醫(yī)學教案癌痛患者護理常規(guī)

成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院癌痛患者護理常規(guī)疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25％，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可高達60％—80％，其中三分之一的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進一步規(guī)范我院癌痛護理行為，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障護理質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本護理常規(guī)。癌痛評估方法正確評估疼痛的程度是有效治療癌痛的關鍵，疼痛是患者的主觀癥狀和感受，護理人員應該以患者的主訴為主要依據(jù)，以觀察到的患者的行為及生命體征為輔助依據(jù)，結(jié)合臨床目前使用的評估工具，掌握正確的評估方法，為醫(yī)療選擇疼痛治療的方法提供參考依據(jù)，有效控制癌癥患者的疼痛，減輕患者的痛苦。數(shù)字分級法（NRS）：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》（見圖1）對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字，按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛(7-10)。面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。二、癌痛患者篩查（一）新入院患者：1.每一位新入院的患者都要在2小時內(nèi)完成評估。2.癌痛評分≥4分（中度）和長期使用阿片類藥物止痛處理的病員應建立《癌痛評估觀察護理記錄單》。3.《癌痛評估觀察護理記錄單》和《癌痛護理記錄單（首頁）》填寫必須詳細、客觀。應相信病員的主訴，患者感覺有多痛就有多痛，不宜主觀臆斷?！栋┩醋o理記錄單（首頁）》填寫完成后，請各樓層的疼痛護士審核、簽名，并請病員或家屬確認并簽名。護理人員所評的NRS評分必須和醫(yī)生所評的NRS評分保持一致。（二）住院患者每日常規(guī)進行兩次疼痛評分（固定在每日6：00、14:00），癌痛評分≥4分（中度）的建立記錄《癌痛評估觀察護理記錄單》。三、癌痛患者觀察（一）腫瘤住院患者每日將疼痛評分作為第五生命體征，固定時間（6：00、14:00）評估，并書寫在體溫單上。NRS評分應記錄在電子病歷體溫單的相應欄內(nèi)(若手繪體溫單則用藍筆記錄在脈搏30~40次／分一欄對應的時間下面)。若病員發(fā)生暴發(fā)痛只需記錄在《癌痛評估觀察護理記錄單》上，并根據(jù)使用的止痛藥物或處理措施按時觀察并記錄。（二）對患者疼痛及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等評估疼痛及對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響，應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。（三）對于疼痛評分≥4分（中度）的患者，癌痛處理（口服給藥1小時、皮下注射30分鐘、靜脈注射15分鐘）后持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。四、癌痛報告、處理、交班（一）疼痛評分≥4分（中度）的患者立即報告主管醫(yī)師，及時處理。（二）疼痛評分≥4分（中度）的患者處理后根據(jù)藥物作用時間再次動態(tài)評估，如疼痛緩解不明顯，再次報告醫(yī)師，及時調(diào)整藥物的滴定濃度。（三）醫(yī)師根據(jù)患者前24小時的疼痛及藥物滴定，調(diào)節(jié)當日藥物滴定。（四）將《疼痛觀察量表》作為交接班內(nèi)容，班班交接，既交接疼痛評分，又交接動態(tài)處理，還同時交接藥物毒副作用。五、癌痛患者教育根據(jù)患者的具體情況，有針對性地進行健康教育，讓患者接受“無需忍痛，提升生活質(zhì)量”的觀念，糾正患者對麻醉藥品成癮性、依賴性、耐受性等的認識誤區(qū)，增加患者對癌痛治療的依從性，提高癌痛治療效果。（一）疼痛是一種主觀感覺，告訴患者和家屬對于疼痛的情感反應是正常的，并且這將作為疼痛評估和治療的一部分。教會病員同醫(yī)生和護士的交流至關重要，只有告訴醫(yī)生和護士否則醫(yī)生和護士無法知道病員有多痛。醫(yī)生和護士希望了解病員認為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問題，包括止痛效果及副作用，對于副作用醫(yī)護人員可能有很多方法來解決這些問題對于服用止痛藥物有任何疑問，請告知醫(yī)生和護士，醫(yī)護人員有處理類似問題的經(jīng)驗會幫助到你。我們期望獲得最佳止痛效果和最少副作用，告訴患者他們有權利期望將疼痛處理作為整體治療的一部分。(二)疼痛產(chǎn)生的機制和癌痛的原因：疼痛是由疼痛感受器、傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制，人體的多數(shù)組織都有疼痛感受器。導致癌癥疼痛的原因很多，如：腫瘤直接侵犯骨骼、神經(jīng)、軟組織及內(nèi)臟；癌癥手術、放化療及穿刺檢查等診治措施；晚期癌癥機體過度消耗、營養(yǎng)不良導致壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起疼痛。（三）教會患者準確評估疼痛強度，并如實告知醫(yī)護人員。（四）癌性疼痛的治療：癌痛的控制包括結(jié)合原發(fā)病的治療與鎮(zhèn)痛藥、麻醉、神經(jīng)外科手術、康復、心理治療等。1.疼痛大多可以通過止痛藥物得到很好的控制，對于持續(xù)性的疼痛，有規(guī)律的服用止痛藥物將提高疼痛控制的療效。2.如果這些藥物無效，還有其它方法可供選擇。3.強效止痛藥物只能由醫(yī)生處方，禁止自行調(diào)整劑量和頻次。（五）藥物治療可能產(chǎn)生的副作用及預防：嗎啡及嗎啡類藥物常用于緩解疼痛，這些藥物用于治療癌痛時，罕見成癮?；颊攥F(xiàn)在服用這些藥有效，將來仍然有效。告知患者在用藥期間感到頭暈、輕度的頭痛、呼吸減慢、口干、皮膚瘙癢或出疹、驚厥、肌肉痙攣、噩夢、出現(xiàn)幻覺或尿潴留，務必向醫(yī)護人員咨詢。（六）出院健康宣教1.嗎啡及嗎啡類藥物應在家中妥善保管，不得和酒精或其他藥物混放2.按醫(yī)囑用藥，不得隨意更改劑量和頻率。3.當病人出現(xiàn)以下問題，應立即與醫(yī)院取得聯(lián)系，獲得專業(yè)指導。1).新出現(xiàn)的疼痛，疼痛發(fā)生變化或現(xiàn)有藥物不能緩解疼痛。2).出現(xiàn)影響進食的惡心、嘔吐超過1天。3).3天未排便。4).患者白天容易入睡且很難喚醒。5).意識模糊。（七）配合藥物治療的干預技術：使用各種止痛藥物的同時可配合使用音樂療法、轉(zhuǎn)移或分散注意力、心理支持、針灸、冷療、熱療、皮膚刺激等干預方法，提高鎮(zhèn)痛效果。六、準確及時給藥掌握正確的給藥途徑，指導并幫助患者正確使用止痛藥物。（一）口服給藥是治療慢性疼痛的首選途徑。阿片類口服止痛藥物為控（緩）片，口服時應整片吞服，不能嚼碎或切開，吞咽困難者可采用直腸給藥，否則影響藥物吸收，達不到療效。（二）鎮(zhèn)痛泵的使用：1．區(qū)別不同的鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵因里面所裝的藥物不同而分成硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥、嗎啡等，而靜脈泵常用芬太尼等，兩者的使用需嚴格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，否則會出現(xiàn)局麻藥的全身麻醉作用或因阿片類藥物過量引起病人呼吸抑制、惡心嘔吐等嚴重并發(fā)癥。除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式。2．鎮(zhèn)痛泵的使用。硬膜外泵應固定妥當，靜脈泵連接輸液通道，保證通暢，向病人或家屬解釋有關注意事項。告知病人活動時，注意保持鎮(zhèn)痛泵的連接不能脫開與折斷，如有脫開現(xiàn)象及時告知護士進行處理。教會患者自己使用鎮(zhèn)痛泵的方法，即患者感到疼痛加劇時自行按壓加藥鍵，這樣就能夠獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時也使患者增強戰(zhàn)勝疼痛的信心。3．鎮(zhèn)痛泵的觀察。在鎮(zhèn)痛泵使用過程中，檢查鎮(zhèn)痛泵的連接情況及泵體、管道有無漏液情況。觀察穿刺部位有無紅腫，協(xié)助患者翻身時不要牽拉，防止管道脫落，保持管道通暢。嚴密監(jiān)測生命體征、鎮(zhèn)痛效果及副作用，注意呼吸頻率、脈搏及血壓的變化，如出現(xiàn)異?；虿∪颂弁措y忍，應及時報告醫(yī)生給予處理。注意觀察病人的按鍵次數(shù)及注入的總藥量，特別對老人、低血容量的病人尤為重要，如果劑量過大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象。4．使用鎮(zhèn)痛泵。硬膜外泵須由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，靜脈泵則可由病房護士卸除。（三）芬太尼貼劑的使用：1.部位選擇：選擇在軀體或上臂未受到刺激及未受照射的平整皮膚表現(xiàn)；可持續(xù)貼用72小時，但有部分患者需要每隔48小時更換。更換貼劑時，應更換粘貼部位，幾天后才可選擇相同部位重復貼用。2.局部皮膚準備：剪去局部毛發(fā)（勿用剃須刀剔除）；使用前清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑洗劑或其他可能刺激皮膚或改變改變皮膚性狀的用品；使用前皮膚應完全干透。3.貼用方法：打開密封袋后立即使用；在使用時用手掌用力按壓30秒，以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其是邊緣部分。4.根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整貼劑劑量或增加短效鎮(zhèn)痛藥。5.芬太尼透皮貼使用禁忌：發(fā)熱或局部加熱（如使用燈加熱、電熱毯）能加速芬太尼透皮貼劑的吸收。七、藥物副反應觀察及護理（一）阿片類藥物副作用，隨時間延長而逐漸改善，便秘除外。1.便秘：是阿片類藥物最常見的不良反應，發(fā)生率為90％—100％。預防措施包括：維持足夠的液體攝入、保持平衡、高纖維素的飲食；適當運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣；如果醫(yī)生建議，使用便通藥，當阿片類藥物劑量增加時，也應根據(jù)醫(yī)囑增加緩瀉劑的劑量。2.惡心嘔吐：一般發(fā)生在用藥初期，多在4—7天緩解。預防措施包括：使用阿片類止痛藥物后臥床休息或遵醫(yī)囑使用抑制惡心嘔吐的藥物。3.過度鎮(zhèn)靜：避免需呀保持警覺的活動，例如開車、做飯、爬樓梯以及使用動力工