膿毒癥休克的診治

第一章

膿毒癥與膿毒癥休克CONTENTS

01概述02病因和發(fā)病機(jī)制03診斷04治療01.概述第二節(jié)膿毒癥和膿毒癥休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重大臨床問題。全球每年膿毒癥患者數(shù)超過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4，存活的患者中約有300萬人存在認(rèn)知功能障礙。早期識別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后。臨床重要性感染：指微生物入侵機(jī)體組織、生長繁殖，并引起從局部到全身不同范圍和程度的炎癥反應(yīng)。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，且具備以下2項或2項以上體征：體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO?<32mmHg外周血白細(xì)胞計數(shù)>12.0×10?/L或<4.0×10?/L，或未成熟粒細(xì)胞>0.10相關(guān)概念定義診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變版本診斷標(biāo)準(zhǔn)特點Sepsis1.0（1992版）膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，即“sepsis=infection+SIRS”；膿毒癥休克為膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注，必須使用血管活性藥物糾正低血壓，使平均動脈血壓（MAP）≥65mmHg以及血乳酸濃度≥2mmol/L概念相對簡單明確Sepsis2.0（2001版）包括一般臨床特征、炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)、器官功能障礙和組織灌注5個方面共20余項指標(biāo)指標(biāo)繁瑣，臨床少用Sepsis3.0（2016版）膿毒癥是機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，“Sepsis3.0=感染+SOFA評分≥2”取消嚴(yán)重膿毒癥概念，認(rèn)定膿毒癥患者本身存在多器官損害02.病因與發(fā)病機(jī)制第二節(jié)病原體：主要病原微生物：引起膿毒癥的病原微生物大多為細(xì)菌，其中半數(shù)以上為革蘭氏陰性菌，少部分為革蘭氏陽性菌，近年研究顯示最常見致病菌為革蘭氏陽性菌。此外，真菌、病毒、支原體、寄生蟲等也可引發(fā)膿毒癥。病原體分離情況：有1/3的膿毒癥休克患者無法分離培養(yǎng)出病原體。感染來源：1/2的感染來自院內(nèi)，具體包括肺源性占40%、腹部20%、動脈和靜脈導(dǎo)管占15%、泌尿道感染占10%。病因宿主因素：易感人群：原有慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不?、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植等）以及長期接受糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療者，應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者容易發(fā)生膿毒癥。發(fā)病機(jī)制中的作用：在膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中，病原微生物僅起扳機(jī)作用，更多是由于宿主對于病原體反應(yīng)失調(diào)，免疫反應(yīng)不足或者過于強(qiáng)烈都會導(dǎo)致膿毒癥。病因微生物侵襲：微生物種類引起膿毒癥的微生物包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌、寄生蟲、病毒等。不同微生物的免疫反應(yīng)介質(zhì)革蘭氏陰性菌：主要的免疫反應(yīng)介質(zhì)是細(xì)菌壁的成分——脂多糖（LPS）。革蘭氏陽性菌：主要是細(xì)胞壁的肽聚糖和釋放的外毒素。膿毒癥的病理生理機(jī)制宿主方面：炎癥反應(yīng)機(jī)制活化的巨噬細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞釋放TNF-α和IL-1，并導(dǎo)致更多第二介質(zhì)的釋放來活化炎癥反應(yīng)，形成瀑布樣連鎖反應(yīng)。補(bǔ)體系統(tǒng)中C5a在膿毒癥最初的刺激后2小時出現(xiàn)，并刺激巨噬細(xì)胞更進(jìn)一步地產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。其他的炎癥因子包括巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF）、血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）等。炎癥反應(yīng)的作用在正常情況下，炎癥反應(yīng)能很好地保持平衡，對于宿主克服感染是很重要的。特定情況下，炎癥不會局限，而會擴(kuò)散。膿毒癥的病理生理機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞功能不全和凝血功能異常：內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因可能是內(nèi)皮細(xì)胞和激活的多形核白細(xì)胞相互作用所致。受體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，會誘導(dǎo)活性氧（ROS）、裂解酶和血管活性物質(zhì)（一氧化氮、內(nèi)皮素、血小板衍生生長因子和血小板活化因子）向細(xì)胞外環(huán)境分泌，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。脂多糖（LPS）也可破壞細(xì)胞骨架和微血管內(nèi)皮屏障。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后果組織因子表達(dá)增多，繼而激活組織因子依賴的凝血過程，而相應(yīng)的抗凝功能減弱，嚴(yán)重時導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓形成，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。膿毒癥的病理生理機(jī)制循環(huán)系統(tǒng)功能不全：低血壓表現(xiàn)及原因膿毒癥時彌漫性血管舒張引起的低血壓，是最嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙表現(xiàn)。這可能是釋放血管活性介質(zhì)的意外后果，其目的本是為了誘導(dǎo)適當(dāng)?shù)难苁鎻垇砀纳拼x自身調(diào)節(jié)。血管內(nèi)液體的重新分布也會引起低血壓。這是內(nèi)皮通透性增加和動脈血管張力降低引起毛細(xì)血管壓增加的共同后果。中央循環(huán)的表現(xiàn)在中央循環(huán)中（即心臟和大血管），心肌抑制性物質(zhì)釋放引起的心室收縮和舒張功能降低是膿毒癥的早期表現(xiàn)。膿毒癥的病理生理機(jī)制呼吸系統(tǒng)功能不全：臨床表現(xiàn)臨床常表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。血流通氣分布異常的原因由多種原因促成嚴(yán)重血流通氣分布異常，包括：肺泡微循環(huán)灌注存在而有通氣障礙，如肺泡萎陷、肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺炎癥等。肺泡通氣良好而有灌注障礙，如回心血量少、心排血量降低、肺動脈痙攣、肺微循環(huán)栓塞等造成肺血流灌注減少。肺泡微循環(huán)和通氣均有障礙。膿毒癥的病理生理機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)功能不全：特點膿毒癥患者中常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且往往在其他器官衰竭之前出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。炎癥介質(zhì)引起的代謝改變炎癥介質(zhì)引起的細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)改變。血腦屏障功能障礙可能也起到了作用，這導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤增加、腦部接觸毒性介質(zhì)以及細(xì)胞因子通過主動轉(zhuǎn)運跨過屏障。線粒體功能障礙和微血管衰竭均先于功能性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）改變，后者通過體感誘發(fā)電位測定。膿毒癥的病理生理機(jī)制消化系統(tǒng)功能不全：腸道屏障功能受影響膿毒癥的特征性循環(huán)異?？赡軙种颇c道的正常屏障功能使細(xì)菌和內(nèi)毒素移位到體循環(huán)中（可能是通過淋巴管而非門靜脈），并擴(kuò)大膿毒性反應(yīng)。肝臟在清除細(xì)菌和內(nèi)毒素中的作用對于從腸道進(jìn)入門脈系統(tǒng)的細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物，正常情況下的第一道清除性防線是肝臟的網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)。肝功能障礙會妨礙機(jī)體清除腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌產(chǎn)物，從而影響機(jī)體產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)木植考?xì)胞因子反應(yīng)，導(dǎo)致這些可能有害的物質(zhì)直接溢出進(jìn)入體循環(huán)。膿毒癥的病理生理機(jī)制泌尿系統(tǒng)功能不全：膿毒癥常伴有急性腎衰竭急性腎衰竭的可能機(jī)制目前尚不完全清楚膿毒癥和內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致急性腎衰竭的機(jī)制。灌注不足和/或低氧血癥引起的急性腎小管壞死。以下因素也可能促進(jìn)腎損傷：體循環(huán)低血壓。直接腎血管收縮。細(xì)胞因子（如TNF）釋放。中性粒細(xì)胞被內(nèi)毒素和FMLP激活，其中FMLP是細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種三氨基酸（fMet-Leu-Phe）趨化肽。膿毒癥的病理生理機(jī)制內(nèi)分泌功能不全：腎上腺功能不全表現(xiàn)及原因腎上腺皮質(zhì)激素涉及多種生理通路，包括血管緊張、血管滲透性、全身血液分布。重癥患者的內(nèi)環(huán)境紊亂會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸的正常反饋與調(diào)節(jié)功能，從而導(dǎo)致血漿皮質(zhì)激素水平的不足。血管緊張素不足的原因血管緊張素是由神經(jīng)垂體在低血壓和低血容量時分泌，但膿毒癥時常常低于正常，可能是由于膿毒癥時患者壓力反射減弱，從而減少血管緊張素的產(chǎn)生，并增加其代謝。胰島素缺乏的原因重癥患者血糖常常是增高的，而內(nèi)分泌因素對應(yīng)激的反應(yīng)、細(xì)胞因子增加胰島素抵抗、胰島分泌細(xì)胞的損傷，都是導(dǎo)致高血糖即胰島素缺乏的原因膿毒癥的病理生理機(jī)制膿毒癥休克的綜合表現(xiàn)膿毒癥休克常常表現(xiàn)為混合性的休克，體現(xiàn)三大休克的表現(xiàn)，包括低血容量性、心源性、分布性三個方面的改變。低血容量性特征膿毒癥休克時免疫細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)到循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞表面的損傷，使得血管內(nèi)液體漏出到血管外、流向組織間，使得循環(huán)系統(tǒng)的有效血容量降低。膿毒癥休克的三大特征心源性特征膿毒癥的炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-1和NO均可導(dǎo)致心功能抑制。心室舒張障礙也是發(fā)病機(jī)制之一，導(dǎo)致舒張末期的容積增加，以致當(dāng)發(fā)生心肌功能不全時，仍持續(xù)存在高的心排血量。幾乎所有膿毒癥休克的患者均有心電圖改變的表現(xiàn)，然而在膿毒癥休克的血流動力學(xué)方面心肌抑制是典型但不是主導(dǎo)的特征。分布性特征膿毒癥休克自身被定義為外周組織的血流分布不均、組織低灌注，盡管心排血量為正常乃至增高。這個被稱為“分布性休克”血流的分布不全既能發(fā)生在體循環(huán)，也可發(fā)生在微循環(huán)中。膿毒癥休克的三大特征03.診斷第二節(jié)Sepsis3.0（2016版）膿毒癥是機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，“Sepsis3.0=感染+SOFA評分≥2”。QuickSOFA（qSOFA）將Sepsis2.0中的20余條指標(biāo)篩選出預(yù)測膿毒癥患者不良預(yù)后最有效的有3個指標(biāo)：呼吸、神志改變、收縮壓（SBP），這3個指標(biāo)被命名為QuickSOFA（qSOFA）。：呼吸>22次/min；神志改變（GCS評分<13分）；收縮壓（SBP）≤100mmHg。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見與SIRS、早期預(yù)警評分（nationalearlywarningscore，NEWS）或改良早期預(yù)警評分（modifiedearlywarningscore，MEWS）相比，不推薦使用qSOFA作為膿毒癥或膿毒癥休克的單一篩查工具。對于懷疑患有膿毒癥的成年人，推薦測量血乳酸。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥休克是指膿毒癥伴有低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。其診斷需滿足以下條件：有懷疑的感染存在。符合qSOFA評分≥2項的標(biāo)準(zhǔn)。SOFA評分在感染前基線的基礎(chǔ)上≥2分。在給予足量液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注，必須使用藥物糾正的低血壓，得以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，以及血乳酸濃度≥2mmol/L。膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病相關(guān)表現(xiàn)常伴有嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)疾病，應(yīng)注意急性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、中暑、出血、栓塞、嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫力低下、器官功能減退、重癥胰腺炎以及傳染病史。意識障礙表現(xiàn)臨床上休克早期表現(xiàn)為煩躁不安以后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠晚期為嗜睡昏迷。臨床表現(xiàn)特點外周微循環(huán)灌注障礙表現(xiàn)皮膚、黏膜及甲皺微循環(huán)能反映外周血流灌注情況，休克時皮膚和黏膜的色澤、溫度、濕度發(fā)生變化，可表現(xiàn)為皮膚濕冷，甚至有花斑樣改變。因微血管痙攣造成甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)目減少，周圍滲出明顯，血流呈斷線、虛線或淤泥狀，血色變紫。膿毒癥休克有條件可監(jiān)測血液溫度、肛門直腸溫度和皮膚腋下溫度之差，正常情況各差0.5-1℃，如大于2-3℃則提示外周微血管收縮、皮膚循環(huán)血流灌注不足。臨床上根據(jù)四肢皮膚暖冷差異又可分為“暖休克”和“冷休克”。臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)暖休克冷休克意識清醒躁動、淡漠、嗜睡、昏迷皮膚潮紅、粉紅、不濕、不涼蒼白、發(fā)紺、花斑、濕涼、

出冷汗脈搏慢、脈壓差大過速，細(xì)弱或不清脈搏壓>30mmHg<30mmHg毛細(xì)血管充盈試驗<2s時間延長尿量>30ml/h0~30ml/h病因多見于革蘭氏陽性球菌

感染多見于革蘭氏陰性桿菌

感染暖休克與冷休克的比較腎臟功能受損表現(xiàn)患者可有少尿或無尿，低比重尿（<1.010）及尿pH>5.5。肺功能減退表現(xiàn)動脈血氧分壓（PaO?）、氧飽和度（SaO?）和呼吸改變是膿毒癥休克肺功能減退的可靠指標(biāo)，主要表現(xiàn)在呼吸急促、PaO?和SaO?下降，皮膚和口唇發(fā)紺。心臟功能受損表現(xiàn)心肌收縮力減退，心排血量減少，血壓下降、脈搏壓變小、冠狀動脈灌注不足，心肌缺血、缺氧等造成心功能損害，發(fā)生急性心力衰竭和心律失常時進(jìn)一步加重休克。臨床表現(xiàn)特點總體特點膿毒癥休克的血流動力學(xué)特點是體循環(huán)阻力下降、心排血量正?；蛟龈?、肺循環(huán)阻力增加，從而導(dǎo)致血壓下降，屬于分布性休克的一種類型。血流分布異常性休克有低前負(fù)荷型和正常前負(fù)荷型兩類。二、具體變化體循環(huán)阻力下降：病理性動脈擴(kuò)張是膿毒癥休克的主要血流動力學(xué)特點。膿毒癥性休克發(fā)生低血壓的主要原因是阻力血管的擴(kuò)張導(dǎo)致。心排血量正?；蛟黾樱盒呐叛吭黾邮悄摱景Y休克的主要表現(xiàn)形式，與心室擴(kuò)張和外周血管阻力降低有關(guān)。膿毒癥休克逐漸恢復(fù)時，患者心室的容積逐漸減少，心排血量也恢復(fù)正常。肺動脈壓力增加：與感染引起肺損傷和低氧血癥有關(guān)。血流動力學(xué)變化特點總體特點膿毒癥休克的血流動力學(xué)特點是體循環(huán)阻力下降、心排血量正?；蛟龈摺⒎窝h(huán)阻力增加，從而導(dǎo)致血壓下降，屬于分布性休克的一種類型。血流分布異常性休克有低前負(fù)荷型和正常前負(fù)荷型兩類。血流動力學(xué)變化特點項

目低前負(fù)荷型正常前負(fù)荷型分類依據(jù)前負(fù)荷不足前負(fù)荷正常病因各類分布性休克各類分布性休克致病菌革蘭氏陽性菌、陰

性菌，真菌或病毒革蘭氏陽性菌、陰

性菌，真菌或病毒心排血量低高體循環(huán)阻力高低中心靜脈壓或肺動脈嵌頓壓低正常外周組織溫度冷溫暖血流動力學(xué)低排高阻高排低阻具體變化體循環(huán)阻力下降：病理性動脈擴(kuò)張是膿毒癥休克的主要血流動力學(xué)特點。膿毒癥性休克發(fā)生低血壓的主要原因是阻力血管的擴(kuò)張導(dǎo)致。心排血量正常或增加：心排血量增加是膿毒癥休克的主要表現(xiàn)形式，與心室擴(kuò)張和外周血管阻力降低有關(guān)。膿毒癥休克逐漸恢復(fù)時，患者心室的容積逐漸減少，心排血量也恢復(fù)正常。肺動脈壓力增加：與感染引起肺損傷和低氧血癥有關(guān)。血流動力學(xué)變化特點注意事項所有引起體循環(huán)阻力明顯降低的疾病均可出現(xiàn)上述變化。不是所有的膿毒癥休克患者均表現(xiàn)典型血流動力學(xué)特點，當(dāng)合并心力衰竭的患者，體循環(huán)阻力可能不低，心排血量不高，甚至降低。血流動力學(xué)變化特點細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)盡早進(jìn)行病原菌檢查并即時進(jìn)行抗感染治療。血培養(yǎng)及藥敏試驗對所有感染患者都是必須的。除非胸片完全排除肺部感染，否則呼吸道分泌物的革蘭氏染色及培養(yǎng)也是必須的。其他培養(yǎng)包括糞、尿、傷口、導(dǎo)管、置入假體、胸腔積液、腹水、膿腫或竇道的引流液、關(guān)節(jié)腔積液等細(xì)菌性檢查均有助于感染的病原學(xué)診斷。對于有腦膜刺激征、頭痛及意識障礙的患者應(yīng)該行腰穿及腦脊液培養(yǎng)。可使用1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測鑒別侵襲性念珠菌感染。目前新一代宏基因測序技術(shù)具有更高的準(zhǔn)確性和時效性，對于快速明確感染的病原體具有重要價值，尤其是少見和不典型的病原體。實驗室檢查血象白細(xì)胞：膿毒癥休克時總數(shù)多升高，中性粒細(xì)胞增加，核左移。但如感染嚴(yán)重，機(jī)體免疫抵抗力明顯下降時，白細(xì)胞總數(shù)可降低。血細(xì)胞比容和血紅蛋白：血細(xì)胞比容和血紅蛋白增高，提示血液濃縮。血小板：感染中毒嚴(yán)重或并發(fā)DIC時，血小板進(jìn)行性下降。實驗室檢查心功能檢查利用心肌酶譜、BNP等有助于判斷患者心室容量大小、心肌損傷的程度，對于預(yù)后意義重大。肝臟評價包括血清總膽紅素、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血白蛋白等。腎功能檢查腎衰竭時，尿比重由初期偏高轉(zhuǎn)為低而固定，血肌酐和尿素氮升高，尿與血的肌酐濃度之比<1:5，尿滲透壓降低，尿/血漿滲透壓的比值<1.5，尿鈉排出量>40mmol/L。臨床上，尤其應(yīng)該警惕尿量多、比重低，尿素氮、肌酐增高的“非少尿性腎衰”。實驗室檢查血氣分析早期由于呼吸代償而可有PaCO?輕度下降呈呼吸性堿中毒，常有低氧血癥、代謝性酸中毒。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒見于各類型休克。動脈血乳酸濃度是反映休克程度和組織灌注障礙重要指標(biāo)，需2-4小時監(jiān)測1次。血清電解質(zhì)血鈉和氯多偏低，血鉀高低不一。凝血和纖溶相關(guān)指標(biāo)多有異常改變，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，高度警惕DIC發(fā)生實驗室檢查檢查方式包括床旁X線檢查、CT、便攜式超聲等。超聲和X線：攝片快捷方便，適合于連續(xù)動態(tài)的影像學(xué)評估，有助于病情的判斷。CT：對全身感染的病灶確定具有很好的價值，尤其是隱蔽部位感染。床邊超聲：還有助于引導(dǎo)病灶的穿刺，包括抽取胸腔積液、腹水、膿腔，進(jìn)行病原體培養(yǎng)和檢測。目前床旁超聲也廣泛應(yīng)用于危重患者的全身臟器功能評估，尤其是循環(huán)、肺和腎臟功能的評估，引導(dǎo)進(jìn)行動靜脈穿刺置管等。作用為篩查感染的源頭提供確切依據(jù)。影像學(xué)檢查04.治療第二節(jié)早期復(fù)蘇目標(biāo)：在進(jìn)行早期復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/（kg?h）中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO?）或者混合靜脈氧飽和度（SvO?）分別≥70%或者≥65%。一、初始復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)2016年膿毒癥國際指南：去除部分標(biāo)準(zhǔn)去除了液體復(fù)蘇中中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈氧飽和度（ScvO?）及尿量的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)早期液體復(fù)蘇及問題強(qiáng)調(diào)需要早期液體復(fù)蘇，但不一定非要放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP及ScvO?等指標(biāo)。同時指出這些靜態(tài)指標(biāo)存在缺陷，不能準(zhǔn)確反映患者的容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性。后期復(fù)蘇指導(dǎo)及目標(biāo)在完成初始液體復(fù)蘇后，如果血流動力學(xué)仍然不穩(wěn)定，需要反復(fù)評估容量反應(yīng)性來指導(dǎo)后期的復(fù)蘇治療，并推薦使用動態(tài)指標(biāo)進(jìn)行評估。乳酸作為評估反應(yīng)組織灌注的重要臨床指標(biāo)，通過監(jiān)測乳酸來指導(dǎo)治療并使其降至正常，復(fù)蘇的最終目標(biāo)是恢復(fù)組織的灌注。一、初始復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)2018年膿毒癥國際委員會集束化治療更新1小時集束化治療（H1B）成為初步處理膿毒癥休克的策略主要涵蓋以下內(nèi)容：檢測乳酸水平，如初始乳酸>2mmol/L重復(fù)檢測在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)給予廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸≥4mmol/L，開始快速給予30ml/kg晶體液如患者在液體復(fù)蘇時或液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，給予血管升壓藥以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。一、初始復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見膿毒癥和膿毒癥休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇。對膿毒癥所致的低灌注或膿毒癥休克的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始3小時內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液；推薦使用晶體液作為復(fù)蘇的首選液體；推薦使用平衡晶體液而不是生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦使用動態(tài)措施來指導(dǎo)液體復(fù)蘇，而不僅僅是體格檢查或靜態(tài)參數(shù)。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦使用乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇以降低高乳酸患者的血清乳酸。對于成人膿毒癥休克患者，推薦使用毛細(xì)血管再充盈時間來指導(dǎo)復(fù)蘇，作為其他灌注措施的補(bǔ)充。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦對接受大量晶體液復(fù)蘇的患者使用白蛋白，而不是僅使用晶體液；不推薦使用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇；不推薦使用明膠進(jìn)行復(fù)蘇。對于使用血管升壓藥的成人膿毒癥休克患者，推薦初始平均動脈壓（MAP）目標(biāo)為65mmHg，而不是更高的MAP目標(biāo)。一、初始復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)留取病原學(xué)培養(yǎng)對于可疑膿毒癥或膿毒癥休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，在抗菌藥使用前，對所有可疑的感染灶均要留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，而不僅僅是血培養(yǎng)，從而進(jìn)一步提高獲取致病菌的概率。二、控制感染感染源的篩查與控制對于感染急癥應(yīng)及早對可能的感染灶進(jìn)行解剖學(xué)定位或鑒別診斷，并盡可能采取措施控制感染源（12小時內(nèi)）。嚴(yán)重感染的感染源控制，應(yīng)注意采用損傷最小的引流措施，可經(jīng)皮穿刺引流膿腫，必要時手術(shù)引流。如果懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管是感染性休克的感染灶，應(yīng)盡快在建立其他血管通路后拔除。二、控制感染抗病原微生物治療抗菌藥物治療是膿毒癥治療的關(guān)鍵，并直接影響患者的預(yù)后。推薦在診斷膿毒癥后1小時內(nèi)運用盡可能覆蓋病原學(xué)的抗菌藥物。對于大多數(shù)非膿毒癥休克患者，包括粒細(xì)胞減少患者，都不需要常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療。對于膿毒癥休克患者，建議經(jīng)驗性的聯(lián)合治療，指對可能的致病菌均敏感的兩類藥物，而不是擴(kuò)大抗菌譜的范圍。通過盡量多的方法來減少不合理的抗菌藥物使用積極評估降階梯治療的可能反對對無感染證據(jù)的嚴(yán)重疾病狀態(tài)下應(yīng)用抗菌藥物通過監(jiān)測降鈣素原（PCT）水平指導(dǎo)停用抗菌藥物等。PCT不可作為使用抗菌藥的依據(jù)，但可以依據(jù)低水平PCT停用抗菌藥。對于感染源已經(jīng)控制并出現(xiàn)臨床癥狀迅速改善的患者，建議縮短抗菌藥物療程。二、控制感染二、控制感染患者情況推薦措施時間要求可能患有膿毒癥休克或膿毒癥可能性高的成人患者立即使用抗菌藥物識別后1小時內(nèi)可能有膿毒癥而不存在休克的成人患者快速評估急性疾病的感染性與非感染性原因的可能性若感染可能性高，在首次發(fā)現(xiàn)膿毒癥后3小時內(nèi)使用抗菌藥快速評估在出現(xiàn)后3小時內(nèi)完成，若需使用抗菌藥在首次發(fā)現(xiàn)膿毒癥后3小時內(nèi)感染可能性較低且不存在休克的成人患者推遲使用抗菌藥物，繼續(xù)密切監(jiān)測無明確時間限制，持續(xù)密切監(jiān)測2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見：感染的診斷：對于懷疑有膿毒癥/膿毒癥休克但感染未經(jīng)證實的成人患者，推薦反復(fù)評估和尋找替代診斷，如果證明或強(qiáng)烈懷疑是其他病因引起，則停止使用經(jīng)驗性抗菌藥物治療。使用抗菌藥物的時間：2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見：啟動抗菌藥物的生物標(biāo)志物：對于懷疑患有膿毒癥/膿毒癥休克的成人患者，與單獨使用臨床評估相比，不推薦使用降鈣素原聯(lián)合臨床評估來決定何時開始使用抗菌藥?？咕幬锏倪x擇：對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高風(fēng)險的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議應(yīng)用覆蓋MRSA的經(jīng)驗性抗菌藥物治療。（最佳實踐聲明）

對于MRSA感染風(fēng)險較低的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議經(jīng)驗性應(yīng)用覆蓋MRSA的抗菌藥物。（弱推薦、證據(jù)質(zhì)量低）

對于感染耐多藥(MDR)微生物高風(fēng)險的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用兩種覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療。（弱推薦、證據(jù)質(zhì)量極低）

對于MDR風(fēng)險較低的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用兩種抗革蘭陰性菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療。（弱推薦、證據(jù)質(zhì)量極低）

對于成人膿毒癥或膿毒性休克患者，一旦明確病原體和藥敏結(jié)果，不建議使用雙重革蘭陰性菌覆蓋的藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療。（弱推薦、證據(jù)質(zhì)量極低）

二、控制感染2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見：抗真菌治療：對于真菌感染高風(fēng)險的成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦經(jīng)驗性使用抗真菌治療，而不是不抗真菌治療。對于真菌感染低風(fēng)險的成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，不推薦經(jīng)驗性使用抗真菌治療。感染源控制：對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦盡快識別或排除需要緊急進(jìn)行感染源控制的特定解剖學(xué)診斷，并在醫(yī)學(xué)和后勤上盡快實施任何必要的感染源控制干預(yù)措施。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦在建立其他血管通路后，立即移除可能導(dǎo)致膿毒癥/膿毒癥休克的血管內(nèi)通路裝置?？咕幬锝导墸簩τ诔扇四摱景Y/膿毒癥休克患者，推薦每日評估抗菌藥物的降級，而不是使用固定的治療療程且不進(jìn)行每日評估降級指征。二、控制感染2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見：抗菌藥物使用時間：對于最初診斷為膿毒癥/膿毒癥休克且感染源已得到充分控制的成人患者，推薦使用較短時間而不是較長時間的抗菌藥物治療。停用抗菌藥物的生物標(biāo)志物：對于最初診斷為膿毒癥/膿毒癥休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治療時間尚不清楚的情況下，推薦使用降鈣素原聯(lián)合臨床評估來決定何時停用抗菌藥物，而不是僅僅進(jìn)行臨床評估。二、控制感染液體治療：容量反應(yīng)性判斷重要性體復(fù)蘇時，進(jìn)行容量負(fù)荷試驗判斷患者容量反應(yīng)性非常重要，需避免出現(xiàn)嚴(yán)重液體過負(fù)荷。液體選擇首選晶體液。反對使用羥乙基淀粉。大量用晶體時可考慮聯(lián)合白蛋白。三、液體治療和血管活性藥物使用血管活性藥物使用判斷指標(biāo)使用血管活性藥物使MAP保持在≥65mmHg，以保證低血壓時能維持組織灌注?？衫贸曉u估下腔靜脈變異率判斷容量反應(yīng)性。血流動力學(xué)監(jiān)測的Ea'指標(biāo)（即脈搏壓變異率PPV與每搏輸出量變異率SVV的比率）可判斷血管張力，Ea'>2.0反應(yīng)血管張力增加，Ea'<0.9提示血管張力顯著下降。三、液體治療和血管活性藥物使用血管活性藥物使用應(yīng)用時機(jī)血管活性藥物在膿毒癥休克發(fā)生后1-6小時內(nèi)應(yīng)用的病死率最低。藥物選擇膿毒癥休克患者推薦將去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥物，其通過縮血管作用升高M(jìn)AP，對心率和每搏輸出量影響小，可有效改善膿毒癥休克患者低血壓狀態(tài)。多巴胺主要通過增加心率和每搏輸出量升高M(jìn)AP，可能對心臟收縮功能受損的患者療效更好，但可能引發(fā)心動過速，增加心律失常風(fēng)險。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析不支持常規(guī)使用多巴胺治療膿毒癥休克，與多巴胺相比，去甲腎上腺素可降低患者病死率并顯著降低心律失常風(fēng)險。三、液體治療和血管活性藥物使用血管活性藥物使用2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見對于成人膿毒癥休克患者，推薦使用去甲腎上腺素作為一線升壓藥物，而不是其他血管升壓藥。在無法獲得去甲腎上腺素的情況下，可以使用腎上腺素或多巴胺作為替代品，但鼓勵努力提高去甲腎上腺素的可用性。使用多巴胺和腎上腺素時，應(yīng)特別注意有心律失常風(fēng)險的患者。對于應(yīng)用去甲腎上腺素后MAP水平仍不達(dá)標(biāo)的成人膿毒癥休克患者，推薦聯(lián)合使用血管升壓素，而不是增加去甲腎上腺素的劑量。血管升壓素通常在去甲腎上腺素的劑量在0.25-0.5μg/(kg?min)時開始使用。對于成人膿毒癥休克患者，盡管應(yīng)用去甲腎上腺素和血管升壓素，但MAP水平仍不達(dá)標(biāo)，推薦加用腎上腺素。對于成人膿毒癥休克患者，不推薦使用特利升壓素。三、液體治療和血管活性藥物使用作用機(jī)制嚴(yán)重感染時，低皮質(zhì)醇水平引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，同時受體對激素敏感程度增高，有助于改善機(jī)體代謝和微循環(huán)，保護(hù)器官。糖皮質(zhì)激素可減輕毒血癥、穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜。大劑量時能增加心排血量、降低外周阻力、擴(kuò)張微血管、改善組織灌流維護(hù)血管壁等膜的完整性、降低腦血管通透性、抑制炎癥滲出反應(yīng)穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)以抑制過敏毒素等抑制花生四烯酸代謝抑制垂體β-內(nèi)啡肽分泌維持肝線粒體正常氧化磷酸化過程。四、糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者的情況此類患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，對促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素反應(yīng)改變，且對血管活性藥物敏感性降低，所以需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。大劑量短療程糖皮質(zhì)激素的問題雖能阻止感染性休克時炎癥反應(yīng)的瀑布樣釋放，但不能提高患者生存率且副作用明顯，已被摒棄。四、糖皮質(zhì)激素2021年指南推薦意見對于成人膿毒癥休克且需要持續(xù)血管升壓藥治療的患者，推薦靜脈應(yīng)用激素（弱推薦）。成人膿毒癥休克患者常規(guī)使用靜脈注射氫化可的松，劑量為200mg/d，每6小時靜脈注射50mg或連續(xù)輸注。推薦開始使用去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25μg/(kg?min)后至少4小時應(yīng)用。四、糖皮質(zhì)激素紅細(xì)胞輸注如果患者的組織低灌注難以糾正，合并心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、發(fā)紺型心臟病或乳酸酸中毒，應(yīng)在血紅蛋白降低于7.0g/dl（70g/L）時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）不推薦使用紅細(xì)胞生成素作為膿毒癥相關(guān)性貧血的特殊治療。五、血液制品血小板輸注當(dāng)血小板計數(shù)<10×10?/L，無論是否有出血，都應(yīng)輸注血小板當(dāng)血小板計數(shù)（10-20）×10?/L，并且有明顯出血危險時，可以考慮輸注血小板對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要達(dá)到≥50×10?/L。五、血液制品免疫球蛋白對于膿毒癥或膿毒癥休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白。特殊情況閾值需要根據(jù)具體患者的情況進(jìn)行界定氧輸送取決于心排血量、血氧飽和度以及血紅蛋白濃度。例如，當(dāng)一些老年患者發(fā)生感染性休克組織缺氧，合并心功能不全和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)病時，輸注紅細(xì)胞的閾值可能需要把紅細(xì)胞提升至90g/L甚至更高來增加氧輸送，糾正組織缺氧，但這個閾值需要根據(jù)具體患者的情況進(jìn)行界定。五、血液制品2021年指南推薦意見對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，推薦使用藥物性靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防，除非存在禁忌證（強(qiáng)推薦）。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，與普通肝素相比，推薦使用低分子肝素進(jìn)行VTE預(yù)防（強(qiáng)推薦）。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克患者，與單獨藥物預(yù)防VTE相比，不推薦聯(lián)合使用機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防（弱推薦）。六、靜脈血栓栓塞癥預(yù)防2021年指南推薦意見對于成人膿毒癥/膿毒癥休克發(fā)生急性腎損傷（AKI），需要腎臟替代治療的患者，建議使用連續(xù)性或者間斷性腎臟替代治療（弱推薦）。對于成人膿毒癥/膿毒癥休克發(fā)生AKI，沒有明確腎臟替代治療指征患者，不建議使用腎臟替代治療（弱推薦）。七、腎臟替代治療膿毒癥誘發(fā)ARDS的低潮氣量肺保護(hù)策略目前對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者使用低潮氣量肺保護(hù)策略被廣泛接受。幾項薈萃分析表明，ARDS的壓力和體積限制策略可降低患者病死率。根據(jù)平臺壓力、選擇呼氣末正壓通氣（PEEP）、胸腹順應(yīng)性和患者呼吸力等因素調(diào)整每個ARDS患者的精確潮氣量，患有嚴(yán)重代謝性酸中毒、高分鐘機(jī)械通氣量或身材矮小的患者，可能需要額外調(diào)整潮氣量。八、機(jī)械通氣2021年膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南推薦意見氧合目標(biāo)：對于膿毒癥所致呼吸衰竭的成人患者，沒有足夠的證據(jù)推薦使用保守的氧合目標(biāo)。高流量鼻導(dǎo)管吸氧：對于膿毒癥所致呼吸衰