呼吸支持技術(shù)

第一章

呼吸支持技術(shù)呼吸支持技術(shù)的定義以維持呼吸功能不全或衰竭病人的基本通氣和氧合狀態(tài)為主要目的的一系列技術(shù)統(tǒng)稱，主要包括氧氣療法、氣道維護(hù)、正壓機(jī)械通氣和體外生命支持等技術(shù)。臨床價值為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間對原發(fā)病本身并無直接治療作用。概述第一章

一、氧療氧氣療法的定義氧氣療法（簡稱氧療），指通過不同吸氧裝置增加肺泡內(nèi)氧分壓以糾正機(jī)體低氧血癥的治療方法。二、臨床意義合理的氧療能使體內(nèi)可利用氧明顯增加，緩解低氧血癥引起的臨床癥狀和心肺負(fù)擔(dān)。概述CONTENTS1適應(yīng)癥2裝置3目標(biāo)及副作用

01.適應(yīng)癥第二節(jié)氧氣療法適應(yīng)證概述一般PaO?低于正?？裳醑?，但臨床實(shí)踐采用更嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。成年慢性呼吸衰竭病人氧療指征PaO?＜60mmHg是比較公認(rèn)的氧療指征。成年急性呼吸衰竭病人氧療指征氧療指征應(yīng)適當(dāng)放寬。適應(yīng)癥02.裝置第二節(jié)低流量裝置特點(diǎn)提供的氣體流量一般低于8L/min，低于病人吸氣峰值流量，病人吸入氧氣濃度易受空氣稀釋作用而不恒定。典型代表及優(yōu)點(diǎn)鼻塞導(dǎo)管是典型代表，也是最常用氧療裝置。優(yōu)點(diǎn)為廉價、舒適，病人易于接受，吸氧同時可進(jìn)食、交談和咳痰。吸入氧濃度計(jì)算及限制吸入氧濃度與氧流量關(guān)系可粗略計(jì)算為：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。當(dāng)氧流量超過8L/min時，吸入氧濃度不再明顯提高，公式不再適用。且流量過高對局部鼻黏膜有刺激，可導(dǎo)致黏膜干燥、分泌物阻塞導(dǎo)管，故氧流量不能超過8L/min低流量裝置儲存裝置特點(diǎn)用容量較大的儲氧空間擴(kuò)大上呼吸道儲氧空間，將病人每次呼吸間的氧氣儲存起來，減少外界空氣對氧氣的稀釋，避免病人呼氣相時氧氣浪費(fèi)，但為避免呼出二氧化碳積聚，要求氧流量大于6L/min。主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是吸氧濃度相對穩(wěn)定，對鼻黏膜刺激小缺點(diǎn)是在一定程度上影響病人進(jìn)食、交談和咳痰。不同面罩提供的氧氣濃度簡單面罩所能提供的氧氣濃度為35%～55%部分重復(fù)呼吸儲氧面罩為40%～70%非重復(fù)呼吸儲氧面罩為60%～80%。儲存裝置高流量裝置特點(diǎn)提供的氣體流量高于病人的流量需求，無空氣稀釋作用，吸入氧濃度恒定。

空氣卷吸面罩（文丘里面罩）原理：通過小孔或噴嘴提供高速流動的氧氣，噴嘴邊緣剪切力將空氣卷吸進(jìn)去。卷吸口越大、氧氣射流速度越高，卷吸空氣越多。特點(diǎn)：只能提供低于100%濃度的氧，且只有在低氧濃度（一般小于35%）時才能輸送高流量氣體。氧濃度可精確調(diào)節(jié)，更適用于需要精確控制吸氧濃度且不應(yīng)出現(xiàn)重復(fù)呼吸的病人，如慢阻肺病病人。高流量裝置經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）裝置組成：高流量產(chǎn)生裝置、加溫濕化裝置和高流量鼻塞。功能：可以實(shí)現(xiàn)氣體流量和氧氣濃度單獨(dú)調(diào)節(jié)，一般要求輸送的最大流量至少達(dá)到60L/min，F(xiàn)iO2調(diào)節(jié)范圍0.21～1.0。主要生理學(xué)效應(yīng)：吸入氧氣濃度更加穩(wěn)定。產(chǎn)生一定水平的氣道內(nèi)正壓（2～7cmH2O），增加氣體流量可提升氣道內(nèi)壓力。增加呼氣末肺容積、改善氣體交換和降低呼吸功耗。減低生理無效腔，改善通氣效率。加強(qiáng)氣道濕化，促進(jìn)纖毛黏液系統(tǒng)的痰液清除能力和改善病人治療的耐受性。促進(jìn)氣體分布的均一性。高流量裝置機(jī)械通氣氧療高壓氧療。其他氧療方式03.目標(biāo)及副作用第二節(jié)氧療目標(biāo)的重要性機(jī)體氧氣含量過低或過高都會造成傷害，所以必須結(jié)合病情特點(diǎn)，根據(jù)病情變化嚴(yán)格把握氧氣的吸入濃度。急性情況下的氧療適用情況：心跳呼吸驟停、休克、呼吸衰竭、CO中毒、嚴(yán)重哮喘及肺栓塞等急性情況。措施：在未開始針對性治療前短時間吸入60%～100%高濃度氧是必要的。因?yàn)榕c高濃度吸氧可能造成的危害相比，氧供不足會導(dǎo)致更差的預(yù)后。目標(biāo)高碳酸血癥風(fēng)險的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的氧療高濃度氧療對于有高碳酸血癥風(fēng)險的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏璺尾〖毙约又兀┎∪瞬磺‘?dāng)，因?yàn)槲胙鯘舛冗^高會降低缺氧對這類病人呼吸的刺激，加重二氧化碳潴留。正確做法：對這類病人氧療的濃度最好從低濃度（24%～28%）開始逐漸上調(diào)。特殊情況：對于嚴(yán)重缺氧病人，即使合并高碳酸血癥，必要時也應(yīng)給予高濃度氧療以保證組織氧供，對于其引起的二氧化碳潴留加重，須行機(jī)械通氣治療。不同病人的氧療目標(biāo)無高碳酸血癥風(fēng)險的病人：氧療目標(biāo)建議維持SpO294%～98%。存在高碳酸血癥風(fēng)險的病人：氧療目標(biāo)建議維持SpO288%～92%。目標(biāo)通氣抑制。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。氧中毒。吸收性肺不張?；馂?zāi)危險。副作用第一章

二、人工氣道的建立與管理CONTENTS1目的2建立人工氣道的方法3氣管插管的并發(fā)癥

4管理01.目的第二節(jié)解除氣道梗阻及時清除呼吸道內(nèi)分泌物防止誤吸嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥時實(shí)行正壓通氣治療目的02.建立人工氣道的方法第二節(jié)氣道緊急處理緊急情況下先保證病人通氣及氧供，一些簡單方法可起重要作用甚至避免緊急氣管插管如清除呼吸道和口咽部分泌物或異物頭后仰托起下頜放置口咽通氣道用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。二、人工氣道建立方式選擇喉上途徑（經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管）喉下途徑（環(huán)甲膜穿刺或氣管切開）。其他人工氣道種類包括口咽氣道、鼻咽氣道、喉罩和食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等。建立人工氣道的方法插管前準(zhǔn)備喉鏡、簡易呼吸器、氣管導(dǎo)管、負(fù)壓吸引等設(shè)備，與家屬交代可能發(fā)生的意外，使其理解插管必要性和危險性。插管操作方法有經(jīng)口腔和鼻腔的插管術(shù)，具體操作方法見《麻醉學(xué)》。插管過程監(jiān)測監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征，如呼吸狀況、血壓、心電圖、SpO?及呼氣末二氧化碳（ETCO?），ETCO?對判斷氣管導(dǎo)管是否插入氣管內(nèi)有重要價值。建立人工氣道的方法03.氣管插管的并發(fā)癥第二節(jié)機(jī)械性損傷相關(guān)并發(fā)癥：動作粗暴進(jìn)行氣管插管會造成機(jī)械性損傷，可能出現(xiàn)出血或者下頜關(guān)節(jié)脫位的情況。麻醉相關(guān)并發(fā)癥：在淺麻醉狀態(tài)下插管，會引發(fā)劇烈咳嗽，或者導(dǎo)致喉、支氣管痙攣，還會出現(xiàn)心血管反應(yīng)，如心動過緩、心律失常，甚至可能引起心搏驟停。插管位置不當(dāng)并發(fā)癥：導(dǎo)管進(jìn)入食管或者一側(cè)支氣管內(nèi)，會引發(fā)低氧血癥和肺不張。胃內(nèi)容物相關(guān)并發(fā)癥：在胃處于充盈狀態(tài)下插管，容易導(dǎo)致嘔吐和胃內(nèi)容物誤吸。氣管插管的并發(fā)癥04.人工氣道的管理第二節(jié)人工氣道的固定和位置的維持，以防移位或脫出及時清除氣道內(nèi)分泌物保證氣道通暢定時口腔護(hù)理，避免口腔病原菌大量繁殖積聚；維持氣囊內(nèi)壓力25～30cmH2O，避免壓力過高造成氣道黏膜損傷和壓力過低造成誤吸及時清除口咽部、氣囊上滯留物；對吸入氣體進(jìn)行加溫濕化人工氣道的管理第一章

三、正壓機(jī)械通氣機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣是用于病人自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時的技術(shù)方法主要依靠器械（呼吸機(jī)）來幫助病人恢復(fù)有效通氣并且改善氧合。正壓通氣的地位與分類正壓通氣是目前臨床最常用的機(jī)械通氣技術(shù)，可分為有創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)正壓通氣。概述CONTENTS1有創(chuàng)正壓通氣2無創(chuàng)正壓通氣

01.有創(chuàng)正壓通氣第二節(jié)

有創(chuàng)正壓通氣是需要建立人工氣道（如經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開、喉罩等）的正壓機(jī)械通氣方式。

可維持肺泡通氣量、降低PaCO?，改善肺氣體交換效能，讓呼吸肌休息，恢復(fù)其功能。定義適應(yīng)癥通氣功能障礙為主的疾病包括慢阻肺病急性加重、哮喘急性發(fā)作、神經(jīng)肌肉疾病、胸廓畸形、胸部外傷或手術(shù)后等外周呼吸泵衰竭，以及腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等中樞性呼吸衰竭。換氣功能障礙為主的疾病如ARDS、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等。需強(qiáng)化氣道管理者保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。實(shí)施機(jī)械通氣的條件經(jīng)積極治療后病情惡化、意識障礙、呼吸形式嚴(yán)重異常（呼吸頻率＞35-40次/分或＜6-8次/分，呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失）血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙（PaO?＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍PaO?＜60mmHg；PaCO?進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降）。禁忌證有創(chuàng)正壓通氣沒有絕對禁忌證相對禁忌證包括嚴(yán)重肺大皰、張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起窒息、低血容量性休克未糾正、支氣管胸膜瘺。撤離撤機(jī)過程逐漸降低機(jī)械通氣支持水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)。撤機(jī)程序①每日篩查：評估撤機(jī)可能性，包括病因是否好轉(zhuǎn)或去除、氣體交換是否充分、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、是否有自主呼吸能力等。②自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：在無或低水平通氣支持下，評價自主呼吸能力能否克服呼吸負(fù)荷，判斷病人能否完全脫離呼吸機(jī)。③評估能否拔除人工氣道：包括上氣道通暢性、氣道保護(hù)能力和精神狀態(tài)評估等。對于慢性呼吸衰竭急性加重的病人，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方式撤機(jī)，可減少機(jī)械通氣時間，提高撤機(jī)成功率，減少并發(fā)癥。并發(fā)癥呼吸機(jī)所致肺損傷（VILI）包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。呼吸機(jī)所致膈肌功能障礙（VIDD）機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌萎縮、損傷和肌力降低，易造成機(jī)械通氣時間延長和脫機(jī)困難。血流動力學(xué)影響胸腔內(nèi)壓力升高，心排血量減少，血壓下降。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指氣管插管或氣管切開病人在接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的一種，主要由口咽部病原菌誤吸導(dǎo)致。人工氣道氣囊相關(guān)并發(fā)癥長期壓迫可造成氣道黏膜缺血壞死，導(dǎo)致肉芽腫形成、氣道狹窄，甚至造成氣管軟化和氣管食管瘺。02.無創(chuàng)正壓通氣第二節(jié)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等無創(chuàng)方式將病人與呼吸機(jī)連接進(jìn)行正壓通氣的技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：具有無需建立人工氣道（避免相關(guān)并發(fā)癥）減少鎮(zhèn)靜藥使用減輕病人痛苦保留正常吞咽和咳嗽能力可間歇交替應(yīng)用減少入住ICU需求和降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。定義NPPV從傳統(tǒng)的主要治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）擴(kuò)展到多種領(lǐng)域。治療急慢性呼吸衰竭慢阻肺急性加重早期慢阻肺有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣急性心源性肺水腫免疫力低下病人術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭家庭康復(fù)適應(yīng)證絕對禁忌證心跳呼吸驟停自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重嘔吐或消化道大出血/穿孔者誤吸風(fēng)險高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、氣道保護(hù)能力差頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形上氣道梗阻。禁忌證相對禁忌證血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、嚴(yán)重心律失常）未引流的氣胸或縱隔氣腫近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術(shù)不合作或極度緊張嚴(yán)重低氧血癥（PaO?＜45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）氣道分泌物多或排痰障礙。禁忌證胃脹氣誤吸口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷排痰障礙不耐受幽閉恐懼癥氣壓傷不良反應(yīng)第一章

四、體外膜肺氧合體外膜肺氧合（ECMO）的定義