段：盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO2<90%，給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min）可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和（或）淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和（或）利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟?？?心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室）。2.急診室（院中）階段：到達(dá)急診室時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)查體、輔助檢查和治療。應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持。迅速識(shí)別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。急性心衰的診斷和評(píng)估輔助檢查1.心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素（Ⅰ，C）。對(duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測并動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸、pH值水平；對(duì)可能存在急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平（詳見“心衰的診斷與評(píng)估”中生物標(biāo)志物部分）。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（詳見“心衰的診斷與評(píng)估”中生物標(biāo)志物部分）。懷疑并存肺部感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療。急性心衰的診斷和評(píng)估輔助檢查2.超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ，C）。床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）情況時(shí)可進(jìn)行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯á騛，C）。急性心衰的診斷和評(píng)估監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測：急性心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2（Ⅰ，C），每日監(jiān)測出入量及體重（Ⅰ，C），每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化（Ⅰ，C）。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及用藥情況決定肝腎功能和電解質(zhì)檢測頻率。病情穩(wěn)定后，若患者臨床狀態(tài)沒有出現(xiàn)明顯改變，則不再需要超聲心動(dòng)圖監(jiān)測。出院前可檢測利鈉肽水平以評(píng)估預(yù)后。2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性監(jiān)測包括動(dòng)脈內(nèi)血壓、右心導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，具體如下。（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ，C）；（2）急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，持續(xù)低血壓，腎功能進(jìn)行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植（Ⅱa，C）。急性心衰的診斷和評(píng)估急性心衰的分型和分級(jí)根據(jù)是否存在淤血（分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分為“暖”和“冷”），可將急性心衰患者分為4型：干暖、干冷、濕暖和濕冷，其中濕暖型最常見。大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏撸?gt;140mmHg，即高血壓性急性心衰），只有少數(shù)（5%~8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90mmHg，即低血壓性急性心衰）。低血壓性急性心衰患者預(yù)后差，尤其是同時(shí)存在低灌注時(shí)。AMI患者并發(fā)急性心衰時(shí)推薦應(yīng)用Killip分級(jí)，因其與患者的近期病死率相關(guān)。急性心衰的診斷和評(píng)估急性心衰的分型和分級(jí)圖3急性心衰的治療急性心衰治療目標(biāo)為：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能，減少對(duì)臟器的損傷；糾正急性心衰的病因和誘因；改善急性心衰癥狀；解除淤血；預(yù)防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活質(zhì)量；改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。急性孤立性右心室衰竭的治療詳見本指南“右心衰竭”部分。急性心衰的治療治療流程急性心衰危及生命，對(duì)疑診急性心衰的患者，應(yīng)盡量縮短確診及開始治療的時(shí)間，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和（或）通氣支持。應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況（ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞），并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。在急性心衰的早期階段，應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估（如是否存在淤血和低灌注），選擇最優(yōu)的治療策略。急性心衰治療流程見圖3。急性心衰的治療治療流程1.一般處理：（1）調(diào)整體位。靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。（2）吸氧。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)SpO2<90%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）（Ⅰ，C）。①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1~2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6~8L/min）；②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。（3）鎮(zhèn)靜。阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用。苯二氮?類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。急性心衰的治療治療流程2.根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因：（1）干暖：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。（2）干冷：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。（3）濕暖：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。（4）濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對(duì)藥物治療無反應(yīng)的患者，可行MCS治療。急性心衰的治療容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。不合并明顯低血容量因素（如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d，甚至可達(dá)3000~5000ml/d，以減