創(chuàng)傷性休克的急救處理

創(chuàng)傷性休克的急救處理休克就是機體由于各種原因得致病因素得神經－體液因子失調與急性微循環(huán)障礙,心排出量降低不能滿足機體代謝得需要,導致重要器官廣泛細胞受損為特征得綜合征。盡管其病因有創(chuàng)傷性、失血性、心源性、感染性、神經源性、過敏性等,但當休克發(fā)展到一定階段,卻都表現(xiàn)出相同得病理生理特征:都有絕對或相對得有效循環(huán)血量減少導致機體組織、細胞處于低灌流狀態(tài)。創(chuàng)傷性休克診斷1、外傷史;2、臨床表現(xiàn):皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細弱、呼吸困難。3、檢查軟組織損傷,包括內臟、肌肉、神經得直接損傷。4、檢查有無骨折;5、檢查有無顱骨或脊髓外傷引起得中樞神經系統(tǒng)損傷。創(chuàng)傷性休克診斷6、疑有內出血時應查紅細胞數(shù)和血色素,酌情進行胸腹穿刺、腹腔B超、CT等。創(chuàng)傷性休克診斷

7、估計失血量(1)休克指數(shù)(脈搏/收縮壓):正常值0、45;指數(shù)為I,失血量約1000ml;指數(shù)為2,失血約2000ml;(2)凡有下列情況之一者,失血約1500ml以上;收縮壓﹤80mmHg;明顯蒼白或口渴,頸外靜脈塌陷;快速輸入平衡鹽溶液1000ml血壓不回升;單側血胸3000ml,膨隆狀腹腔積血2000～5000ml,骨盆骨折1500～3000ml,股骨骨折1000ml。休克得早期診斷(1)神志模糊或興奮;(2)脈搏﹥100次/分或異常緩慢;(3)脈壓差﹤30mmHg;(4)尿量﹤30ml/h(成人);(5)直腸與皮溫差﹥3度。治療

原則:以搶救休克,保全生命為主,最大限度得減少死亡率和致殘率,安排好創(chuàng)傷得救治順序,保護臟器得功能恢復給骨折愈合,組織修復創(chuàng)造有利條件;要先治療、后診斷,邊治療、邊診斷,不能因診斷而誤治療。治療方法1、緊急處理2、補液治療3、抗生素應用4、輔助檢查緊急處理①平臥或頭、軀干稍抬高,以利呼吸。下肢抬高15－20度有利于靜脈回流,保持呼吸道通暢及給氧,。②盡快建立兩條靜脈通道,并用粗針頭(輸血針頭)必要時靜脈切開;③盡早開始靜脈輸入平衡鹽溶液。緊急處理④控制出血(包扎、止血、固定、穿刺引流及緊急救命性手術);⑤立即備血并酌情輸血。⑥留置導尿管并記錄每小時尿量。⑦病情允許時可進行針對性檢查,如:x-ray照片、B超、CT等。補液治療⑴充分和限制性液體復蘇A、充分液體復蘇:盡快、盡早地恢復有效血容量,使血壓恢復至正常水平,以保證重要臟器和組織地灌注,阻止休克地進一步發(fā)展－這就是傳統(tǒng)觀念和臨床措施。補液治療近年來,實驗和臨床證實,過分液體復蘇會增加出血量、并發(fā)癥和死亡率。其機制可能為:開放得血管口得出血量與主動脈根部壓力正相關;血壓恢復正常后,小血管內已形成得血栓被沖掉,使已停止得出血從新開始;隨著血壓得回升,保護性血管痙攣解除,使血管擴張;輸大量液體降低了血液得粘滯度,使出血量增加。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點補液治療

B、限制性液體復蘇:即在活動性出血控制前限制液體得輸入量。以中等量(MAP維持在80mmHg、約30ml/kg)液體復蘇較好。具體應以病人損傷程度程度、出血量、出血速度、出血臟器、體質、年齡、院前救治等情況而定。液體得種類A、晶體:最常用得就是平衡液溶液(乳酸納林格氏液),但大量得晶體液易引起肺水腫,大量生理鹽水可引起代謝性酸中毒;創(chuàng)傷性休克病人血糖升高、高血糖血癥可加重中樞神經系統(tǒng)得損害,不易過多補糖液體得種類B、膠體:能有效恢復滲透壓,維持有效循環(huán)血量,就是創(chuàng)傷休克復蘇中廣泛應用得較理想得液體。血漿－來源困難、價格昂貴,可傳播疾病。戰(zhàn)時或重大災害得難以保證大量傷員得供給;血漿代用品得開發(fā)、應用研究非常適合臨床需要,主要有明膠(琥珀酰明膠),中低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、縮合葡萄糖氯化鈉等。液體得種類C、高滲高張液:4、5％－7、5％高滲鹽液或加入12％右旋糖酐作應急治療;副作用有組織刺激甚至造成壞死或血栓形成,用量過大可導致細胞脫水,加重出血;一般用量250ml,最多不超過500ml液體得種類D、血漿代用品:血安定(商品名佳樂施)由干膠原經水解和琥珀?；渲贫?半衰期4小時,20小時內95％以原形從腎臟排出。早期復蘇中與等量血漿作用相同而毒副作用小,因其不能補充已丟失得血漿蛋白質,對重度休克者應與血漿交替使用。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(商品名霍姆),用后10分鐘收縮壓明顯升高,但給藥速度不能太快,(每250ml應在15－30分鐘輸入)最大藥量不超過750ml,少數(shù)可發(fā)生過敏。補液量

常為失血量得2－4倍,嚴重損失及失血,常需輸入正常血容量得1、5－2、5倍,因此類病人得大量血液淤積在小血管中而不參加有效血循環(huán)。晶體與膠體比例一般為2～3︰1中度以上休克應輸全血。補液速度

原則就是先快后慢,先晶體后膠體,第一個小時內輸入平衡液1000－1500ml,706代血漿或中分子右旋糖酐500ml。如血壓不回升可快速輸入平衡液1000ml。如仍無反應,可輸全血1～2個單位,或用高滲高張液。其余液體可在隨后6～8小時內輸入,根據(jù)臨床表現(xiàn)結果及時調整。輸液時檢測指標

主要有血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細胞比容及電解質等抗生素應用

創(chuàng)傷性休克有廣泛性組織損傷,壞死組織吸收,細菌侵入等極易并發(fā)感染。一般應使用廣譜抗生素作非特異性預防。輔助治療⑴納洛酮:系統(tǒng)嗎啡復體拮抗劑,能逆轉內啡肽對交叉神經活性得抑制,使兒茶酚胺釋放增加;抵抗內啡肽對心臟得直接抑制,增加心肌收縮力,提高心輸出量;穩(wěn)定溶酶體膜,抑制中性粒細胞釋放超氧化自由基,糾正微循環(huán)痙攣;因而對抗低血壓,改善休克得血液動力學,增加重要器官得血液灌注、劑量0、4mg-1、2mg,靜脈用藥2～3分鐘開始作用,因其平衰期僅30～40分鐘,故重復用藥才能持續(xù)發(fā)揮作用。本品安全、有效、幾乎無毒副作用。輔助治療⑵升壓藥:升壓不能代替擴溶,只有在無血壓,生命受到嚴重威脅時,用升壓藥維持腦和冠脈得灌流就是預防心跳驟停得反應措施。常用藥物有阿拉明、多巴胺等。輔助治療⑶根據(jù)血生化、血氣分析結果糾正水、電解質及酸堿平衡繁亂。⑷擴容后仍無尿時,可用血管擴張劑及利尿劑,預防和治療急性腎功能衰竭。⑸激素:對重度休克患者可靜脈使用地塞米松20－30mg創(chuàng)傷性休克救治進展及復蘇爭論得幾個問題1、院前急救中得液體復蘇:研究發(fā)現(xiàn)院前輸注500ml液體或少量高滲鹽水可維持一定得血壓,對休克得存活率和住院時間無明顯影響。院前急救決不能因為使用抗休克褲,輸什么液、輸多少液等耽誤轉運時間,而就是如何迅速運到醫(yī)院。2

抗休克褲對創(chuàng)傷性休克病人循環(huán)支持得作用可以使下肢血液流向腦、心、肺等重要臟器回流,但價格昂貴,并可能延長住院與ICU留置時間,僅在戰(zhàn)時或大批傷病員時使用。3

不同液體得復蘇作用研究表明,在創(chuàng)傷、燒傷和手術后病人得液體復蘇中高滲晶體液與等滲晶體液對降低死亡率沒有明顯差異。創(chuàng)傷所致得活動性出血確定性措施不就是輸液,而就是必須十分強調應立即或給予手術止血。4

嚴重多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克急救理念

國內學者最早提出“黃金一小時”,又有學者提出“白金10分鐘”,更有學者提出“鉆石3分鐘”。就我國目前得道路情況,交通設施及院前急救設備等綜合情況而言:“白金10分鐘”、“鉆石3分鐘”就是不現(xiàn)實得,但總體原則:一就是“急”、二就是“救”。創(chuàng)傷性(失血)休克得介入止血療法

從腹動脈穿刺、插管造影確定出血部位,然后將導管插入血管內栓塞止血,栓塞物為鋼圈和明膠海綿。此法受設備和技術限制,目前僅在部分大醫(yī)院、部分病例(如蛛網膜下腔出血、骨盆骨折等難以手術得深部出血)開展。血紅蛋白截氧溶液在低滲中紅細胞破裂、過濾后提純出無基質得血紅蛋白,通過化學交聯(lián)產生一個穩(wěn)定得四聯(lián)體結構,再經過加熱和超濾無活消除其中得病毒和其她蛋白質。具有給氧和擴容作用,并避免血紅蛋白得肝、腎損害并發(fā)癥,可減少輸血量和血液傳染病得發(fā)生,主要原料就是牛血,一頭500kg得牛大約有35L血,可提取4、2kg血紅蛋白,應用前景十分廣闊。目前正進行三期臨床試驗,以排除尚未發(fā)現(xiàn)得并發(fā)癥。骨與關節(jié)損傷得院前急救救治原則:目得在于搶救生命,防止患者再受損傷,防止傷口感染、減少痛苦、創(chuàng)造運送條件。骨與關節(jié)損傷得院前急救

具體措施:及時止血、妥善包扎、有效固定、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克、正確轉運。⑴、及時止血:及時合理有效得止血就是防止發(fā)生失血性休克得關鍵。多使用加壓包扎止血;應用止血帶時,部位正要確,力度要合適,必要時要間斷放松以保證肢體遠端血液供應,避免發(fā)生肢端壞死。骨與關節(jié)損傷得院前急救⑵妥善包扎:合理得包扎可以達到輔助止血、固定、隔離得作用,包