088.咯血的診斷與治療

咯血的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問診要點(diǎn)02.病因與發(fā)生機(jī)制04.伴隨癥狀06.臨床診斷與治療咯血是常見的呼吸道癥狀之一，大量咯血可引起窒息死亡?？┭枰蜕虾粑莱鲅皣I血鑒別。咯血的原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。對于咯血病人問診時需詢問病人年齡、咯血量和持續(xù)時間、咯血的顏色和性狀、咯血的伴隨癥狀及相關(guān)既往或其他病史和診療經(jīng)過。概念01一、概念1.咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。2.咯血需與上呼吸道出血鑒別。3.咯血需與嘔血鑒別。喉1.咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。一、概念上呼吸道？下呼吸道？鼻、咽、喉氣管、支氣管、肺泡呼吸道2.咯血需與上呼吸道出血鑒別。應(yīng)首先仔細(xì)檢查口腔與鼻咽部局部有無出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多時，血液經(jīng)后鼻孔沿軟腮與咽后壁下流，使病人咽部有異物感，引起咳嗽，將血液咳出，易與咯血混淆。鼻咽鏡檢查即可確診。3.咯血需與嘔血鑒別。一、概念咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血的顏色鮮紅色暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下血液量較多時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血鑒別病因與發(fā)病機(jī)制021.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.其他二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因1.支氣管疾病支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等。發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因2.肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征等。在我國引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。肺結(jié)核咯血機(jī)制：毛細(xì)血管通透性增高—痰中帶血或小血塊；小血管破裂—中等量咯血小動脈瘤破裂，動靜脈瘺破裂—大量咯血肺炎咯血的機(jī)制為炎癥致肺泡毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管壁破潰而出現(xiàn)痰中帶血或咯血。二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因3.心血管疾病二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣痰和黏稠暗紅色血痰。發(fā)生機(jī)制因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，常表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血。支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂，常為大量咯血二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因4.其他（1）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等。（2）急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。（3）風(fēng)濕性疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等。（4）氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等。二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因1.支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加2.肺泡壁或支氣管黏膜毛細(xì)血管破裂3.小支氣管動脈或動脈瘤破裂4.動靜脈瘺破裂5.凝血障礙6.其他二、病因與發(fā)生機(jī)制（二）發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)03三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡：青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日×20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。三、臨床表現(xiàn)2.咯血量

每日咯血100ml以內(nèi)為小量咯血。每日咯血100～500ml為中等量咯血。24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血。

三、臨床表現(xiàn)2.咯血量

①、大咯血常見疾?。褐饕娪诳斩葱头谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。②、部分疾病咯血情況：慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，常伴有劇烈咳嗽；支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血。③、失血量與癥狀的關(guān)系：-失血量在400ml以下，常無自覺癥狀，血容量可由組織液及脾貯血補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)改善。-出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，急性失血在400ml以上。-有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，出血量大，失血至少在1200ml以上。-出血繼續(xù)，出現(xiàn)氣短、無尿時，急性失血已達(dá)2000ml以上。三、臨床表現(xiàn)3.咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；

鐵銹色：肺炎鏈球菌性肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣：肺炎克雷伯桿菌肺炎；漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭；黏稠暗紅色血痰：肺栓塞；暗紅色血痰：二尖瓣狹窄。伴隨癥狀04四、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2.伴胸痛肺炎鏈球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞（梗死）、支氣管肺癌等。3.伴嗆咳

支氣管肺癌、支原體肺炎等。4.伴膿痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。5.伴皮膚黏膜出血血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等。6.伴杵狀指（趾）

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7.伴黃疸鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌性肺炎、肺栓塞等。問診要點(diǎn)051．確認(rèn)是否咯血。2．發(fā)病年齡；咯血量、性狀、顏色。3．伴隨癥狀。3.咯血對患者的影響（負(fù)性情緒、并發(fā)癥）。4.診治、護(hù)理過程。5．相關(guān)的疾病史及誘發(fā)因素。五、問診要點(diǎn)27咯血的問診舉例

“年齡”“吸煙嗎？”“咯血是突然發(fā)生的嗎？”“以前曾有過多次咯血嗎？”“是痰中帶血，還是咯血塊？”“多長時間了？”“血是如何上來的？嘔吐？咳嗽？惡心？”28“曾得過肺結(jié)核嗎？”“家里也有人咯過血嗎？”（父母，祖父母等）“你服用抗凝藥嗎？”“最近做過手術(shù)嗎？”“有無夜間多汗，氣短，心悸，心跳不齊，聲音嘶啞，體重減輕，下肢腫脹或疼痛？對女性病人，“服用避孕藥嗎？”咯血的問診舉例

患者，男，29歲，咳嗽，咳膿痰、反復(fù)咯血10年余，近2年出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，咳膿痰，痰量增多，今晨起突然咯血400ml左右入院。體查：T39.5度，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促。分析：（1）患者最有可能的疾病是什么？（2）如何與嘔血相鑒別？

案例咯血疾病的區(qū)別：慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。支氣管擴(kuò)張，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。慢性咳嗽伴大量膿性痰痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性發(fā)作時黃綠色膿痰明顯增加，一日數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染則有臭味。咯血可反復(fù)發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時不一致支氣管擴(kuò)張咯血后一般無明顯中毒癥狀。若反復(fù)繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適炎癥擴(kuò)展到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦、貧血等癥狀。[病例介紹]女性，40歲，因“咯血3日”就診。作為接診醫(yī)生，你會怎樣進(jìn)行問診?[問診要點(diǎn)]1.咯血的誘因及伴隨癥狀。接診咯血的病人時，應(yīng)仔細(xì)詢問出血的部位，是鑒別咯血、嘔血或其他部位出血的基礎(chǔ)?？┭獣r有無誘因，如劇烈咳嗽、嗆咳、吸入等:有無鼻腔、口腔或其他部位出血;出血前有無咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱等，有無上腹部不適、惡心等癥狀，咯出的血中是否混有食物殘渣、痰液，以及顏色等。2.咯血的特點(diǎn)：咯血的量、咯血的顏色、咯血持續(xù)的時間等。3.和咯血相關(guān)的既往病史及個人史4.診療經(jīng)過是否進(jìn)行過胸部影像學(xué)檢查，是否進(jìn)行過血常規(guī)、血?dú)夥治龊椭夤茜R檢查，是否使用過藥物止血治療，療效如何等臨床診斷與治療06六、臨床診治思維及路徑七、治療總體原則：

根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病因確定治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防窒息和失血性休克等。臥床休息：

咯血患者應(yīng)盡可能臥床休息，大咯血患者要求絕對臥床，就地?fù)尵?，避免搬動。出血部位明確者取患側(cè)臥位，呼吸困難者取半臥位，缺氧者吸氧。咳嗽處理：

原則上不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。但頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，可給予可待因或含有可待因的復(fù)方制劑，或右美沙芬口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥。安慰患者，消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。其他注意事項：

保持大便通暢，避免用力排便加重出血?；颊唢嬍骋粤髻|(zhì)或半流質(zhì)為主，大咯血期間禁食，禁食期間給予足夠熱量。對已發(fā)生失血性休克、窒息、先兆窒息或低氧血癥者，給予氧療，保持呼吸道通暢，觀察生命體征及咯血量，注意水電解質(zhì)平衡，做好搶救窒息的準(zhǔn)備工作。若咯血由藥物或毒物引起，應(yīng)盡快停用抗凝藥物，給予拮抗藥物，必要時洗胃、進(jìn)行血液透析及血濾治療。七、治療二、藥物治療：1、垂體后葉素：作用：含有催產(chǎn)素及加壓素，能收縮支氣管動脈和肺小動脈，減少肺內(nèi)血流量，降低肺循環(huán)壓力，達(dá)到止血目的，是治療咯血尤其是大咯血的首選藥物。用法：通常以5-10U加入到25%葡萄糖溶液20-40mL緩慢靜脈注射，繼之以10-20U加入到5%的葡萄糖溶液250-500mL中緩慢靜脈滴注，直至咯血停止后1-2d停用。注意事項：用藥期間需嚴(yán)格掌握劑量和滴速，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，如頭痛、面色蒼白、出虛汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等，出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時減慢輸液速度并處理。冠心病、動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭及妊娠婦女慎用或禁用。非妊娠者可改為不含加壓素的催產(chǎn)素10-20U加入到5%的葡萄糖溶液250-500mL中靜脈滴注，每日2次，起效后改為每日1次，維持3d，可減少心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。七、治療二、藥物治療：2、酚妥拉明：作用：α-受體阻斷劑，可直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈血管壓力，用于垂體后葉素禁忌或無效時。用法：用10-20mg加入5%的葡萄糖溶液250-500mL中靜脈點(diǎn)滴，每天1次，連用5-7d。3、6-氨基己酸：作用：通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。用法：將4-6g加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1-2次。4、氨甲苯酸（止血芳酸）：作用：促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。用法：將100-200mg加入到25%葡萄糖溶液20-40mL緩慢靜脈注射，每日1-2次；或?qū)?00mg加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1-2次。七、治療二、藥物治療：5、酚磺乙胺（止血敏）：作用：能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板的聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間，達(dá)到止血效果。用法：可用0.25-0.50g肌肉注射，每日2次；或?qū)?.25g加入到25%葡萄糖溶液40mL中靜脈注射，每日1-2次，或1-2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，每日1次。6、巴曲酶（立止血）：作用：由蛇毒中分離提純的凝血酶，可靜脈注射或肌肉注射。用法：成人每日用量1kU-2kU。7、其他藥物：

包括腎上腺色腙片（安絡(luò)血）、維生素K1、魚精蛋白等。此外，臨床上咯血多由支氣管動脈或肺動脈血管破裂所致，藥物選擇以垂體后葉素、催產(chǎn)素及血管擴(kuò)張劑為主，其他止血藥物作為輔助治療措施。止血藥物應(yīng)用應(yīng)注意個體化，關(guān)注咯血發(fā)生機(jī)制及合并癥。七、治療三、抗感染治療

當(dāng)考慮存在肺部感染時應(yīng)同時給予抗感染治療。四、非藥物治療：1、支氣管動脈栓塞治療：治療方法：在選擇性支氣管動脈造影確定出血部位的同時，用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等材料，或含纖維鉑金彈簧圈、電解可脫性彈簧圈，或合用聚乙烯醇顆粒等進(jìn)行栓塞。適用情況：任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情、創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時；不適合手術(shù)或患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無效者；咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。禁忌證：導(dǎo)管不能有效和牢固插入支氣管動脈內(nèi)，栓塞劑可能反流入主動脈者；肺動脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環(huán)主要靠體循環(huán)供血者，在不具備立即手術(shù)矯正肺動脈畸形時；造影發(fā)現(xiàn)脊髓動脈顯影極有可能栓塞脊髓動脈者。注意事項：脊髓動脈從出血的支氣管動脈發(fā)出時，此項治療為禁忌證，可能造成脊髓損傷和截癱；支氣管動脈栓塞后仍有咯血，需考慮肺動脈出血可能，需進(jìn)行肺動脈造影并做相應(yīng)栓塞治療。七、治療四、非藥物治療：2、經(jīng)支氣管鏡治療：優(yōu)點(diǎn)：可清除氣道內(nèi)積血，防治窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥，能發(fā)現(xiàn)出血部位有助于診斷，直視下對出血部位進(jìn)行局部藥物治療或其他方法止血效果明顯。適用情況：持續(xù)性咯血、診斷及出血部位不明者、常規(guī)治療無效或有窒息先兆。禁忌證：嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭。八、致命性咯血的識別與急救（1）識別窒息的危險因素：1）患者心肺功能不全，體質(zhì)衰弱，咳嗽力量不足；2）氣管和支氣管移位，使支氣管引流障礙；3）精神過度緊張等原因，導(dǎo)致聲門或支氣管痙攣；4）咯血后誤用大量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息。八、致命性咯血的識別與急救（2）危重咯血的表現(xiàn)：

患者咯血突然增多，如滿口血痰，甚至滿口血液、連續(xù)咳嗽并咯