膿毒癥臨床藥師培訓

膿毒癥臨床藥師培訓2

發(fā)病機制:

膿毒癥得根本發(fā)病機制尚未明了,涉及到復雜得全身炎癥網(wǎng)絡效應、基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素得異常反應等多個方面,與機體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。

目前膿毒癥可能得發(fā)病機制涵蓋細菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、免疫功能紊亂、腸道細菌/內(nèi)毒素移位、凝血功能紊亂、基因多態(tài)性等方面。一、病因和發(fā)病機制31、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克得診斷標準:(1)膿毒癥診斷:由于認為既往“感染+SIRS表現(xiàn)”得診斷指標過于敏感,目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標:

①全身情況:發(fā)熱(>38、3℃)或低體溫(<36℃);心率增快(>90次/分)或>年齡正常值之上2標準差;氣促(呼吸增快>20次/分);意識改變;明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg,持續(xù)時間超過24h;高血糖癥(血糖>7、7mmol/L)而無糖尿病史。二、臨床表現(xiàn)及診斷4②炎癥指標:白細胞增多(>12×109/L或白細胞減少(<4×109/L)或白細胞正常但不成熟細胞>10%;血漿C反應蛋白>正常值2個標準差;血漿降鈣素原>正常值2個標準差。③血流動力學指標:低血壓(收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg,或低于年齡正常值之下2個標準差)。④器官功能障礙參數(shù):氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300;急性少尿(尿量<0、5ml/kg/h);肌酐上升≥44、2μmol/L;凝血功能異常(國際標準化比值>1、5或活化部分凝血活酶時間>60s);腸麻痹:腸鳴音消失;血小板減少(<100×109/L);高膽紅素血癥(總膽紅素>70μmol/L)。二、臨床表現(xiàn)及診斷5⑤組織灌注參數(shù):高乳酸血癥(>3mmol/L);毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。需要注意得就是:新得診斷標準并未強調(diào)必須就是在感染得基礎上加上以上5條或其中幾條以上表現(xiàn)才可以診斷為膿毒癥,而更強調(diào)以異常得指標結(jié)合臨床?？频镁唧w病情變化來做出更符合臨床實際得膿毒癥臨床診斷。二、臨床表現(xiàn)及診斷6(2)嚴重膿毒癥診斷:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)得膿毒癥。(3)膿毒性休克診斷:其她原因不可解釋得,以低血壓為特征得急性循環(huán)衰竭狀態(tài),就是嚴重膿毒癥得一種特殊類型。包括收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎值減少>40mmHg至少1h,或依賴輸液及藥物維持血壓,平均動脈壓<60mmHg;毛細血管再充盈時間>2s;四肢厥冷或皮膚花斑;高乳酸血癥;尿量減少。二、臨床表現(xiàn)及診斷72、膿毒癥得臨床表現(xiàn):(1)SIRS得表現(xiàn),指具有2項或2項以上得下述臨床表現(xiàn):(1)體溫>38℃或<36℃;(2)心率>90次/分;(3)呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg;(4)外周血白細胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞>10%。二、臨床表現(xiàn)及診斷82、膿毒癥得臨床表現(xiàn):(2)膿毒癥患者一般都會有SIRS得一種或多種表現(xiàn)。最常見得有發(fā)熱、心動過速、呼吸急促和外周血白細胞增加。但2001年“國際膿毒癥專題討論會”認為SIRS診斷標準過于敏感,特異性不高,將膿毒癥得表現(xiàn)總結(jié)為3類:①原發(fā)感染灶得癥狀和體征;②SIRS得表現(xiàn);③膿毒癥進展后出現(xiàn)得休克及進行性多器官功能不全表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)及診斷9

膿毒癥得治療目標就是早期液體復蘇、控制感染、維持心血管系統(tǒng)循環(huán)穩(wěn)定和控制血糖等。

長遠目標就是逆轉(zhuǎn)全身性得、傷及自身得感染應激反應,改善嚴重膿毒癥(由明確或疑似感染繼發(fā)得急性臟器功能不全)和感染性休克(嚴重膿毒癥加上液體復蘇無反應性低血壓),最終降低死亡率。

三、治療原則101早期液體復蘇

及時進行有效液體復蘇成為膿毒癥治療得關(guān)鍵措施,有助于改善膿毒癥休克患者得預后。晶體液作為嚴重膿毒癥和感染性休克復蘇得首選液體,存在膿毒癥相關(guān)組織灌注不足和懷疑低血容量得患者得初始液體負荷至少達到30ml/kg得晶體液。四、藥物治療方案112抗感染治療

由于早期不可能很快獲得細菌培養(yǎng)得結(jié)果,因此膿毒癥早期應盡快給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療,一旦獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果,應根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療,使用有效得窄譜抗菌藥物。對合并中性粒細胞減少得嚴重膿毒癥患者以及合并多重耐藥菌(如不動桿菌和假單胞菌)感染得難治性患者,進行抗菌藥物經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療。。

四、藥物治療方案大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點133、血流動力學得支持和輔助治療①使用升壓藥:去甲腎上腺素應作為血管活性藥物得首選,當需要增加藥物以維持足夠血壓時,可予腎上腺素(添加或替換去甲腎上腺素),多巴胺只有在特殊情況下作為去甲腎上腺素替代升壓藥物(如,低快速心律失常風險和絕對或相對性心動過緩得患者)。低劑量多巴胺不應該被用于腎功能保護。。

四、藥物治療方案143、血流動力學得支持和輔助治療②使用正性肌力藥,如多巴酚丁胺。在存在高充盈壓和低心輸出量得心力衰竭,或盡管達到足夠得血管內(nèi)容量和足夠得MAP,但仍有持續(xù)灌注不足得跡象時,可嘗試聯(lián)用升壓藥物。③使用糖皮質(zhì)激素:建議單獨靜脈注射氫化可得松劑量為每天200毫克,不伴有休克得膿毒癥不給予皮質(zhì)激素。。

四、藥物治療方案154、嚴重膿毒癥支持治療①血液制品:一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于70g/L時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在70-90g/L。②機械通氣:膿毒癥相關(guān)得急性呼吸窘迫綜合征患者給予目標潮氣量為6mL/kg體重預測值。。

四、藥物治療方案164、嚴重膿毒癥支持治療③鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松:機械通氣得膿毒癥患者無論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜,應滴定最小劑量,達到預定鎮(zhèn)靜終點后,每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物。避免應用神經(jīng)肌肉阻滯劑。④血糖控制:ICU患者連續(xù)2次得血糖水平>10mmol/L時開始胰島素治療并啟動血糖管理標準流程,血糖控制目標就是最高血糖≤10mmol/L。四、藥物治療方案174、嚴重膿毒癥支持治療⑤腎臟替代治療:連續(xù)腎臟替代治療與間歇性血液透析對嚴重膿毒癥急性腎患者就是等效得,血流動力學不穩(wěn)定得膿毒癥患者為方便體液平衡管理,可采用連續(xù)治療得方法。⑥深靜脈血栓形成得預防:嚴重膿毒癥患者應接受針對靜脈血栓栓塞得藥物預防治療,每日皮下注射低分子量肝素。膿毒癥患者有使用肝素禁忌(例如,血小板減少,嚴重得凝血功能障礙,活動性出血,近期腦出血)時,不接受藥物預防治療,當風險降低,開始藥物預防治療。四、藥物治療方案184、嚴重膿毒癥支持治療⑦應激性潰瘍得預防:有出血危險得嚴重膿毒癥/感染性休克患者,使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍,無危險因素得患者沒有必要接受預防性治療。⑧營養(yǎng)支持:診斷嚴重膿毒癥/感染性休克得后得7天內(nèi),應使用靜脈注射葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng),而不建議使用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。四、藥物治療方案191、療效監(jiān)測臨床藥師每天應以患者臨床表現(xiàn)為中心,關(guān)注手術(shù)切口、引流液和痰得性狀、顏色及量得變化;關(guān)注心率、血壓和呼吸頻率等生命體征就是否平穩(wěn),尤其需要通過關(guān)注動態(tài)指標(如脈壓、每搏輸出量變化)或靜態(tài)指標(如動脈壓、心率)評估提示患者得血流動力就是否得到改善;關(guān)注體溫、血象、CRP和PCT等感染指標、影像學、微生物培養(yǎng)和肝腎功能得變化,評估感染得控制情況;五、藥物治療管理201、療效監(jiān)測盡可能在使用抗菌藥物之前留取生物學標本,進行細菌/真菌培養(yǎng),標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本,培養(yǎng)結(jié)果有助于進行針對性得使用抗菌藥物治療;一旦獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果,應根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療,使用有效得窄譜抗菌藥物;在膿毒癥治療得同時,即應該積極尋找引起感染得原因,如涉及到外科感染(如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等),應及時手術(shù)干預,清除病灶或進行引流;如為醫(yī)源性材料感染(如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等)應及時取出材料并作微生物培養(yǎng)。五、藥物治療管理212、藥物治療方案優(yōu)化

對膿毒癥患者抗感染治療就是臨床藥師積極參與救治得介入點,抓治療主要矛盾,參考相關(guān)指南或共識,結(jié)合抗菌藥物相關(guān)特點,臨床藥師分析評估并及時給予藥學建議,參與抗感染方案調(diào)整。并非膿毒癥所有得生物學標本培養(yǎng)都會有陽性結(jié)果。經(jīng)驗性抗菌藥物治療應就是根據(jù)本地區(qū)細菌流行病學特點和疾病得特點,針對性得選擇一種或多種抗菌藥物,所選抗菌藥物應對所有可能得病原微生物(細菌/真菌)均有效,并能到達足夠得治療濃度,同時根據(jù)病情進行療效評估,既保證療效又要防止發(fā)生細菌耐藥。五、藥物治療管理222、藥物治療方案優(yōu)化

合理進行經(jīng)驗性抗菌藥物治療和靶向治療,就是避免抗菌藥物濫用和發(fā)生抗菌藥物耐藥得重要措施。發(fā)生膿毒癥得不同感染部位病原菌也有所不同,如腹腔術(shù)后并發(fā)膿毒癥者,常見得病原菌為大腸埃希菌,通常產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL),當選用一代、二代頭孢菌素治療時通常會耐藥,需要經(jīng)驗性選用β內(nèi)酰胺-酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類、頭霉素類等,病原菌中也常見腸球菌如糞腸球菌、屎腸球菌,需要選用糖肽類抗菌藥物聯(lián)合治療同時也需要考慮患者所在病區(qū)近期常見得病原菌流行情況,如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率就是否較高,在經(jīng)驗性選用抗菌藥物治療得時候就是否需要考慮覆蓋這些病原菌。五、藥物治療管理232、藥物治療方案優(yōu)化

定期評估感染控制效果,如病情控制不佳,需要聯(lián)用抗菌藥物,如鮑曼不動桿菌,結(jié)合藥敏結(jié)果通常聯(lián)合用藥,如為泛耐藥或全耐藥鮑曼不動桿菌,需要經(jīng)驗性選用多種抗菌藥物聯(lián)合用藥,如含舒巴坦得制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類或四環(huán)素類(多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素)等。在選用抗菌藥物治療過程中需要監(jiān)護肝腎功能,如臟器功能有異常或進展,需要及時調(diào)整用藥方案或者用藥劑量,如亞胺培南-西司她丁,根據(jù)肌酐清除率及時調(diào)整劑量,當肌酐清除率<5ml/min時,不推薦繼續(xù)使用該藥,除非血透治療,所以調(diào)整治療方案。五、藥物治療管理243、藥物安全性監(jiān)護肝腎功能:膿毒癥患者往往伴隨肝腎功能不全,需密切關(guān)注肌酐、尿量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝腎功能指標變化,及時復查肝腎功能,關(guān)注患者最新用藥,特別針對腎功能損害較大得抗菌藥物(例如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和萬古霉素等),密切關(guān)注腎功能和尿量,權(quán)衡利弊,在安全范圍內(nèi),動態(tài)調(diào)整其劑量,保證療效。如腎功能異?；颊呤褂萌f古霉素時監(jiān)測其血藥濃度,根據(jù)其監(jiān)測值及時調(diào)整劑量。五、藥物治療管理253、藥物安全性監(jiān)護凝血功能:過多得炎癥因子或毒素等物質(zhì)可導致患者凝血功能異?；蜓“逵嫈?shù)降低,應定期復查凝血功能,以免出現(xiàn)DIC或凝血功能障礙,對于血小板出現(xiàn)異常,可從宿主、疾病和藥物三方面進行分析其誘因。若PLT略有異常,且在可控范圍,需密切關(guān)注患者粘膜、皮膚及臟器有無出血跡象,引流液有無血色液體,并每天復查凝血功能。如大劑量長期使用頭孢哌酮-舒巴坦時,需要關(guān)注凝血功能得變化,如PT延長,需要警惕就是否有出血可能,需要及時停用,并補充維生素K1治療。五、藥物治療管理263、藥物安全性監(jiān)護水鈉電解質(zhì)平衡:膿毒癥患者常常需要補充足夠得液體量,以免造成血壓低下和心血管循環(huán)不穩(wěn)定,故在補充一定量得液體同時,充分關(guān)注液體進出入量,密切監(jiān)測患者得血壓、心率、鉀鈉離子和四肢浮腫等情況,動態(tài)調(diào)整補液量,保證患者得生命體征平穩(wěn)。膿毒癥患者在治療過程中會使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物,需要關(guān)注電解質(zhì)變化如鉀、鈣、鎂、鈉得變化,如有異常,一方面需要計算補液量、控制補液量,同時也要考慮到藥物得影響,可以建議調(diào)整對電解質(zhì)影響較小得藥物治療。五、藥物治療管理27

不良反應:治療過程中臨床藥師應根據(jù)藥品可能出現(xiàn)得嚴重不良反應或常見不良反應制定詳盡得個體化藥學監(jiān)護計劃,定期評估和調(diào)整,對于可能發(fā)生得不良反應積極應對,必要時換用或停用相關(guān)藥物。

體位:機械通氣得膿毒癥患者保持床頭抬高30-45度,以限制誤吸得風險,并防止呼吸機相關(guān)性肺炎得發(fā)生。五、藥物治療管理281、病史摘要患者,女,84歲,體重60kg?；颊呷朐呵?日進食春卷后,自覺腹部不適,后轉(zhuǎn)變?yōu)殛嚢l(fā)性腹痛,定位不清,性質(zhì)不明,癥狀持續(xù)。6h后出現(xiàn)嘔吐,成咖啡色,隨后又嘔吐多次,嘔吐物同前。今日凌晨送至當?shù)蒯t(yī)院,予以抗感染和補液等處理,效果不佳。今晚遂至本院急診科,輔助檢查示:WBC11、6×109/L,N88、2%,CRP>240mg/L;腹部CT示:腸梗阻,腹水,故擬“急性腸梗阻”收治入院,急行“剖腹探查術(shù)+次全結(jié)腸切除術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)”,術(shù)后患者氣管插管,意識淡漠,心率130次/分,血壓64/37mmHg,考慮腹腔感染誘發(fā)感染性休克,轉(zhuǎn)入SICU。診斷:感染性休克急性絞窄性腸梗阻,結(jié)腸壞死,次全結(jié)腸切除術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)后案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護292、治療方案:

(1)抗感染:頭孢她啶2、0givgttq12h,甲硝唑針0、5givgttq12h

(2)液體復蘇:林格氏液500mlprn,5%白蛋白注射液500mlprn

(3)血管活性藥物:多巴胺8ug/kg、min,去甲腎上腺素0、1ug/kg、min(根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度)

(4)改善微循環(huán):前列地爾20ug微泵qd

(5)預防應激性潰瘍:奧美拉唑針40mg,iv,q12h

(6)保肝護肝:還原型谷胱甘肽2、4givgttqd案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護303、藥學監(jiān)護計劃:(1)抗感染治療:每天藥學查房以患者臨床表現(xiàn)為中心,關(guān)注手術(shù)切口、引流液和痰得性狀、顏色及量得變化;關(guān)注心率、血壓和呼吸頻率等生命體征就是否平穩(wěn),尤其需要通過關(guān)注動態(tài)指標(如脈壓、每搏輸出量變化)或靜態(tài)指標(如動脈壓、心率)評估提示患者得血流動力就是否得到改善;建議臨床盡可能在使用抗菌藥物之前留取生物學標本,關(guān)注體溫、血象、CRP和PCT等感染指標、影像學、微生物培養(yǎng)得變化,科學調(diào)整抗感染方案,考慮入科初患者腎功能不全,臨床藥師需密切關(guān)注腎功能和尿量,針對初始方案中有腎功能損害風險得頭孢她啶,分析評估使用風險并及時調(diào)整劑量。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護313、藥學監(jiān)護計劃:(2)液體復蘇:膿毒癥患者常常需要補充足夠得液體量,以免造成血壓低下和心血管循環(huán)不穩(wěn)定,故在補充一定量得液體同時,充分關(guān)注液體進出入量,密切監(jiān)測患者得血壓、心率、鉀鈉離子和四肢浮腫等情況,監(jiān)護液體復蘇6h后患者以下指標就是否達標:中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%;平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;尿量>0、5ml/(kg、h),動態(tài)調(diào)整補液量,維持患者生命體征平穩(wěn)。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護323、藥學監(jiān)護計劃:(3)血管活性藥物:監(jiān)護患者血壓及心率、心律水平,警惕去甲腎上腺素使用過量導致心率增快以及心律失常得現(xiàn)象。(4)質(zhì)子泵抑制劑:定期監(jiān)測患者肝功能和胃腸道出血跡象,加強患者嘔吐物或大便隱血試驗監(jiān)測,積極評估患者胃腸道功能,建議盡早給予胃腸道營養(yǎng),考慮患者入科初有肝功能異常,依據(jù)《中國應激性潰瘍防治建議》,若無明顯危險因素,可停用奧美拉唑,以免加重肝功能損傷。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護333、藥學監(jiān)護計劃:(5)肝腎功能:入科初患者感染性休克、肝腎功能不全,臨床藥師每天藥學查房需密切關(guān)注谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿量等肝腎功能指標變化,及時提醒醫(yī)師復查肝腎功能,關(guān)注患者最新用藥,特別在使用對腎功能損害較大得抗菌藥物(亞胺培南西司她丁和頭孢哌酮舒巴坦)時,藥師密切關(guān)注腎功能和尿量,權(quán)衡利弊,及時調(diào)整劑量,保證療效和藥物安全性。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護345、藥學監(jiān)護過程:術(shù)后第1日,患者為膿毒癥休克,腎功能異常,原方案為頭孢她啶聯(lián)用甲硝唑,依據(jù)肌酐清除率臨床藥師建議改用亞胺培南西司她丁(0、5gq8hivgtt)和利奈唑胺(0、6gq12hivgtt)升階梯治療。術(shù)后第3日,患者膿毒癥癥狀和感染指標較前明顯好轉(zhuǎn),肝腎功能回復正常,故維持原方案鞏固治療。術(shù)后第7日,患者體溫和WBC較前上升,體溫38、2℃,兩肺聽診和胸片回報均無異常,腹腔引流液培養(yǎng)示:白色念珠菌(全S),考慮患者具有氣管插管、手術(shù)創(chuàng)傷和長期使用廣譜抗菌藥物等真菌感染高危因素,建議抗感染方案覆蓋真菌,加用氟康唑(0、2gqdivgtt,首劑加倍)。術(shù)后第10日,患者病情恢復良好,嘗試脫機成功,腹腔引流液培養(yǎng)仍為白色念珠菌(全S),亞胺培南西司她丁和利奈唑胺已使用10天,可以降階梯使用抗菌藥物,因無法排除腸源性陰性菌感染可能,故給予頭孢哌酮舒巴坦降階梯序貫治療,繼續(xù)使用氟康唑?qū)ΠY治療。術(shù)后第14天,患者生命體征平穩(wěn),痰、引流液和血培養(yǎng)未見異常,感染得到有效控制,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護356、藥學分析與建議:依據(jù)2012年《嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[1]

,應在感染性休克或嚴重膿毒血癥而無休克得診斷后1小時內(nèi)靜脈給予廣譜抗菌藥物治療初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能得病原菌并且對感染部位有良好得組織穿透力,并在給予抗菌藥物前留取血培養(yǎng)。根據(jù)《成人及兒童復雜性腹腔內(nèi)感染得診斷與處理:美國外科感染學會及美國感染病學會指南》[2]案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護366、藥學分析與建議:腹腔感染常見病原菌為:腸桿菌科,擬桿菌屬,腸球菌,肺炎鏈球菌,肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等細菌。病情危重且危及生命得腹腔感染者應首選亞胺培南西司她丁0、5givgttq6h,美羅培南1givgttq8h;初始應覆蓋腸道革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌,建議經(jīng)驗性治療覆蓋腸球菌(B-II)入科初患者診斷明確為感染性休克,故給予亞胺培南西司她丁和利奈唑胺廣覆蓋強效抗感染治療,同時給予林格氏液、白蛋白液體復蘇,去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓,胰島素強化治療以及預防應激性潰瘍等輔助治療案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護376、藥學分析與建議:膿毒癥患者大多存在嚴重得基礎疾病,同時合并使用侵襲性操作、長期使用廣譜抗菌藥物和免疫力低下等真菌感染得高危因素,而白色念珠菌為腹腔感染得常見致病真菌,對于腹腔引流液檢驗結(jié)果為念珠菌得重癥高?；颊?需盡早行抗真菌治療,可極大降低病死率。本患者高齡(

65歲),具有侵襲性操作(氣管插管、深靜脈置管和導尿管等),入院第8天,患者在前期抗感染治療已取得一定療效得基礎上,再次出現(xiàn)發(fā)熱和WBC升高等癥狀,腹腔引流液培養(yǎng)多次示白色念珠菌,根據(jù)2007年《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》,本患者可臨床診斷為深部侵襲性真菌感染,可進行抗真菌治療,依據(jù)藥敏給予氟康唑治療,獲得良好得效果。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護386、藥學分析與建議:膿毒癥休克抗菌藥物治療遵循早期“廣覆蓋”與后期根據(jù)目標病原菌“降階梯”治療得策略?；颊咴诮o予亞胺培南西司她丁、利奈唑胺抗感染治療10天和氟康唑治療3天后,病情穩(wěn)定,故停用上述藥物換用頭孢哌酮舒巴坦降階梯治療,在保證療效得基礎上,既可避免多重耐藥菌和真菌得出現(xiàn),也可減少不良反應和經(jīng)濟成本,改善預后,最終患者序貫治療5天后成功轉(zhuǎn)出SICU。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護397、藥物治療小結(jié)膿毒癥患得診治就是臨床藥師積極實施藥學監(jiān)護得切入點,抓治療主要矛盾,參考相關(guān)指南或共識,結(jié)合抗菌藥物相關(guān)特點,及時進行療效與安全性得分析評價,參與抗感染方案得設計和調(diào)整。在本例患者得治療過程中,臨床藥師結(jié)合患者得病情特點從抗感染療效、肝腎功能、血管活性藥物和液體復蘇等方面實施藥學監(jiān)護,參與初始抗感染方案設計,并在治療過程中結(jié)合病原學培養(yǎng)結(jié)果積極進行評估并給予方案建議,在病情穩(wěn)定后及時降階梯序貫治療,最終患者得到良好得治療轉(zhuǎn)歸。案例一:一例膿毒癥得藥學監(jiān)護膿毒癥患者得藥動學變化膿毒癥時抗生素得選用膿毒癥時抗生素得劑量調(diào)整平衡抗菌作用和藥物不良反應主要內(nèi)容膿毒癥時得抗生素使用循環(huán)障礙、局部血流調(diào)節(jié)障礙,內(nèi)臟血流量降低,藥物吸收減慢或不完全低蛋白血癥引起組織水腫,惡化腸血流灌注,藥物吸收更受干擾肝功能受損,原有廣泛首過效應得藥物,吸收量增加,生物利用度增高——不宜使用血管外給藥,宜選用血管內(nèi)給藥膿毒癥患者得藥動學變化—吸收血流再分配,從腸腎向心腦等重要器官得血流分布增多,采取靜注給藥方式會增加藥物在心腦得分布比例,對高脂溶性藥物得中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應增加。血腦屏障變化,使水溶性藥物得血腦屏障穿透率增加。微循環(huán)血流分布障礙,損傷組織灌注,產(chǎn)生藥物分布,小血管中藥物濃度遠低于體循環(huán)中濃度,影響感染清除能力,需提高血清濃度,但需平衡毒副作用。膿毒癥患者得藥動學變化—分布膿毒癥時,細菌或真菌內(nèi)毒素產(chǎn)生得內(nèi)源性介質(zhì)能損傷血管內(nèi)皮,造成毛細血管通透性增大——毛細血管滲漏綜合征(CLS),可導致滲液,即血漿白蛋白從血管滲漏到組織間隙。對水溶性藥物而言,CLS得發(fā)生可引起Vd增大而致其血藥濃度降低。此外,機械通氣、體外循環(huán)、低蛋白血癥、術(shù)后引流或重度燒傷等也引起可水溶性藥物Vd得增大。對脂溶性藥物而言,由于她們對脂肪組織得廣泛分布決定了其本身具有高度Vd,故源自第三間隔(thirdspacing)得Vd增加對這類藥物Vd增加得貢獻可能并不明顯。膿毒癥引起Vd得改變水溶性抗生素Vd小腎CL顯著細胞內(nèi)滲透性差Vd↑CL↑或↓取決于腎功能Β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類糖肽類利奈唑胺脂溶性抗生素Vd大肝CL顯著細胞內(nèi)滲透性好Vd改變小CL↑或↓取決于肝功能喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類林可胺類替加環(huán)素膿毒癥患者得藥動學抗生素普通患者得藥動學王碩,危重病患者抗生素治療得劑量調(diào)節(jié)原則,國外醫(yī)藥抗生素分冊,2011,32卷(2)血漿白蛋白水平下降,可造成游離藥物濃度上升,藥物得分布和清除增加。組織PH變化可以改變藥物得解離度PH增高,使弱堿性藥物解離度下降,增強分布;PH降低,使弱酸性藥物解離度下降,增強分布。體液復蘇與體液補給,增加分布容積,使靶組織藥物濃度下降。膿毒癥患者得藥動學變化—分布膿毒癥導致得肝功能不全,使藥物在肝臟得代謝減慢。血漿白蛋白水平下降,可造成游離藥物濃度上升,藥物得分布和清除增加。膿毒癥導致得腎功能不全,使藥物在腎臟得排泄減慢。肝、腎雙通道排泄得藥物受影響程度相對較小。膿毒癥患者得藥動學變化—代謝、排泄PK/PD對臨床療效評價得作用僅靠PK或PD單方面無法全面地評價和估計抗生素得殺菌效應,通常都將兩者結(jié)合起來對藥物進行考察,然后制定給藥方案血液濃度(mg/L)11002412CmaxCmax/MICAUC/MICMICT>MIC亞MIC濃度PAEPaiABetal、AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),2006:pp259-270防突變濃度(MPC)就是指防止耐藥突變菌株被選擇性擴增所需得最低抗菌藥物濃度。防突變濃度與MIC得濃度范圍為突變選擇窗MutantSelectionWindow(MSW)。只有當血清或組織液藥物濃度處于突變選擇窗內(nèi)時,才出現(xiàn)耐藥突變菌株得選擇性擴增,從而產(chǎn)生耐藥。

防突變濃度(MPC)MSWMPCMICSerumortissuedrugconcentration＞MPC療效佳,無突變MSW療效可,易突變＜MIC無效,亦無突變Timepost-administration幾種抗菌藥物對大腸埃希氏菌得

MIC、MPC抗菌藥物MIC(μg/ml)MPC(μg/ml)MPC/MICCmax(μg/ml)MPC/Cmax諾氟沙星0、0451、6361、31、2利福平7>4000>5709、5>42妥布霉素1、22520520、5氯霉素1、9126、3260、5青霉素G2、43001205100、6需了解抗生素得溶解性特征以及藥動學性質(zhì)在這類患者體內(nèi)得潛在改變。濃度依賴型水溶性抗生素得Vd可能升高,并引起Cmax低,時間依賴型水溶性抗生素Cmin降低,導致抗菌療效得減弱。如未及時合理地調(diào)整給藥方案而出現(xiàn)抗生素劑量不足,將可能導致治療失敗和/或出現(xiàn)耐藥性。對腎清除抗生素來說,根據(jù)危重病患者肌酐清除率制定得首劑量應該就是適宜得。在此后治療期間,在可能得情況下應考慮實施TMD以確?？股卦诓≡顓^(qū)達到足夠得治療濃度。膿毒癥患者個體化給藥方案得制定《2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》推薦:應盡早經(jīng)靜脈輸入抗生素治療,最好在診斷膿毒癥休克和嚴重膿毒癥1小時內(nèi)進行?？股貞M可能廣得覆蓋所有致病菌,一般應避免選擇近期使用過得抗生素。膿毒癥時抗生素得選用推薦方案

“重錘猛擊”

——“經(jīng)驗性治療碳青霉烯類、糖肽類、抗真菌藥

降階梯

——“目標治療”、“靶向治療”

抗菌藥物數(shù)目減少、抗菌譜變窄避免走入誤區(qū):強調(diào)早期正確抗感染治療得重要性,不等于過度甚至濫用藥。

重錘猛擊≠超廣譜組合

嚴重感染≠耐藥菌感染降階梯治療策略詳細了解患者應用抗生素得歷史。美國感染疾病協(xié)會(IDSA)提出要詢問最近3個月,特別就是近期有無應用喹諾酮、三代頭孢菌素史,如果有用藥史,則初始治療不予選擇。掌握本醫(yī)院、科室、病區(qū)細菌流行和變遷,以及耐藥菌株監(jiān)測得情況,這就是經(jīng)驗性抗生素選擇得依據(jù)和基礎。

判斷可能得感染來源:傷口、胃腸道破裂、醫(yī)源性感染、內(nèi)源性感染(腸道來源)判斷可能得病原菌抗生素得經(jīng)驗用藥了解最新得藥物理論,各種耐藥機制(細菌得生物被膜理論、泵外排耐藥機制等)了解不同得抗菌藥物可能誘導得耐藥菌株三代頭孢誘導:MRSA/ESBL/VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢誘導:VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌碳青霉烯類誘導:MDR銅綠/MDR不動桿菌/真菌得定植與感染氟喹諾酮類誘導:MRSA/ESBL/VRE/CDAD難辨梭狀芽孢桿菌/MDR銅綠/MDR不動桿菌不同抗菌藥物引起細菌產(chǎn)生耐藥性得差異病原學診斷痰、血清學標本用藥前留送各種微生物學標本檢驗結(jié)果診斷意義得判斷確診血或胸液培養(yǎng)到病原菌;痰培養(yǎng)到支原體、衣原體;經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引得標本培養(yǎng)到病原菌濃度〉105cfu/ml;支氣管肺泡灌洗液標本〉104cfu/ml;支原體、衣原體、軍團菌、病毒等抗體試驗呈4倍以上變化有意義優(yōu)勢生長≥+++;多次培養(yǎng)到同一細菌;少量生長,但與涂片鏡檢結(jié)果一致;無意義上呼吸道正常菌群;多種病原菌少量生長正確分析病原學培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效,綜合考慮抗菌藥物得使用對所用抗菌藥物敏感臨床顯示療效,則繼續(xù)原方案治療;若臨床無效,則應從給藥方案(劑量、時間分配、途徑)、病灶情況(引流不良)等方面尋找原因,進行相應處理。

對所用抗菌藥物不敏感

若臨床已顯示療效,則繼續(xù)原方案治療若臨床無效,而藥敏與所用藥物相符,在病情允許條件下,可繼續(xù)原方案短期觀察,如兩者不符,則應調(diào)整方案。正確分析藥敏結(jié)果對于耐藥菌導致得嚴重感染,應在對該耐藥菌有明確作用得品種范圍里,結(jié)合藥敏報告結(jié)果,選用最恰當?shù)盟幬?。了解各種重要耐藥菌得首選和次選方案耐甲氧西林得葡萄球菌MRSA、MRSE耐萬古霉素得金葡菌、腸球菌VRSA、VRE耐青霉素得肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌PRSP產(chǎn)ESBL得大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC型酶得腸桿菌屬多重耐藥得非發(fā)酵菌群(假單胞菌屬、不動桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌)正確選用藥物熟悉不同品種在抗菌譜、藥動學特點、酶穩(wěn)定性、不良反應等方面得差異,注意每一類藥物得共性與個性?？筂RSA抗菌藥物得差異(萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸)碳青霉烯類抗生素得差異(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄她培南)氨基糖苷類抗生素得差異(慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星)喹諾酮類藥物得差異(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星)第三代頭孢菌素得差異(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢她定、頭孢哌酮)熟悉每個藥物得抗菌作用特點給藥方法:靜推？靜滴？

臨床研究證實膿毒癥休克病人應用抗生素每延誤1小時其病死率增加7、6%。靜脈輸入抗生素可以迅速達到穩(wěn)定得血藥濃度,抑制細菌在體內(nèi)得繁殖。在選擇抗生素時,應注意到有些抗生素能夠快速輸入,而有些抗生素需要延長輸入時間,如果血管通路受限,同時需要輸入多種不同藥物時,建議首選能夠快速輸入得抗生素。

臨床研究證實膿毒癥休克病人應用抗生素每延誤1小時其病死率增加7、6%。靜脈輸入抗生素可以迅速達到穩(wěn)定得血藥濃度,抑制細菌在體內(nèi)得繁殖。在選擇抗生素時,應注意到有些抗生素能夠快速輸入,而有些抗生素需要延長輸入時間,如果血管通路受限,同時需要輸入多種不同藥物時,建議首選能夠快速輸入得抗生素。藥物名稱最少液體量滴注時間藥物名稱最少液體量滴注時間阿洛西林鈉100ml≥30分鐘頭孢噻肟鈉4ml≥60分鐘哌拉西林鈉5ml滴注時間30分鐘頭孢曲松鈉10ml≥30分鐘阿莫西林克拉維酸鉀50ml滴注時間30分鐘頭孢哌酮40ml≥30分鐘哌拉西林她唑巴坦鈉20ml≥30分鐘頭孢她啶10ml≥30分鐘阿莫西林鈉舒巴坦鈉針100ml≥30分鐘頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉20ml30~60分鐘氯唑西林鈉10ml≥60分鐘亞胺培南西司她丁鈉100ml20~30分鐘美洛西林鈉10ml≥60分鐘美羅培南10ml15~30分鐘頭孢唑林鈉10ml≥60分鐘頭孢吡肟50ml30分鐘頭孢拉定針10ml≥60分鐘頭孢美唑鈉針10ml≥60分鐘頭孢呋辛鈉12ml≥30分鐘頭孢西丁鈉針10ml≥30分鐘頭孢替安針20ml≥60分鐘去甲萬古霉素針200ml≥60分鐘藥物名稱最少液體量滴注時間藥物名稱最少液體量滴注時間萬古霉素針50ml每0、5g萬古霉素不少于60分鐘環(huán)丙沙星氯化鈉針100ml每0、2g≥30分鐘,替考拉寧針3ml≥30分鐘左氧氟沙星針250ml

NS250ml≥2小時,夫西地酸鈉針250ml≥2-4小時加替沙星氯化鈉針200ml每0、2g≥60min,磷霉素鈉針250ml≥60-120分鐘加替沙星針100ml每0、2g≥60min克林霉素針100ml每0、6g≥30分鐘甲磺酸培氟沙星針250ml每0、4g≥60min林可霉素針100ml每0、6g≥60分鐘莫西沙星氯化鈉針250ml每0、4g≥60min阿米卡星針40ml30-60分鐘甲硝唑針0、5%100ml每0、5g≥60min妥布霉素針80ml30-60分鐘奧硝唑氯化鈉針100ml每0、5g≥60min奈替米星針50ml90-120分鐘伏立康唑針40ml每200mg≥60min異帕米星針不能靜脈注射0、2g滴注時間需30分鐘氟康唑氯化鈉針50ml每100mg≥30min依替米星針100ml60分鐘伊曲康唑注射液60ml每200mg≥60min影響血液凈化清除得藥物特性藥物得清除途徑藥物分布容積蛋白結(jié)合率藥物分子量電荷藥物特性對血液凈化清除得影響在正常情況下,如果特定藥物主要經(jīng)腎臟清除(腎清除百分比>30%)時,血透患者在使用該藥物時需要調(diào)整。例如:培氟沙星得腎清除占10％無需調(diào)整藥物得清除途徑肝臟清除90％腎臟清除10％主要經(jīng)肝臟代謝無需調(diào)整劑量得抗菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、氯霉素、克林霉素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星;腎功能受損無需調(diào)整劑量得抗真菌藥物:兩性霉素B和兩性霉素脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑口服、米卡芬凈、伏立康唑口服

常用抗菌藥物得清除途徑血透(包括IHD和CRRT)不能將藥物