心臟檢查聽診(公眾號：醫(yī)學生文獻學習)

心臟聽診

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法。聽診需注意心率、心律、心音、心臟雜音和額外心音等特征，進而對心臟的病理生理狀況進行分析。聽診時，病人多取臥位或坐位。然而，對疑有二尖瓣狹窄者，宜囑病人取左側(cè)臥位；對疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身前傾。另外，聽診器鐘型體件適合于聽低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音；膜型體件能濾過部分低音調(diào)聲音而適用于聽高音調(diào)聲音，如主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。注意不能隔著衣服進行心臟聽診四、聽診

通常有5個聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（一）心臟瓣膜聽診區(qū)

常用的聽診順序依次是：心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。四、聽診（二）聽診順序☆瓣膜聽診區(qū)的部位：二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。主動脈第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)。三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音（三）聽診內(nèi)容四、聽診1.心率（heartrate）

指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分，＜3歲兒童多在100次/分以上。凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。心動過速與過緩可表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性，可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起。（三）聽診內(nèi)容四、聽診2.心律（cardiacrhythm）指心臟跳動的節(jié)律。正常人心律基本規(guī)則部分青少年可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢，稱為竇性心律不齊（sinusarrhythmia），一般無臨床意義。臨床最常見的心律失常，如期前收縮（prematurebeat）和心房顫動（atrialfibrillation）通過聽診即可作出診斷。（三）聽診內(nèi)容四、聽診（三）聽診內(nèi)容

期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，例如連續(xù)每一次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律；每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律，以此類推。心房顫動的聽診特點是心律絕對不規(guī)則、第一心音強弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短脈搏短絀，產(chǎn)生的原因是過早的心室收縮（心室內(nèi)僅有少量的血液充盈）不能將足夠的血液輸送到周圍血管所致。四、聽診（三）聽診內(nèi)容3.心音心音分為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。通常只能聽到S1、S2。S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響。S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。心臟聽診最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能進一步確定雜音或額外心音所處的心動周期時相。通常情況下，第一心音與第二心音的判斷并無困難：(SI音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；S1至S2

的距離較S2至下一心搏SI的距離短。第三心音可在部分青少年中聞及，第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，屬病理性四、聽診（三）聽診內(nèi)容

第一心音（S1）：音由四種成分組成，第二、三成分是主要成分，也是可以聽到的成分。第一心音產(chǎn)生機制多認為是由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音，在心室開始收縮時，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生第二成分，三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生第三成分，其他如半月瓣的開放等因素也參與第一心音的形成，通常上述成分不能被人耳分辨，聽診僅為一個聲音。

音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1秒），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。四、聽診（三）聽診內(nèi)容

第二心音（S2）：標志著心室舒張期的開始。S的產(chǎn)生主要由半月瓣（主、肺動脈瓣）突然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。S?包括兩個主要成分：（1）主動脈瓣關(guān)閉在前，形成該音的主動脈瓣成分（A?）；（2）肺動脈瓣關(guān)閉在后，形成該音的肺動脈瓣成分（P?）。

S?的聽診特點是：音調(diào)較S?高而清脆，強度較弱，占時較短。S?在心前區(qū)均可聽到，但以心底部最強四、聽診（三）聽診內(nèi)容心臟聽診首先要確定第一和第二心音，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動周期時相。通常情況下，第一心音與第二心音的判斷并不困難：①S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響，S2時限較短，在心底部較響；②S1至S2的間距較S2至下一心搏S1間距短。在復雜的心律失常時，往往需借助于下列兩點進行判別：①心尖或頸動脈的向外搏動與S1同步或幾乎同步，聽診的同時利用左手拇指觸診頸動脈搏動判別S1更為方便；②當心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時，可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器體件逐步移向心尖部，邊移邊默誦S1、S2節(jié)律，進而確定心尖部的S1和S2。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（1）心音強度改變：肺、胸壁或胸腔病變等心外因素以及心包積液外，影響心音強度的主要因素是心肌收縮力與心室充盈程度等。如S1增強見于二尖瓣狹窄，P2增強見于肺動脈高壓等。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容1)第一心音強度的改變：主要決定因素是心室內(nèi)壓增加的速率。心室內(nèi)壓增加的速率越快，S1越強；其次受心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置和上述其他因素影響①S1增強：心肌收縮力增強和心動過速（如高熱、貧血、甲亢等）；瓣膜低垂及心室內(nèi)壓上升速率增快（如二尖瓣狹窄等）；②S1減弱：心室過度充盈和瓣膜飄?。ㄈ缍獍觋P(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等）；心肌收縮力減弱（心肌炎、心肌病、心梗、心衰等）；③S1強弱不等：房室分離（如房顫、完全性房室傳導阻滯等）。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（1）心音強度改變：2)第二心音強度的改變：體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的病理改變是影響S2的主要因素。S2有兩個主要部分即主動脈瓣部分(A2)和肺動脈瓣部分(P2),通常A2在主動脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動脈瓣區(qū)最清晰。①S2增強：體循環(huán)阻力增大或血流增多（A2亢進，如高血壓、動脈粥樣硬化）；肺循環(huán)阻力增加或血流增多（P2亢進，如肺心病、左向右分流的先心病、肺動脈高壓等）。②S2減弱：體/肺循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜鈣化等，如低血壓、主/肺動脈瓣狹窄。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（2）心音性質(zhì)改變：①單音律：S1、S2減弱而性質(zhì)相近，如心肌嚴重病變，如急性心肌梗死和重癥心肌炎等；②鐘擺律（亦胎心律）：心率增快而收縮期、舒張期幾乎相等，見于大面積心梗、重癥心肌炎等。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：正常生理條件下，心室收縮或舒張時兩個房室瓣或兩個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03秒，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03秒，上述時間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診聞及心音分裂為兩個聲音即稱心音分裂。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：

1）S1分裂：當左、右心室收縮明顯不同步時，S1的兩個成分相距0.03秒以上時，可出現(xiàn)S1分裂，在心尖或胸骨左下緣可聞及S1分裂。S1的分裂一般并不因呼吸而有變異，常見于心室電活動或機械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動延遲見于完全性右束支傳導阻滯，機械活動延遲見于肺動脈高壓等，由于右心室開始收縮時間晚于左心室，三尖瓣延遲關(guān)閉，以致S1分裂。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：2）S2分裂：臨床上較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：①生理性分裂（physiologicsplitting）：由于深吸氣時因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉延遲，如果肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉，則可在深吸氣末出現(xiàn)S2分裂，尤其在青少年更常見。②通常分裂（generalsplitting）：是臨床上最為常見的S2分裂，也受呼吸影響，見于某些使右室排血時間延長的情況，如二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，也可見于左室射血時間縮短，使主動脈瓣關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：2）S2分裂：臨床上較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：③固定分裂（fixedsplitting）：指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個成分時距較固定，可見于先天性心臟病房間隔缺損。房間隔缺損時，雖然呼氣時右心房回心血量有所減少，但由于存在左房向右房的血液分流，右心血流仍然增加，排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，致S2分裂；當吸氣時，回心血流增加，但右房壓力暫時性增高同時造成左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，因此其S2分裂的時距較固定。四、聽診4.心音的改變及其臨床意義（三）聽診內(nèi)容（3）心音分裂：2）S2分裂：臨床上較常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：④反常分裂（paradoxicalsplitting）：又稱逆分裂（reversedsplitting），指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯。另外主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，左心排血受阻，排血時間延長使主動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，也可出現(xiàn)S2反常分裂四、聽診第二心音分裂示意圖S1：第一心音；S2：第二心音；A2：第二心音主動脈瓣部分；P2：第二心音肺動脈瓣部分。5.額外心音指在正常S1,S2

之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的心音S1、S2構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在SI之后即收縮期，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)兩個附加心音，則構(gòu)成四音律。（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音和腫瘤撲落音等。均為病理性，如奔馬律是心肌嚴重損害的體征。（2）收縮期額外心音：收縮早期噴射音，收縮中、晚期喀喇音。（3）醫(yī)源性額外音：常見的主要有兩種為人工瓣膜音和人工起搏音。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于常同時存在心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重損害的體征。按其出現(xiàn)時間的早晚可分三種：①舒張早期奔馬律（protodiastolicgallop）②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）③重疊型奔馬律（summationgallop）5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：①舒張早期奔馬律（protodiastolicgallop）：最為常見，是病理性的S3。常伴有心率增快，使S2和S3的間距與S1和S2的間距相仿，聽診音調(diào)低、強度弱，又稱第三心音奔馬律。與生理性S3的主要區(qū)別是后者見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時易發(fā)現(xiàn)，S3與S2的間距短于S1與S2的間距，左側(cè)臥位及呼氣末明顯，在坐位或立位時S3可消失。一般認為舒張早期奔馬律是由于心室舒張期負荷過重，心肌張力減低與順應性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：①舒張早期奔馬律（protodiastolicgallop）：最為常見，是病理性的S3。舒張早期奔馬律的出現(xiàn)，提示有嚴重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴張型心肌病等。聽診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣時較清楚；右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時較清楚。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律發(fā)生于S4出現(xiàn)的時間，為增強的S4。該奔馬律的發(fā)生與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄聽診特點為音調(diào)較低，強度較弱，距S2較遠，較接近S1（在S1前約0.1秒），在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：1）奔馬律（galloprhythm）：③重疊型奔馬律（summationgallop）：為舒張早期和晚期奔馬律在快速性心率或房室傳導時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強。心率較慢時，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為4個心音，稱舒張期四音律常見于心肌病或心力衰竭。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：2）開瓣音（openingsnap）：又稱二尖瓣開放拍擊聲常位于第二心音后0.05～0.06秒，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。由于舒張早期血液自高壓力的左房迅速流入左室，導致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標，是二尖瓣分離術(shù)適應證的重要參考條件。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：3）心包叩擊音（pericardialknock）：見于縮窄性心包炎在S2后約0.09～0.12秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。在舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導致室壁振動而產(chǎn)生的聲音在胸骨左緣最易聞及。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（1）舒張期額外心音：4）腫瘤撲落音（tumorplop）：見于心房黏液瘤病人位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間在S2后約0.08～0.12秒，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為黏液瘤在舒張期隨血流進入左室，碰撞室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早期或中、晚期。1）收縮早期噴射音（earlysystolicejectionsound）：又稱收縮早期喀喇音（click）為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1后0.05～0.07秒，在心底部聽診最清楚。產(chǎn)生機制為擴大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動，以及在主、肺動脈阻力增高的情況下半月瓣瓣葉用力開啟，或狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早期或中、晚期。1）收縮早期噴射音（earlysystolicejectionsound）：又稱收縮早期喀喇音（click）根據(jù)發(fā)生部位可分為:①肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。②主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。當瓣膜鈣化和活動減弱時，此噴射音可消失。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早期或中、晚期。2）收縮中、晚期喀喇音（midandlatesystolicclick）：高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門落鎖的ka-ta樣聲音，在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，改變體位從下蹲到直立可使喀喇音在收縮期的較早階段發(fā)生，而下蹲位或持續(xù)緊緊握拳可使喀喇音發(fā)生時間延遲?？舫霈F(xiàn)在S1后0.08秒者稱收縮中期喀喇音，0.08秒以上者為收縮晚期喀喇音?？艨捎煞渴野辏ǘ鄶?shù)為二尖瓣）在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動所致，這種情況臨床上稱為二尖瓣脫垂。由于二尖瓣脫垂可造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室反流至左房，因而二尖瓣脫垂病人可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音也稱二尖瓣脫垂綜合征。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（3）醫(yī)源性額外音：由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材植入心臟，也可導致額外心音。1）人工瓣膜音：置換人工金屬瓣后可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響而開瓣音在胸骨左下緣最明顯。人工主動脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，而關(guān)瓣音則僅在心底部聞及。5.額外心音（三）聽診內(nèi)容四、聽診（3）醫(yī)源性額外音：由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材植入心臟，也可導致額外心音。1）人工瓣膜音：2）人工起搏音：安置起搏器后有可能出現(xiàn)兩種額外音：①起搏音：發(fā)生于S1前約0.08～0.12秒處，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮，以及起搏電極導管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。②膈肌音：發(fā)生在S1之前，伴上腹部肌肉收縮，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所產(chǎn)生。6.心臟雜音是指除心音與額外心音外，在心臟收縮或舒張期發(fā)現(xiàn)的異常聲音（三）聽診內(nèi)容在生理情況下，心臟和血管內(nèi)的血流方式大部分是層流，有些部位如心室腔和主動脈內(nèi)的血流方式是湍流。從流體力學的角度而言，當流體的流速、管徑、流體黏滯系數(shù)發(fā)生改變時，層流和湍流會發(fā)生轉(zhuǎn)變。在血流加速、瓣膜異常、異常血流通道、血管管徑異常改變等情況下，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰驕u流而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應部位產(chǎn)生雜音。故聽診時，心臟雜音有明確的最響部位（流出關(guān)口）、隨血流方向傳導并逐步減弱，其強度和形態(tài)與病變部位、病變嚴重程度、心動周期密切相關(guān)；可分為功能性和器質(zhì)性雜音。四、聽診6.心臟雜音

（三）聽診內(nèi)容（1）雜音產(chǎn)生的機制：1）血流加速：當血管內(nèi)血流速度加速到一定程度之后，穩(wěn)定的層流會被破壞，出現(xiàn)漩渦，稱為湍流或渦流，形成雜音。例如劇烈運動、嚴重貧血、高熱、甲狀腺功能亢進等，造成血流增快也可產(chǎn)生雜音，或使原有雜音增強。四、聽診6.心臟雜音

（三）聽診內(nèi)容（1）雜音產(chǎn)生的機制：2）瓣膜口狹窄和或關(guān)閉不全：瓣膜病變是引起心臟雜音的常見原因。血流通過狹窄的瓣膜口或經(jīng)關(guān)閉不全的瓣膜反流時，會產(chǎn)生湍流而形成雜音。前者如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄等；也見于心腔或大血管擴張導致的瓣口相對狹窄。后者心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔等）形成的關(guān)閉不全或心腔擴大導致的相對性關(guān)閉不全，如主動脈瓣關(guān)閉不全，擴張型心肌病左心室擴大導致的二尖瓣相對關(guān)閉不全等。四、聽診6.心臟雜音

（三）聽診內(nèi)容（1）雜音產(chǎn)生的機制：3）異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動脈導管未閉、動靜脈瘺等，血流經(jīng)過這些異常通道時會形成漩渦而產(chǎn)生雜音。4）心腔異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮，均可能擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。5）大血管瘤樣擴張：血液在流經(jīng)該血管瘤（主要是動脈瘤）時會形成渦流而產(chǎn)生雜音。四、聽診雜音的產(chǎn)生機制示意圖6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點

1）最響部位和傳導方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響，則分別提示為主動脈瓣或肺動脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應考慮室間隔缺損等。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點

1）最響部位和傳導方向：雜音的傳導方向也有一定規(guī)律二尖瓣關(guān)閉不全的雜音多向左腋下傳導主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音則局限于心尖區(qū)。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點

1）最響部位和傳導方向：在心臟任何聽診區(qū)聽到的雜音除考慮相應的瓣膜病變外，尚應考慮是否由其他部位傳導所致。一般雜音傳導得越遠，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)仍保持不變。因此，可將聽診器自某一聽診區(qū)逐漸移向另一聽診區(qū)，若雜音逐漸減弱，只在某一聽診區(qū)雜音最響，則可能僅是這一聽診區(qū)相應的瓣膜或部位有病變，其他聽診區(qū)的雜音是傳導而來的。若移動時，雜音先逐漸減弱，而移近另一聽診區(qū)時雜音有增強且性質(zhì)不相同，應考慮兩個瓣膜或部位均有病變四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點

2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變。可分收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音和雙期雜音（收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音）還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚而進一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般認為，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能系器質(zhì)性或功能性，應注意鑒別。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)與音色的不同。臨床上常形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙。音色可形容為吹風樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機器樣、噴射樣、嘆氣樣（哈氣樣）、樂音樣和鳥鳴樣等。不同音調(diào)與音色的雜音，反映不同的病理變化。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變?nèi)缧募鈪^(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的吹風樣全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和的吹風樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全等。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點4）強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。收縮期雜音的強度一般采用Levine6級分級法（表3-5-14），對舒張期雜音的分級也可參照此標準，但亦有只分為輕、中、重度三級。四、聽診級別響度聽診特點震顫1很輕很弱，易被初學者或缺少心臟聽診經(jīng)驗者所忽視無2輕度能被初學者或缺少心臟聽診經(jīng)驗者聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮響亮的雜音明顯6響亮響亮的雜音，即使聽診器稍離開胸壁也能聽到明顯雜音強度分級雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2/6級雜音。6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點4）強度與形態(tài)：雜音形態(tài)指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。①遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：雜音由較強逐漸減弱，如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音由弱轉(zhuǎn)強，再由強轉(zhuǎn)弱，如主動脈瓣狹窄收縮期雜音④連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強，高峰在S2處，舒張期開始漸減，直到下一心動的S1前消失，如動脈導管未閉的連續(xù)性雜音；⑤一貫型雜音：強度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音。四、聽診心臟各類雜音示意圖A.遞增型；B.遞減型；C.遞增遞減型；D.連續(xù)型；E.一貫型。6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響：采取某一特定的體位或體位改變、運動后、深吸氣或呼氣、屏氣等動作可使某些雜音增強或減弱，有助于雜音的判別。①體位：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時，易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。此外，迅速改變體位，由于血流分布和回心血量的改變也可影響雜音的強度，如從臥位或下蹲位迅速站立，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音則增強。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（2）雜音的特征與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響：②呼吸：深吸氣時，胸腔負壓增加，回心血量增多和右心室排血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強，如三尖瓣或肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。如深吸氣后緊閉聲門并用力作呼氣動作（Valsalva動作）時，胸腔壓力增高，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音則增強。③運動：使心率增快，心搏增強，在一定的心率范圍內(nèi)亦使雜音增強四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：雜音的聽診對心臟疾病的診斷與鑒別診斷有重要價值。有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的心臟部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音根據(jù)雜音的臨床意義又可以分為生理性雜音（包括無害性雜音）和病理性雜音。相對性雜音心臟瓣膜本身雖無器質(zhì)性病變，但它與器質(zhì)性雜音合稱為病理性雜音。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：功能性雜音包括：①生理性雜音；生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風樣、無震顫。②其他非心臟疾病造成的血流動力學改變產(chǎn)生的雜音（如甲狀腺功能亢進使血流速度明顯增加）；③有心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或相對性狹窄引起的雜音（也可稱相對性雜音）。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——二尖瓣區(qū)：①功能性：常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。雜音性質(zhì)柔和、吹風樣、強度1～2/6級，時限短，較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風樣、強度2/6～3/6級，時限較長，可有一定的傳導。②器質(zhì)性：主要見于風濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風樣、高調(diào)，強度≥3/6級，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——主動脈瓣區(qū)：①功能性：見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈硬化。雜音柔和，常有A2亢進。②器質(zhì)性：多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導，常伴有震顫，且A2減弱。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——肺動脈瓣區(qū)：①功能性：其中生理性雜音在青少年及兒童中多見，呈柔和、吹風樣，強度在1/6～2/6級，時限較短。心臟病理情況下的功能性雜音，為肺淤血及肺動脈高壓導致肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對性狹窄的雜音，聽診特點與生理性類似，但雜音較響，P2亢進，見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病的房間隔缺損等。②器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈典型的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強度≥3/6級，常伴有震顫且P2減弱。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——三尖瓣區(qū)：①功能性：多見于右心室擴大的病人，如二尖瓣狹窄、肺源性心臟病，因右心室擴大導致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風樣、柔和，吸氣時增強，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉全的雜音鑒別。②器質(zhì)性：極少見，器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動。四、聽診6.心臟雜音（三）聽診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位1）收縮期雜音——其他部位：：①功能性：在胸骨左緣第2、3、4肋間，部分青少年中可聞及生理性（無害性）雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1/6～2/6級、柔和、無傳導，平臥位吸氣時雜音易聞及，坐位時雜音減輕或消