檢驗(yàn)科各項(xiàng)工作制度

檢驗(yàn)科工作制度

一、收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。

對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn)，均于當(dāng)日13:30

時(shí)前送檢，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本及時(shí)做

完隨時(shí)報(bào)告。

二、要認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本和檢驗(yàn)結(jié)果，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨

床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)

項(xiàng)目以外的陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。對(duì)發(fā)放院外檢驗(yàn)報(bào)告，一律

予以登記。

三、一般標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后，標(biāo)本保留三天，一般用具應(yīng)立即消毒。

被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后，方可洗滌。對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)

本，應(yīng)于在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)高壓滅菌后再交醫(yī)院統(tǒng)一處理，防止交叉感

染。

四、保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，定期抽查

檢驗(yàn)質(zhì)量。

五、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制，以保證

檢驗(yàn)質(zhì)量。

六、積極配合醫(yī)療、科研，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

七、菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器

應(yīng)指定專(zhuān)人嚴(yán)加保管，定期檢查。

急診檢驗(yàn)管理規(guī)定

一、急診檢驗(yàn)的要求

檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確地報(bào)告檢

驗(yàn)結(jié)果。急診檢驗(yàn)工作在上午工作時(shí)間專(zhuān)門(mén)由相應(yīng)的檢驗(yàn)組完成，下

午和備班時(shí)間由備班人員完成。

（一）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要開(kāi)出急診檢驗(yàn)

申請(qǐng)單，護(hù)士工作站生成急診專(zhuān)用條形碼，護(hù)士立即采血后由護(hù)工將

標(biāo)本立即送急診檢驗(yàn)。

（二）檢驗(yàn)人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求,

及進(jìn)行標(biāo)識(shí)、處理，而后進(jìn)行檢驗(yàn)。

（三）急診檢驗(yàn)完成并審核結(jié)果后，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即將檢驗(yàn)結(jié)果

報(bào)告送檢醫(yī)師，可電話(huà)告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄

結(jié)果，并立即讓護(hù)工將檢驗(yàn)報(bào)告單交給送檢病區(qū)。

二、急診檢驗(yàn)的范圍

（-）急診病人。

（二）門(mén)診中的急、危、重病人。

（三）住院病人中病情突變者。

三、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目

急診檢驗(yàn)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。

（-）血液常規(guī)檢驗(yàn)：血常規(guī)，凝血四項(xiàng)測(cè)定，3P試驗(yàn)，D--

聚體測(cè)定，瘧原蟲(chóng)等。

（二）尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿常規(guī)等。

（三）大便常規(guī)檢驗(yàn)：糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等。

（四）腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)

數(shù)、蛋白定性等。

（五）生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、糖、肌酊、尿素氮測(cè)定，淀

粉酶測(cè)定，膽堿脂酶測(cè)定，AST測(cè)定、LDH測(cè)定、CK測(cè)定、血?dú)夥治?

腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定等。

（六）免疫學(xué)檢驗(yàn)：肌紅蛋白、肌鈣蛋白測(cè)定。

（七）胃液、嘔吐物等的潛血試驗(yàn)。

（八）其他臨床特需項(xiàng)目，由臨床科室與檢驗(yàn)科主任商定，經(jīng)同

意后可按急診檢驗(yàn)項(xiàng)目處理。

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)定

第一節(jié)生物安全制度

為規(guī)范本科生物安全和檢驗(yàn)廢品的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢

品對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生的危害，根據(jù)《醫(yī)療廢棄管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和本院《醫(yī)療廢物管理辦法》制定本制

度。

檢驗(yàn)科“實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組”由科主任和各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)組成：

組長(zhǎng)***,組員***。具體負(fù)責(zé)各專(zhuān)業(yè)生物安全工作，生物安全防護(hù)知

識(shí)培訓(xùn)和考核記錄由***負(fù)責(zé)。

檢驗(yàn)科“實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組”每年組織的一次對(duì)實(shí)驗(yàn)室的

生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，相關(guān)專(zhuān)業(yè)性應(yīng)即采取有效地糾正措施,

并做記錄。

一、管理制度

（一）本檢驗(yàn)科（含免疫室、生化室、血液體液室）注冊(cè)為二級(jí)

生物安全實(shí)驗(yàn)室，在入口處必須貼上生物危險(xiǎn)標(biāo)志，生物安全級(jí)別、

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人和相關(guān)負(fù)責(zé)人姓名和電話(huà)。

（二）有明顯的區(qū)域劃分，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

（三）科主任應(yīng)對(duì)同一時(shí)間內(nèi)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的人數(shù)進(jìn)行限制，以減

少偶然事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。

（四）本科實(shí)驗(yàn)室工作人員每年進(jìn)行一次生化和免疫學(xué)常規(guī)體檢

指標(biāo)檢測(cè)，此外還應(yīng)接受有關(guān)部門(mén)規(guī)定的免疫接種（如乙肝疫苗等）

和測(cè)試，并做好登記記錄。

（五）參觀人員須采取相應(yīng)防護(hù)措施并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任批準(zhǔn)方可進(jìn)

入。

（六）全科生物安全培訓(xùn)工作每年二次，上半年和一半年各一次,

具體由許躍芳負(fù)責(zé)。

（七）對(duì)感染性標(biāo)本、檢驗(yàn)廢棄物處理執(zhí)行情況由科主任協(xié)同許

躍芳每月檢查一次，并監(jiān)督執(zhí)行，對(duì)于不按程序處理的給予相應(yīng)罰款

處理。

（八）各組應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上，制定本組生物安全和檢驗(yàn)廢品

處理細(xì)則。

二、檢驗(yàn)人員上崗資格

（一）具備檢驗(yàn)士和檢驗(yàn)師技術(shù)職稱(chēng)，并熟悉二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)

室防護(hù)知識(shí)。

（二）從事檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)一年以上，具有一定的檢驗(yàn)技術(shù)操作能力和

較高的微生物和免疫學(xué)知識(shí)，了解生物實(shí)驗(yàn)的危害性。

（三）熟悉實(shí)驗(yàn)室的布局和操作流程并熟練掌握實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備

的操作技術(shù)。

（四）經(jīng)上崗前培訓(xùn)、考核、審查和批準(zhǔn)，取得資格證書(shū)。

三、檢驗(yàn)人員準(zhǔn)入制度

（一）檢驗(yàn)人員是自愿從事本專(zhuān)業(yè)工作，具有較強(qiáng)的責(zé)任心，熟

悉二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室防護(hù)知識(shí)和本手冊(cè)的各項(xiàng)內(nèi)容。

（二）檢驗(yàn)人員必須具有處理病原體的工作經(jīng)歷，經(jīng)過(guò)生物安全

知識(shí)、個(gè)人防護(hù)和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、儀器設(shè)備操作規(guī)程的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，

考試合格后，經(jīng)資格認(rèn)證，并經(jīng)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)，方可進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工

作。

（三）實(shí)驗(yàn)室及其輔助工作人員要接受有關(guān)的潛在危險(xiǎn)知識(shí)的培

訓(xùn)，掌握預(yù)防暴露和暴露后的處理程序，每年要接受新的培訓(xùn)。

（四）新工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前，檢驗(yàn)科主任應(yīng)負(fù)責(zé)向所有檢驗(yàn)

人員提供標(biāo)準(zhǔn)生物學(xué)操作規(guī)程和技術(shù)、儀器操作規(guī)程。

（五）本科二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室設(shè)有“人流通道”、“物流通道”

和“貨物通道”工作中應(yīng)嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行，要求上下班必須走“人流”

更衣通道，標(biāo)本和垃圾等必須走“物流”通道，貨物入科必須走“貨

物”通道。

（六）檢驗(yàn)人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定正確穿戴個(gè)人防

護(hù)用品。工作完畢必須按順序脫下個(gè)人防護(hù)用品，就地消毒，不得穿

工作服離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室。

（七）實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)戴手套，不得佩戴首飾，長(zhǎng)發(fā)應(yīng)妥善固定；

如可能發(fā)生感染性材料的溢出或?yàn)R出，應(yīng)戴兩副手套；不得戴手套離

開(kāi)實(shí)驗(yàn)室，一次性手套不得清洗和再次使用。不在實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所吸煙、攝

食等。

（八）與本實(shí)驗(yàn)室無(wú)關(guān)人員、外來(lái)人員不得進(jìn)入二級(jí)生物安全實(shí)

驗(yàn)室，本院職工未經(jīng)本科工作人員批準(zhǔn)不得進(jìn)入二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)

室，接待客人等有關(guān)人員應(yīng)在干凈區(qū)的會(huì)議室接待，

（九）禁止工作人員將無(wú)關(guān)的動(dòng)植物帶入實(shí)驗(yàn)室。

四、檢驗(yàn)人員行為管理制度

（一）二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室為專(zhuān)用實(shí)驗(yàn)室，只允許進(jìn)行實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/p>

所規(guī)定的操作，不得進(jìn)行與此無(wú)關(guān)任何活動(dòng)。

（二）進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格個(gè)人防護(hù)（必須穿戴工作衣、帽、手套等）,

方可進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室控制區(qū)域。

（三）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止喧嘩、訪客和帶家屬進(jìn)入；禁止飲食、吸煙、

不配戴戒指、不戴手鐲、不留長(zhǎng)指甲、個(gè)人用品與工作用品分存放，

工作結(jié)束后雙手洗凈、消毒。

（四）保持實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的整潔，每項(xiàng)工作完成之后，必須清潔臺(tái)

面，嚴(yán)格消毒，恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室的待運(yùn)行狀態(tài)。

（五）注意個(gè)人的健康狀況，出現(xiàn)身體不適情況，應(yīng)及時(shí)向負(fù)責(zé)

人報(bào)告，嚴(yán)禁帶病堅(jiān)持工作。

（六）對(duì)可能產(chǎn)生致病微生物氣溶膠或出現(xiàn)濺出的操作以及處理

高濃度或大容量感染樣品應(yīng)按要求，在II級(jí)生物安全柜中進(jìn)行。

（七）實(shí)驗(yàn)完成后按規(guī)定離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室。

五、檢驗(yàn)人員體格檢查健康管理制度制度

（一）檢驗(yàn)人員必須保持健康的身體狀況。

（二）檢驗(yàn)人員工作中處理中、高危險(xiǎn)標(biāo)本后出現(xiàn)任何不適時(shí)，

應(yīng)及時(shí)向安全員或?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人報(bào)告，由安全員或?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人決定

能否繼續(xù)上崗。

（三）按要求定期進(jìn)行體格檢查并定期進(jìn)行免疫接種。

（四）二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員在上崗前要進(jìn)行一次全面的

體格檢查，在取得進(jìn)入生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室的資格后，應(yīng)一年進(jìn)行一

次全面體檢。

（五）檢驗(yàn)人員血清檢測(cè)的主要內(nèi)容是HIV抗體、梅毒抗體、HAV

抗體、HBsAg、HCV抗體，ALT,白細(xì)胞，血小板等。

（六）建立檢驗(yàn)人員的健康管理檔案。

六、標(biāo)本污染報(bào)告制度

（一）檢驗(yàn)人員暴露于感染性標(biāo)本物質(zhì)時(shí)，必須及時(shí)消毒處理，

并立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人或生物安全員，同時(shí)記錄事故經(jīng)過(guò)和處理方

法。

（二）檢驗(yàn)人員在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)發(fā)生事故或緊急情況時(shí)，決定并采取

緊急處置措施，應(yīng)按應(yīng)急措施處理，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。

（三）檢驗(yàn)人員必須接受有關(guān)潛在危險(xiǎn)的知識(shí)培訓(xùn)，掌握預(yù)防暴

露和暴露后的消毒處理程序。每年要接受一次最新培訓(xùn)。

七、實(shí)驗(yàn)室清潔消毒管理制度

（一）二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室清潔的原則：實(shí)驗(yàn)室的清潔工作要在

保證生物安全的前提下進(jìn)行，符合生物安全防護(hù)的要求，遵守先消毒

后（出門(mén)）清潔的原則。

（二）本科二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室由專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行消毒清潔，但各

實(shí)驗(yàn)室工作人員都有責(zé)任做好各自的實(shí)驗(yàn)室的清潔和消毒工作。

（三）清潔和消毒用品：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)備有必要的清潔和消毒用品，

主要包括拖把、海綿擦、抹布或紗布、水桶、消毒液、配好的70%

乙醇等。

（四）消毒劑：主要有含氯消毒劑等。本科所用消毒液按院部要

求到指定地點(diǎn)領(lǐng)取，所用濃度應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)應(yīng)用，按不同消毒物品

使用不同濃度，保證達(dá)到有效濃度，K時(shí)用檢測(cè)試紙檢查作氯含量，

保證消毒質(zhì)量。

（五）消毒器械：消毒器械主要是紫外線(xiàn)燈，應(yīng)經(jīng)常檢查紫外線(xiàn)

燈的照射累計(jì)時(shí)間，當(dāng)累計(jì)時(shí)間達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間時(shí)，就應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人

員更換燈管。重新記錄紫外線(xiàn)燈的照射累計(jì)時(shí)間。

（六）保持實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的整潔：每項(xiàng)工作完成之后，必須清潔臺(tái)

面，恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室的待運(yùn)行狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面和器械應(yīng)在每次實(shí)驗(yàn)操作

完成后及時(shí)使用消毒液擦拭表面。

（七）消毒方法：

1、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)空氣的消毒用的室內(nèi)懸吊式紫外線(xiàn)燈對(duì)無(wú)人室內(nèi)空

氣照射60mino

2、實(shí)驗(yàn)室表面消毒可用有效氯為2000mg/L的消毒液噴灑或拖

地。污染區(qū)和清潔區(qū)拖把應(yīng)專(zhuān)用，不得混用。使用后，用上述消毒液

浸泡30min,再用水清洗干凈，懸掛晾干，最好放在陽(yáng)光下曝曬后

備用。

3、物體表面的消毒

實(shí)驗(yàn)臺(tái)、桌、椅、凳、床頭柜、門(mén)把手等可用有效氯為2000mg/L

的消毒液噴灑、擦拭，作用10-15mino對(duì)易腐蝕表面，應(yīng)及時(shí)用清

水擦洗以除去殘留消毒液。

（八）紡織品的清潔：棉織工作服等放入專(zhuān)用的污物袋中，用

70C以上熱水加洗滌劑洗滌、有明顯病原微生物污染時(shí)，隨時(shí)噴灑消

毒液消毒或放入專(zhuān)用的污物袋中，進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理。

（九）儀器設(shè)備類(lèi)的清潔：可用70%乙醇擦拭表面消毒后，再

用中性洗滌劑和清水擦洗去污。

實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)品管理規(guī)定

一、易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品必須儲(chǔ)存在專(zhuān)用倉(cāng)庫(kù)或儲(chǔ)存室

內(nèi)。

二、設(shè)專(zhuān)人保管；容器或外包裝上有明顯標(biāo)識(shí)。

三、易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品專(zhuān)用倉(cāng)庫(kù)，應(yīng)符合有關(guān)安全防

火規(guī)定，并根據(jù)物品種類(lèi)、性質(zhì)，設(shè)置相應(yīng)的通風(fēng)、防爆、防火、防

曬、滅火等安全措施。

四、易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品入庫(kù)前必須進(jìn)行檢查登記，入

庫(kù)后必須定期檢查。

五、儲(chǔ)存易燃易爆及有毒物品等危險(xiǎn)品的倉(cāng)庫(kù)，嚴(yán)禁吸煙及使用

明火，應(yīng)配有滅火設(shè)施。

六、使用危險(xiǎn)物品者必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全制度和操作規(guī)程，有

安全防護(hù)措施和用具。

七、劇毒試劑稱(chēng)量及使用，應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，嚴(yán)格做好出入庫(kù)

登記工作。

八、病毒血清由免疫室專(zhuān)人保管和使用。

九、儀器設(shè)備要遠(yuǎn)離易燃易爆及腐蝕性物品。

十、使用尖銳器具必須遵守作業(yè)指導(dǎo)書(shū)規(guī)程，注意安全。

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定

一、本實(shí)驗(yàn)室上崗人員上崗前必需學(xué)習(xí)內(nèi)務(wù)管理規(guī)定。

二、禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。參觀實(shí)驗(yàn)室等特殊情況須經(jīng)實(shí)

驗(yàn)室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。

三、在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，工

作服必需留在實(shí)驗(yàn)室，放在指定區(qū)域。

四、可能接觸潛在傳染源、被污染的實(shí)驗(yàn)臺(tái)表面或設(shè)備時(shí)，需戴

手套。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤(pán)、電話(huà)等），也不

直到實(shí)驗(yàn)室外。脫掉手套和離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室前要洗手。

五、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的儀器設(shè)備、家具等布局合理，便于操作；材料、

資料等物品擺放整齊，利于使用。保證走廊和過(guò)道通暢。

六、保持實(shí)驗(yàn)室清潔衛(wèi)生。

七、禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲(chǔ)存食物。

八、與本實(shí)驗(yàn)室無(wú)關(guān)的物品不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。

九、工作期間不得閑聊、看報(bào)、閱讀無(wú)關(guān)書(shū)籍及從事與工作無(wú)關(guān)

的活動(dòng)；不得無(wú)故離崗。

十、每天下班前對(duì)水、電、門(mén)窗等進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)無(wú)隱患后

方可離去。

實(shí)驗(yàn)室綜合安全管理制度

檢驗(yàn)科“實(shí)驗(yàn)室安全管理小組”由科主任和各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)組成：組

長(zhǎng)明利平，組員許躍芳、徐丹卿、周向杰。

實(shí)驗(yàn)室安全管理小組每年組織的一次對(duì)本制度的實(shí)用性和化學(xué)

藥品和化學(xué)試劑、防火、用電、防盜等公共安全、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如

有漏洞采取措施有效地糾正措施，并做記錄。

一、本科臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全按《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物

安全通用準(zhǔn)則》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS233-2002）和按照

《上海市一、二級(jí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)范》等文件執(zhí)行,

具體見(jiàn)《檢驗(yàn)科生物安全制度》。

二、化學(xué)藥品和化學(xué)試劑：①腐蝕性化學(xué)藥品和試劑如強(qiáng)酸、強(qiáng)

殮等；。易燃易爆化學(xué)藥品和試劑如二甲苯、酒精、迭氮化鈉、苦味

酸等；0強(qiáng)氧化劑如本科所使用的碘、亞硝酸鈉等；④有毒藥品如汞、

珅、苯、烷類(lèi)等均應(yīng)有專(zhuān)柜、專(zhuān)人負(fù)責(zé)，出入庫(kù)記錄清楚。這些試劑

和藥品均能對(duì)人、儀器、環(huán)境造成危害，在使用和配制過(guò)程中要嚴(yán)格

按要求進(jìn)行，以免發(fā)生意外。

乙醛、酒精、丙酮、氯仿、苯等有機(jī)溶劑易燃，實(shí)驗(yàn)室不得存放

過(guò)多，報(bào)廢的或?qū)嶒?yàn)用后切不可倒入下水道，以免集聚引起火災(zāi)。強(qiáng)

氧化劑和強(qiáng)還原劑必須分開(kāi)存放，使用時(shí)輕拿輕放，遠(yuǎn)離熱源。對(duì)于

廢酸（堿）液，可先用耐酸堿塑料網(wǎng)紗或玻璃纖維過(guò)濾，然后加枝或

堿中和，調(diào)PH值至6-8后方可排出。對(duì)于劇毒廢液，必須采取相應(yīng)

的措施，消除毒害作用后再進(jìn)行處理。（注：本科現(xiàn)已無(wú)劇毒化學(xué)試

劑如氟化物等）

三、防火：本科走廊二頭分放二組滅火箱（不可K意移動(dòng)），適

用于油類(lèi)、易燃液體、可燃?xì)怏w、電器設(shè)備、纖維等滅火。本科人員

應(yīng)熟悉該滅火器的使用方法。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的樓梯、消防通道和緊急出口

應(yīng)保持暢通，不得在通道堆放雜物。萬(wàn)一著火，應(yīng)冷靜判斷情況，采

取適當(dāng)措施滅火。

四、防盜及公共安全：工作人員應(yīng)隨時(shí)提高警惕，不忘院、科的

有關(guān)規(guī)定，防止公物和私物被盜。個(gè)人的錢(qián)和貴重物不放在科里。注

意門(mén)禁正確使用，外來(lái)人員、閑雜人員不得隨意放入，備班人員結(jié)束

工作后注意檢查門(mén)、窗等安全工作。

五、用電：本科電源服從院統(tǒng)一管理，應(yīng)嚴(yán)格遵守院、科用電安

全制度。各組室下班前，或工作完畢后應(yīng)先檢查站一遍各自的用電安

全，如電爐、電烤箱、臨時(shí)電源等。日常工作中用電，手上有水或潮

濕請(qǐng)勿接觸電器用品或電器設(shè)備；嚴(yán)禁使用水槽旁的電器插座防止漏

電或感電。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的專(zhuān)業(yè)人員必須掌握本室的儀器、設(shè)備的性能和

操作方法，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。如發(fā)現(xiàn)電源插座松動(dòng)、打火（冒

火星）等接觸不良現(xiàn)象，應(yīng)立即報(bào)告科主任或電工班；不提昌手機(jī)在

科里充電，如必須在科里充電的不要放在更衣櫥里或抽屜里充電，以

免火災(zāi)。

六、實(shí)驗(yàn)室發(fā)生事故及案件要保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告,

并迅速采取措施防止事態(tài)擴(kuò)大，事后積極協(xié)助有關(guān)部門(mén)查清事故原

因。

七、為保證實(shí)驗(yàn)過(guò)程安全，外單位人員來(lái)實(shí)驗(yàn)室調(diào)試、試驗(yàn)等工

作者必須由本實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行。

八、上班時(shí)各室工作人員檢查有無(wú)異常，下班時(shí)必須關(guān)閉應(yīng)關(guān)的

電源、水源、氣源、門(mén)窗，用余的試劑藥品要回歸好。各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)下

班箭應(yīng)進(jìn)行安全檢查。如有異常應(yīng)立即向科主任報(bào)告或保衛(wèi)科報(bào)告。

九、壓力容器安全規(guī)定：本科現(xiàn)有二只30升EKA2540電熱蒸汽

壓力消毒器，由洗滌室工作人員負(fù)責(zé)操作，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程

操作。日常工作安全和高壓鍋的使用安全由許躍芳負(fù)責(zé)。

實(shí)驗(yàn)室廢物處置管理規(guī)定

一、醫(yī)院垃圾分類(lèi)（檢驗(yàn)科垃圾袋一律是黃色）

（一）生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他

未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黃色垃圾袋裝。

（二）醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、

藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類(lèi)，用黃色垃圾袋裝。

二、各實(shí)驗(yàn)室消毒細(xì)則

（一）實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)戴手套操作。各專(zhuān)業(yè)組工作

完畢后，臺(tái)面應(yīng)立即消毒靈進(jìn)行消毒處理。

（-）臺(tái)面、地面、儀器等消毒：下班前，地面、臺(tái)面每天由清

潔工用消毒液擦拭一次。分離室離心機(jī)、各專(zhuān)業(yè)組常規(guī)用冰箱每月消

毒一次，離心機(jī)內(nèi)離心杯每月取下浸泡消毒（該工作由消毒工人負(fù)責(zé),

各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)監(jiān)督執(zhí)行并做相應(yīng)記錄）一次。

（三）微生物檢驗(yàn)剩余的標(biāo)本或生物垃圾，包括培養(yǎng)基、咽試標(biāo)

本、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在產(chǎn)生地進(jìn)行高壓滅菌處理

（或有效的化學(xué)消毒處理）,然后由清潔工人按感染性廢物統(tǒng)一收集

再交清潔工人集中處理。

（四）尖銳器具如針頭、一次性采血針等類(lèi)似物品應(yīng)按要求放于

專(zhuān)用銳器盒內(nèi)；消毒棉花球用后隨即收回，均由本科清潔工收集再交

院落清潔工人集中處理。

（五）尿紙條、干化條等應(yīng)當(dāng)首先在發(fā)生地進(jìn)行有效的化學(xué)消毒

處理，然后由本科洗刷工人按感染性廢物收集，再交清潔工人集中處

理。

（六）病房中的檢驗(yàn)報(bào)告單要集中消毒（放專(zhuān)用消毒柜中）后再

發(fā)放。

（七）血常規(guī)、尿常規(guī)、胸腹水常駐規(guī)、CSF常規(guī)、凝血用品（如

一次性小杯子）、血流變常規(guī)流程當(dāng)中所使用的一次性物品（血沉管、

太積管、等）、生化室一次性用品（7170小杯子、CX3杯子、OPUS小

杯子、半自動(dòng)生化儀杯子等），均應(yīng)在發(fā)生地進(jìn)行有效的化學(xué)消毒處

理，然后由本科洗刷工人按感染性廢物收集，再交專(zhuān)職收集人員集中

處理。

（A）大便標(biāo)本、一般檢驗(yàn)廢物（如帶血廢紙、廢化驗(yàn)單、吸血

清用紙、采血墊紙、廢棉花球）由本科洗刷工人分別按感染性廢物收

集，再交專(zhuān)職收集人員集中處理。

（十）廢血管、尿管處理流程：1.廢血管：高壓消毒后再按感染

性標(biāo)本處理。2.①非一次性尿試管處理流程：T浸泡于消毒桶內(nèi)T倒

入消毒容器內(nèi)（含有效濃度消毒液）-浸泡過(guò)夜-清潔-120度烘干

備用。。一次性尿試管處理流程：收集浸泡于消毒桶內(nèi)尿試管1至專(zhuān)

用耐高壓塑料袋一高壓消毒后再按感染性廢品處理。

差錯(cuò)事故投訴處理制度

一、差錯(cuò)事故

為了防止差錯(cuò)、事故發(fā)生，防止醫(yī)療糾紛，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，特制

定以下制度。

（一）樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)意識(shí)，利用科周會(huì)向全科同

志進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)

（二）工作責(zé)任心。建立差錯(cuò)事故記錄本：各專(zhuān)業(yè)組建立一本差

錯(cuò)記錄本，記錄本專(zhuān)業(yè)工作中發(fā)生的差錯(cuò)事故，并記錄各科送驗(yàn)單、

送驗(yàn)標(biāo)本中發(fā)生的錯(cuò)誤，以備核對(duì)。

（三）差錯(cuò)事故的當(dāng)事人，應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)、如實(shí)的向組長(zhǎng)或科主

任報(bào)告；組長(zhǎng)和科主任

（四）根據(jù)具體情況招開(kāi)各種形式的會(huì)議，分析原因，吸取教訓(xùn)，

并提出改進(jìn)措施，以填補(bǔ)該方面的工作缺陷。

（五）對(duì)新來(lái)工作人員認(rèn)真帶教或進(jìn)行崗前培訓(xùn)，了解標(biāo)本收取

的注意事項(xiàng)。

（六）對(duì)某些較嚴(yán)重的差錯(cuò)事故，或較難處理的差錯(cuò)事故，應(yīng)及

時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)，不得隱瞞不報(bào)。

（七）對(duì)疑難的檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前應(yīng)與臨床科室取得聯(lián)系，與臨床

溝通得到認(rèn)可后方可發(fā)出，否則應(yīng)查明原因并重新檢驗(yàn)，以免發(fā)生差

錯(cuò)。

（八）所有的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記，討論，不借

故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

(九)根據(jù)本院的獎(jiǎng)罰制度，對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的當(dāng)事人，除

了做出檢查外，尚給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，具體如下：

1、發(fā)生一類(lèi)差錯(cuò)根據(jù)情節(jié)扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金(或超勞務(wù)費(fèi))100元。

2、發(fā)生二類(lèi)差錯(cuò)根據(jù)情節(jié)扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金(或超勞務(wù)費(fèi))50元。

3、發(fā)生事故者根據(jù)情節(jié)扣除當(dāng)月超勞務(wù)費(fèi)，或根據(jù)院部規(guī)定處

理。

4、對(duì)屢教不改，或經(jīng)批評(píng)教育，沒(méi)有提高認(rèn)識(shí)，并推諉他人者,

直接上報(bào)院部處理。

(十)檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故范圍與分類(lèi)

檢驗(yàn)科差錯(cuò)概念：凡工作責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守工作制度，不按操

作規(guī)程檢驗(yàn)，致使標(biāo)本丟失，或檢驗(yàn)桔果影響臨近及時(shí)治療，或增加

病人痛苦，但未引起不良后果者均為差錯(cuò)。差錯(cuò)范圍分類(lèi)：

1、一類(lèi)差錯(cuò)

(1)因保管不善，造成遺失、損壞、變質(zhì)或弄錯(cuò)重要的、難采

集的標(biāo)本(如腦脊液、骨髓、精液或手術(shù)中采集的標(biāo)本等)又無(wú)法重

留或重新采集的。

(2)漏做、錯(cuò)做特殊標(biāo)本，錯(cuò)填、漏填檢驗(yàn)結(jié)果，影響臨床診

斷、治療而又無(wú)法改正必須重做的。

(3)無(wú)故拖廷危重?fù)尵炔∪藱z驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間，影響搶救治療

的。

(4)因使用、保管不妥而損壞儀器，影響檢驗(yàn)工作正常進(jìn)行的。

(5)不嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，或使用變質(zhì)試劑進(jìn)行檢驗(yàn)，造成

檢驗(yàn)結(jié)果差錯(cuò)的。

(6)不按消毒隔離要求采集和處理標(biāo)本，引起他人感染和環(huán)境

污染的。

2、二類(lèi)差錯(cuò)

(1)丟失、損壞、變質(zhì)或弄錯(cuò)一般標(biāo)本，以致重新采集。

(2)漏做、錯(cuò)做一般標(biāo)本，錯(cuò)填、漏填檢驗(yàn)結(jié)果，由臨床發(fā)現(xiàn)

后予以糾正，并引起不良后果的。

(3)交接班不清，標(biāo)本沒(méi)有及時(shí)處理，廷誤病人診療的。

檢驗(yàn)科事故概念：凡工作不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度，不按操作規(guī)

程操作，錯(cuò)報(bào)，假報(bào)，檢驗(yàn)結(jié)果，致使檢驗(yàn)結(jié)果影響對(duì)病人的搶救治

療、診斷，加重病人不必要的痛苦，引起嚴(yán)重的后果；發(fā)生差錯(cuò)不報(bào)

告，未及時(shí)采取措施糾正處理，以至加重病人痛苦產(chǎn)生不良后果的。

二、醫(yī)療糾紛投訴處理辦法

為了貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療糾紛登記制度》規(guī)范醫(yī)療

糾紛、事故處理，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。

(一)科主任接到糾紛后立即向當(dāng)事人和相關(guān)人員調(diào)查糾紛發(fā)生

經(jīng)過(guò),并做好《醫(yī)療糾紛登記專(zhuān)冊(cè)》筆錄。及時(shí)向患者(或家屬)解釋

工作。

(二)能當(dāng)場(chǎng)解決的糾紛則當(dāng)場(chǎng)解決，不能當(dāng)場(chǎng)解決的應(yīng)及時(shí)組

織科內(nèi)討論解決，科內(nèi)不能處理的要及時(shí)上報(bào)院有關(guān)部門(mén)，科內(nèi)積極

協(xié)助處理，不得擴(kuò)大矛盾或隱瞞不報(bào)。

(三)是本科的責(zé)任科主任要勇于承擔(dān)，不屬本科責(zé)任的要認(rèn)真

做好患者（或家屬）解釋工作。

（四）糾紛發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)如實(shí)陳述事件的經(jīng)過(guò)，并認(rèn)真填寫(xiě)

《醫(yī)療糾紛陳述報(bào)告書(shū)》如須向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)的應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，不得隱瞞

不報(bào)…

（五）處理結(jié)果向患者（或家屬）通報(bào)和解釋時(shí)，通過(guò)電話(huà)方式，

做好電話(huà)記錄并存檔。

（六）對(duì)投訴和糾紛中存在的問(wèn)題,科主任應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)討論,

進(jìn)行認(rèn)真分析，明確糾紛性質(zhì)和相關(guān)責(zé)任人，提出整改意見(jiàn)和措施，同

樣的糾紛不再發(fā)生。

本制度適用于檢驗(yàn)科內(nèi)的醫(yī)療糾紛、事故處理。

實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求

一、實(shí)驗(yàn)室位于醫(yī)院的適宜位置或樓層，便于病人識(shí)別、前往，

便于與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)工作。

二、夜間急診處設(shè)發(fā)光指示。

三、實(shí)驗(yàn)室門(mén)診采血處應(yīng)設(shè)等候區(qū)域，配備一定的服務(wù)設(shè)施，盡

量使病人感到舒適和安慰。

四、實(shí)驗(yàn)室設(shè)采樣區(qū)域，應(yīng)使病人感到舒適和安全。

五、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)無(wú)障礙通道或特殊操作區(qū)域，便于為有特殊要求

的人士服務(wù)。

六、實(shí)驗(yàn)室的工作區(qū)和生活區(qū)分開(kāi)。

七、各實(shí)驗(yàn)室空間寬敞、照明充足；有后備能源系統(tǒng)，停電時(shí)可

支持實(shí)驗(yàn)室工作20分鐘以上；有完善的供排水系統(tǒng)，有蓄水裝置，

可供停水時(shí)使用1小時(shí)以上；有通風(fēng)裝置。

八、各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置洗手池，為長(zhǎng)柄式水龍頭，位置在靠近出口處;

洗手池處同時(shí)設(shè)洗手消毒液。

九、實(shí)驗(yàn)室配備消防設(shè)施（滅火器、黃沙箱等），做到定期檢查,

保證使用。

十、各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作需要配備電腦，安裝LIS系統(tǒng)，科內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。

十一、各實(shí)驗(yàn)室配備空調(diào)裝置，溫度控制在10~30℃,相對(duì)濕

度控制在30?70%。

十二、實(shí)驗(yàn)室保持清潔，儀器有防塵罩。

十三、實(shí)驗(yàn)室有儀器、設(shè)備的區(qū)域應(yīng)防電磁干擾，防輻射，防震

動(dòng)；儀器設(shè)備布局要合理、整齊，便于操作；儀器設(shè)備擺放在堅(jiān)固防

震的臺(tái)面上，保持平穩(wěn)狀態(tài)，正常使用下不得隨意挪動(dòng)，如有搬動(dòng)，

應(yīng)重新校驗(yàn)其準(zhǔn)確度，以確保檢測(cè)的有效性，精密儀器均應(yīng)配備穩(wěn)壓

電源，保證儀器分析的要求。

十四、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不同的實(shí)驗(yàn)區(qū)域應(yīng)分開(kāi)，并有明顯標(biāo)識(shí)；防止交

叉污染。

十五、實(shí)驗(yàn)臺(tái)表面防水，耐酸堿、耐有機(jī)溶劑、耐熱，耐用于消

毒的相關(guān)化學(xué)物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室地面為防滑地磚，易于清潔。

十六、實(shí)驗(yàn)室中的家具牢固，各種家具和設(shè)備之間保持一定間隙,

以易于清潔。實(shí)驗(yàn)室使用的椅子及其它器具，表面易于清潔或覆蓋易

于清洗的非織物。

十七、實(shí)驗(yàn)室設(shè)紫外消毒燈。

十八、各實(shí)驗(yàn)室有專(zhuān)門(mén)放置廢棄物的容器，各類(lèi)廢棄物容器有不

同標(biāo)識(shí)；廢棄物每日暫時(shí)集中在清潔間，按醫(yī)院規(guī)定運(yùn)送和處理。

十九、有特殊管理規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室如微生物室、分子生物室，按其

相應(yīng)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)、布局。

二十、實(shí)驗(yàn)室有專(zhuān)門(mén)的文件柜進(jìn)行文件、資料、檔案等的保管，

保證安全、保密。

二十一、未能領(lǐng)用完的消耗性材料保存在倉(cāng)庫(kù)中，防塵防潮。

二十二、危險(xiǎn)物品的存放有特定區(qū)域，遵守《實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)物品管

理規(guī)定》。

試劑管理制度

一、科所用試劑，每2周申購(gòu)一次，各組所用試劑由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，

每月中旬和下旬統(tǒng)計(jì)好后記錄在試劑申購(gòu)表上，由科主任統(tǒng)一采購(gòu)。

二、試劑到貨后由各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)登記、正確保存、保管使用。

為了保證試劑質(zhì)量，各組在使用中應(yīng)注意批號(hào)、效期，并按生產(chǎn)說(shuō)明

書(shū)要求進(jìn)行保存（如低溫、冰凍、冷藏、室溫等）。有條件時(shí)各組應(yīng)

逐步建立項(xiàng)目檔案，不使用過(guò)期試劑。

三、科主任必須把好質(zhì)量關(guān)，應(yīng)使用有“三證”即有關(guān)醫(yī)藥部門(mén)

援予的銷(xiāo)售許可證和/或生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證的試劑，某些試劑

如乙肝、丙肝、HBV等用試劑應(yīng)有衛(wèi)生部批批檢及防偽標(biāo)志，在效期

內(nèi)使用。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科主任應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系，必要時(shí)向分管

院長(zhǎng)匯報(bào)，迅速采取措施。

四、檢驗(yàn)所用試劑：商品試劑，已經(jīng)選定不輕易更換，如須更換

要有充份理由，并對(duì)替代試劑做出方法學(xué)評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確度、精密度、線(xiàn)

性范圍）方可使用。

五、自配試劑：須自配的試劑應(yīng)嚴(yán)格按“自配試劑流程表”執(zhí)行,

或按操作規(guī)程配后在“自配試劑流程表”中逐項(xiàng)登記。

六、方法更新時(shí)，應(yīng)做新、老方法比較試驗(yàn)，有相應(yīng)實(shí)驗(yàn)記錄備

查，報(bào)科主任批準(zhǔn)。

七、新項(xiàng)目開(kāi)展工作：接醫(yī)務(wù)科要開(kāi)展的項(xiàng)目通知后，由相應(yīng)地

專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，做出要開(kāi)展項(xiàng)目的臨床價(jià)值、方法學(xué)評(píng)價(jià)及實(shí)驗(yàn)室

設(shè)備、環(huán)境評(píng)估，最后經(jīng)科主任同意簽字后再報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，待醫(yī)務(wù)

科簽發(fā)后方可投入使用。方法學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容至少應(yīng)包括：精密度；正確

度；病人結(jié)果的可報(bào)告范圍；分析靈敏度；分析特異性；參考區(qū)間等;

實(shí)驗(yàn)室評(píng)估至少包括：實(shí)驗(yàn)室溫度、濕度、周?chē)h(huán)境、操作人員培訓(xùn)

和質(zhì)量控制保證等。

八、化學(xué)藥品和化學(xué)試劑的使用管理：由庫(kù)管人員專(zhuān)人專(zhuān)管，購(gòu)

入途徑同檢驗(yàn)試劑，出入庫(kù)均應(yīng)有明細(xì)帳記錄；對(duì)強(qiáng)酸、強(qiáng)殮、易燃

易爆、強(qiáng)氧化劑等化學(xué)藥品和試劑如二甲苯、酒精、迭氮化鈉、苦味

酸等、碘、鹽酸、硫酸、苯、烷類(lèi)、丙酮等；均應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，出入

庫(kù)記錄清楚。這些試劑和藥品均能對(duì)人、儀器、環(huán)境造成危害，在使

用和配制過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按要求進(jìn)行，以免發(fā)生意外。本科現(xiàn)已無(wú)劇毒

藥品，有關(guān)化學(xué)藥品的安全管理詳見(jiàn)《實(shí)驗(yàn)室安全》。

附：試劑藥品管理規(guī)則

(-)試劑藥品貯存規(guī)則

1、一般試劑藥品

(1)一般試劑藥品放置原則：固體與液體分開(kāi)，氧化劑與還原

劑分開(kāi)，酸與堿要分開(kāi)放置，易燃易爆藥品要遠(yuǎn)離電源。

(2)試劑放置溫度要根據(jù)試劑藥品所要求，分為常溫、4-8℃

和4C以下。

(3)在貯存試劑時(shí)，要登記試劑的效期。

2、危險(xiǎn)性化學(xué)藥品

(1)危險(xiǎn)性化學(xué)藥品應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，標(biāo)簽必須完整清楚。

(2)酸和堿，氧化劑和還原劑以及其他能相互作用的藥品試劑，

不應(yīng)存放在一起，以防變質(zhì)，失效或燃燒。

(3)揮發(fā)性藥品應(yīng)于陰涼避光處保存，嚴(yán)禁日光直接照射。

(4)強(qiáng)氧化劑不宜受熱與酸類(lèi)接觸，否則會(huì)分解放出活潑的氧,

導(dǎo)致其他物質(zhì)燃燒或爆炸。

(5)易爆炸性的藥品應(yīng)放置在有緩沖液體的容器內(nèi)，以防撞擊

和劇烈震動(dòng)而引起爆炸。

(-)易腐蝕試劑的使用規(guī)定

1、使用有揮發(fā)性強(qiáng)酸、堿，以及有毒性的氣體時(shí)，應(yīng)在通風(fēng)櫥

內(nèi)開(kāi)啟瓶塞，如無(wú)通風(fēng)櫥時(shí)，應(yīng)在空氣流通處開(kāi)瓶，人站在上風(fēng)向，

眼應(yīng)側(cè)視，操作迅速，用畢立即緊塞瓶塞。

2、對(duì)液體試劑應(yīng)觀察試劑名稱(chēng)，濃度，溶液的顏色，透明度，

有無(wú)沉淀，以確定試劑是否變質(zhì)。

3、取用液體試劑時(shí)，應(yīng)將試劑倒入試管中吸取，原則上不能將

吸管直接插入試劑瓶中吸取，用完剩余試劑不能倒回試劑瓶?jī)?nèi)。

4、傾倒試劑時(shí)，左手握住貼有瓶簽的瓶體，右手拔出瓶塞，從

瓶簽的對(duì)側(cè)倒出溶液，避免溶液腐蝕標(biāo)簽，瓶塞開(kāi)啟后將塞座放在桌

上，塞心朝上不可與任何物品接觸，以免污染試劑，更應(yīng)注意不可使

瓶塞張冠李戴。

(三)受化學(xué)藥品傷害的處理

1、皮膚受強(qiáng)酸或其他酸性藥品傷害時(shí)，先用大量清水沖洗，再

用5%碳酸氫鈉沖洗，最后用鹽水洗凈，并敷以碳酸氫鈉溶液紗布條。

2、皮膚受強(qiáng)堿或其他堿性藥物傷害時(shí)，先用大量清水沖洗，再

用5%硼酸沖洗，重者可用2%醋酸濕敷。

3、澳水傷害皮膚則以多量甘油按摸，使甘油滲入毛孔，再涂以

硼酸軟膏。

4、堿性物質(zhì)濺傷眼睛后，應(yīng)立即用生理鹽水或大量干凈水徹底

沖洗眼睛至少10分鐘，再用4%硼酸溶液沖洗，后用生理鹽水沖洗，

并滴以抗菌素眼藥，防止感染。

5、強(qiáng)酸溶液濺傷眼睛，迅速用清水沖洗，然后請(qǐng)眼科醫(yī)生處理

實(shí)驗(yàn)室消毒技術(shù)規(guī)范

一、適用范圍

本規(guī)范適用于實(shí)驗(yàn)室器材、檢驗(yàn)單、廢棄標(biāo)本及相關(guān)人員的消毒。

檢驗(yàn)科的工作場(chǎng)所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公

室、會(huì)議室、休息室、儲(chǔ)藏室、培養(yǎng)基室和試劑室；半污染區(qū)指衛(wèi)生

通道、緩沖間；污染區(qū)包括標(biāo)本收集、存放、處理室、檢測(cè)室。

二、消毒原則

清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)應(yīng)分別進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒處理。清

潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點(diǎn)有所不同，若清潔區(qū)和污染區(qū)

無(wú)明顯界限，按污染區(qū)處理。

清潔區(qū)若無(wú)明顯污染，應(yīng)每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕式清潔臺(tái)面、

地面1次；污染區(qū)在每天結(jié)束工作后，臺(tái)面、地面應(yīng)用含有效氯

2000mg/L的含氯消毒液擦拭1次，空氣選用循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)消毒法消毒

處理，廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)進(jìn)行消毒處理后排放。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污

染區(qū)，工作衣、褲每周換洗1次，所有清潔消毒器材（抹布、拖把、

容器）不得與污染區(qū)或半污染區(qū)共用。工作人員每次下班前應(yīng)用肥皂

流水洗手lmin-2mino

三、檢驗(yàn)單的消毒

污染檢驗(yàn)單送出前用專(zhuān)用高強(qiáng)度紫外線(xiàn)消毒器距消毒。

四、空氣的消毒

對(duì)污染區(qū)內(nèi)明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作（攪拌、研磨、離心等）,

特別是可通過(guò)呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物（炭疽桿菌、分枝

桿菌、球抱子菌、組織胞漿菌、軍團(tuán)菌、流行性感冒病毒等）的操作,

應(yīng)在生物安全柜（負(fù)壓）內(nèi)進(jìn)行，使空氣經(jīng)細(xì)菌濾器或熱力殺菌通道

排出室外，柜內(nèi)形成負(fù)壓。要求嚴(yán)格無(wú)菌的操作如傾倒培養(yǎng)基、菌種

轉(zhuǎn)種和細(xì)胞轉(zhuǎn)瓶等，應(yīng)在100級(jí)潔凈間或100級(jí)生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，

使空氣經(jīng)初效、中效及高效濾器進(jìn)入室（柜）內(nèi)，形成正壓，極大限

度地減少污染。但應(yīng)注意及時(shí)更換濾器，定時(shí)檢測(cè)濾效。

五、器材消毒

除已知無(wú)傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過(guò)臨床檢驗(yàn)標(biāo)本

的器材均視為具有傳染性，應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

（一）金屬器材

1、小的金屬器材如接種環(huán)，用酒精燈燒灼滅菌。當(dāng)接種環(huán)上有

較多污染物時(shí)，應(yīng)先在火焰上方，把接種環(huán)烤干后再緩慢伸入火焰灼

燒，以免發(fā)生爆裂或?yàn)R潑而污染環(huán)境；

2、較大的金屬器材或銳利的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可用

70%酒精擦拭，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。

（二）玻璃器材

1、采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一

消毒。污染的吸管、試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿

等，應(yīng)立即浸入含有效氯2000mg/L含氯消毒劑中浸泡4h,再清洗干

凈、烘干。

2、接種培養(yǎng)過(guò)的瓊脂平板應(yīng)壓力蒸汽滅菌30min,趁熱將瓊脂

倒棄，再刷洗;

3、用于生化檢驗(yàn)或免疫學(xué)檢驗(yàn)者，洗刷后浸泡于重絡(luò)酸鉀-濃硫

酸清潔液內(nèi)24h,徹底沖洗，最后用蒸僧水沖洗3遍，瀝干，烘干；

4、用于微生物檢驗(yàn)者，可用壓力蒸汽121C,

102.9kPa（1.05kg/cm2）滅菌15min-30min,吸管應(yīng)直放，空吸管和空

瓶口應(yīng)朝下，且不能密閉，帶螺旋帽的管瓶，滅菌時(shí)應(yīng)將螺旋帽放松。

（三）塑料制品

1、一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及時(shí)進(jìn)行毀形、

消毒，薄膜手套用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無(wú)害化處理。

2、耐熱的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龍及聚四氟乙烯制的器

材，用壓力蒸汽121℃,102.9kPa滅菌20min-30min。

3、不耐熱的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2000mg/L有效氯的溶液浸

泡30min~60min,再洗凈，晾干。

4、一般血清學(xué)反應(yīng)使用過(guò)的塑料板可直接浸入2000mg/L有效

氯浸泡2h~4h后，洗凈再用。

（四）橡膠制品

橡膠制品如手套、吸液管（球）受污染后用壓力蒸汽，120。滅

菌30mino

（五）紡織品

工作衣、褲等用后等放專(zhuān)用污物袋內(nèi)，送洗衣房清洗，每周2次,

有明顯污染時(shí)，可隨時(shí)用有效氯2000mg/L的消毒液，作用30min~

60min,或壓力蒸汽121℃20min.

（六）貴重儀器

1、顯微鏡、離心機(jī)、酶標(biāo)檢測(cè)儀、細(xì)胞計(jì)數(shù)器械、冰箱、培養(yǎng)

箱等局部輕度污染，可用70%乙醇溶液擦拭；污染嚴(yán)重時(shí)，可用環(huán)氧

乙烷消毒。

2、若離心時(shí)離心管未密閉，試管破裂，液體外溢，應(yīng)消毒離心

機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或分枝桿菌污染時(shí)，宜戴上手套用

70%乙醇溶液擦拭消毒，作用30min~60min;或整機(jī)用環(huán)氧乙烷消毒。

六、手的消毒

工作時(shí)需戴乳膠手套，工作前、工作后、或檢驗(yàn)同類(lèi)標(biāo)本后再檢

驗(yàn)另一類(lèi)標(biāo)本前，均須用肥皂流水洗手2min-3min,搓手使泡沫布滿(mǎn)

手掌手背及指間至少10s,再用流水沖洗，若手上有傷口，應(yīng)戴手套

接觸標(biāo)本。水龍頭應(yīng)用非手觸式開(kāi)關(guān)；肥皂應(yīng)保持干燥或用瓶裝液體

肥皂，每次使用時(shí)壓出；洗手后采用紅外線(xiàn)自動(dòng)干手機(jī)將手吹干或消

毒紙巾、紗布或毛巾擦干，不宜設(shè)置公用擦手布；

七、廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理

（一）采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝

炎的檢驗(yàn)標(biāo)本者，應(yīng)帶手套，一次性使用的手套用后放收集袋內(nèi)，集

中燒毀。

（二）夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鐐、接種環(huán)、吸管等用后均應(yīng)消

毒清潔，進(jìn)行微生物檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌，金屬工具可燒灼滅菌或消

毒液浸泡；玻璃制品可壓力蒸汽滅菌。

（三）廢棄標(biāo)本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、

關(guān)節(jié)腔液等用含2000mL有效氯消毒液消毒，拌勻后作用4h?6h倒入

化糞池。

（四）盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用紙質(zhì)容器及其外面包被的

廢紙，應(yīng)焚毀；對(duì)可再次使用的玻璃、塑料或陶瓷容器，可用2000mg/L

有效氯的消毒液浸泡4h-6h,消毒液每日更換，消毒后用水洗凈或流

水刷洗，瀝干；廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專(zhuān)門(mén)密閉不漏水的污物袋（箱）

存放，專(zhuān)用集中高溫高壓蒸汽滅菌。

八、實(shí)驗(yàn)室污染區(qū)的消毒

實(shí)驗(yàn)室污染區(qū)的各種表面消毒包括：

（一）桌椅等表面的消毒：每天開(kāi)始工作前用濕布抹擦1次，地

面用濕拖把擦1次，禁用干抹干掃，抹布和拖把等清潔工具各室專(zhuān)用，

不得混用，用后洗凈晾干。下班前用2000mg/L有效澳消毒液抹擦1

次。

（二）若被明顯污染，如具傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或

器皿打破、灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液消毒，用2000mg/L有效氯

溶液，灑于污染表面，并使消毒液浸過(guò)污染物表面，保持30min~

60min,再擦，拖把用后浸于上述消毒液內(nèi)lh。

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、

戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

三、無(wú)菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得

超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨

意丟棄。

四、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)處理（焚

燒、消毒劑浸泡或滅菌）。

五、檢驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。

六、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專(zhuān)用，每天消毒。

七、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消

毒，有記錄。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)

后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理,

防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

九、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到要求。

十、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī)定

一、各室所用儀器的管理工作（指維護(hù)保養(yǎng)、保潔、維修、比對(duì)、

校正、校準(zhǔn)等），由各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任監(jiān)督執(zhí)行，如有問(wèn)題

及時(shí)向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，確保全科儀器正常

運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、各專(zhuān)業(yè)所轄管儀器的檔案、操作規(guī)程、操作流程、維護(hù)保養(yǎng)

程序，由各組組長(zhǎng)編寫(xiě)科主任簽字確認(rèn)，并嚴(yán)格按這些規(guī)定執(zhí)行，及

時(shí)進(jìn)行每日、每周、每月、每季度的保養(yǎng)工作?？浦魅蚊吭聶z查一次

使用、保養(yǎng)、維修記錄情況。

三、不同儀器或不同方法做同一項(xiàng)目時(shí)應(yīng)進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)，要做比

對(duì)記錄和比對(duì)分析記錄。

四、儀器維修及大保養(yǎng)申請(qǐng)程序：儀器發(fā)生故章或須大保養(yǎng)時(shí)，

首先由組長(zhǎng)報(bào)告科主任，科主任根據(jù)情況決定向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)報(bào)公司修

理或保養(yǎng)。

五、儀器的報(bào)廢：科內(nèi)所有儀器均屬?lài)?guó)有資產(chǎn)，須報(bào)廢的儀器，

由科主任填寫(xiě)報(bào)廢單，交后勤申批后，由后勤處理，未同意報(bào)廢的，

科主任應(yīng)注意保存，不得丟失，本科任何人員不得自行處理。

六、各組冰箱（冷藏和冷凍）、水浴箱、培養(yǎng)箱的溫度應(yīng)控制在

規(guī)定范圍內(nèi)。每個(gè)工作日均應(yīng)做溫度記錄，按市臨檢中心要求表格，

認(rèn)真整齊記錄。

七、主要儀器校正或校準(zhǔn)：根據(jù)儀器出廠時(shí)廠方要求執(zhí)行或根據(jù)

有關(guān)計(jì)量部門(mén)規(guī)定執(zhí)行，廠家或有關(guān)計(jì)量部門(mén)沒(méi)有規(guī)定的則按行業(yè)規(guī)

定每年至少進(jìn)行一次。

八、本科各種分析儀器每天開(kāi)機(jī)操作前，均應(yīng)先作質(zhì)控標(biāo)本，并

立即登記或電腦合記，再做病人標(biāo)本。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果不常正應(yīng)及

時(shí)找出原因糾正并作好失控記錄。

九、新儀器評(píng)價(jià)：由各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)做出方法評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確度-方法學(xué)

比較、精密度-重復(fù)性、靈敏度-可測(cè)范圍）并建立該儀器檔案，并寫(xiě)

出操作規(guī)程和簡(jiǎn)易操作流程及保養(yǎng)維護(hù)流程，經(jīng)科主任同意簽發(fā)后方

可投入使用。

十、各專(zhuān)業(yè)的儀器檔案及其所有相關(guān)文件和資料的保存工作，由

各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

十一、各專(zhuān)業(yè)使用的實(shí)驗(yàn)儀器應(yīng)編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，至少應(yīng)包

括以下內(nèi)容：開(kāi)關(guān)機(jī)程序、樣品運(yùn)行程序、儀器校準(zhǔn)程序、質(zhì)控程序、

日常維護(hù)保養(yǎng)程序、儀器操作注意事項(xiàng)及該儀器的質(zhì)量保證措施等。

室內(nèi)質(zhì)控工作制度

一、各實(shí)驗(yàn)組應(yīng)創(chuàng)造條件開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。生化，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)，

尿化學(xué)，凝血功能檢查，乙肝兩對(duì)半，核酸擴(kuò)增等應(yīng)在每天有標(biāo)本檢

測(cè)的情況下做室內(nèi)質(zhì)控。生化待條件成熟時(shí)做雙水平。其余項(xiàng)目不論

儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。

二、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：所有開(kāi)展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做還

是需要時(shí)做，均應(yīng)把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理內(nèi)軟件。質(zhì)控管理軟件包括定

值，Westgard單水平，Westgard雙水平質(zhì)控，各實(shí)驗(yàn)室可按自身質(zhì)

控特點(diǎn)選用。

三、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：

（一）統(tǒng)計(jì)：每月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月所有的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)

處理，并做本月室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)。

（二）保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控評(píng)價(jià)資料打印。

（三）上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控回報(bào)交質(zhì)控組分析、評(píng)

價(jià)后存檔。

（四）失控處理及失控報(bào)告單：遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步

驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫(xiě)失控報(bào)告單。

（五）質(zhì)控日記：每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄在本人的工作

日記中，可供回顧性分析。

（六）監(jiān)督：質(zhì)量監(jiān)督員和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)

控開(kāi)展執(zhí)行情況。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評(píng)及經(jīng)濟(jì)扣

罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各類(lèi)評(píng)審時(shí)的材料。

質(zhì)量控制和質(zhì)量保證評(píng)估

第一節(jié)質(zhì)量控制

制定本制度目的旨在提高本科檢驗(yàn)質(zhì)量，控制本科常規(guī)工作精密

度和準(zhǔn)確度，提高本科常規(guī)工作中批間和日間標(biāo)本檢測(cè)的一致性，盡

可能的減少檢驗(yàn)誤差。

一、實(shí)驗(yàn)室前質(zhì)量保證控制

實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制，主要指標(biāo)本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)之前這一時(shí)間

段，主要內(nèi)容有：病人準(zhǔn)備、標(biāo)本的正確采集、抗凝劑的正確使用、

標(biāo)本的保存、標(biāo)本的運(yùn)輸、標(biāo)本的簽收等。本科對(duì)這時(shí)間表段標(biāo)本的

質(zhì)量保證措施有：

（一）本制度每年與護(hù)理部評(píng)估修訂一次，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，工

作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即與相關(guān)人員聯(lián)系解決，并制訂落實(shí)相應(yīng)措施。

（-）制訂標(biāo)本采集手冊(cè)、標(biāo)本采集詳細(xì)列表交護(hù)理部。

（三）不定期與護(hù)理部以各種形式交流討論實(shí)驗(yàn)室前標(biāo)本的規(guī)范

采集與處理。

（四）各專(zhuān)業(yè)發(fā)現(xiàn)“不當(dāng)”標(biāo)本立即與當(dāng)事人或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，采

取有效糾正措施。

（五）簽收監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即采取有效糾正措施。

（六）各專(zhuān)業(yè)不定期對(duì)本專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室前的標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，持

續(xù)改進(jìn)。

二、室內(nèi)質(zhì)控

室內(nèi)質(zhì)控嚴(yán)格按上海市臨床檢驗(yàn)中心《上海市臨床實(shí)驗(yàn)室管理和

質(zhì)量控制基本內(nèi)容和要求》執(zhí)行。凡出具報(bào)告單的項(xiàng)目均有質(zhì)量保證。

各專(zhuān)業(yè)組根據(jù)《要求》各自制定詳細(xì)的質(zhì)控文件及質(zhì)控操作方法。

具體要求如下：

（-）使用上海市臨床檢驗(yàn)中心規(guī)定的質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。上

海市臨床檢驗(yàn)中心提供的室內(nèi)質(zhì)控品如下：

臨床生化：常規(guī)生化-Beckman血脂-Bio-rad臨床血液

體液：血液分析儀-上海市臨檢中心尿液分析儀-伊華公司血凝

檢測(cè)-DADE

臨床免疫：肝炎標(biāo)志物（甲、乙、丙、戊）-上海市臨檢中心；

激素與腫瘤-Bio-rad

（二）失控時(shí)要有失控處理和糾正措施，必須按市臨檢中心規(guī)定

的格式，填寫(xiě)失控分析報(bào)告，待失控糾正后才能發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。同時(shí)

應(yīng)評(píng)估失控與前次在控之間所報(bào)告結(jié)果可能出現(xiàn)的質(zhì)量偏差，并做好

記錄。

（三）對(duì)市臨檢中心未開(kāi)展的質(zhì)控項(xiàng)目，本科用德賽質(zhì)控血清進(jìn)

行質(zhì)量控制，失控要求同前。（各專(zhuān)業(yè)自控項(xiàng)目見(jiàn)本自控項(xiàng)目列表）

（四）室內(nèi)質(zhì)控軟件：應(yīng)使用上海市臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心提供

的軟件。

（五）各專(zhuān)業(yè)組室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)按要求定期上報(bào)結(jié)果，本科使用電

子傳送上報(bào)法。

（六）各專(zhuān)業(yè)組室內(nèi)質(zhì)控回報(bào)結(jié)果：科主任收到查看后，交組長(zhǎng)

查看，組長(zhǎng)應(yīng)仔細(xì)分析回報(bào)結(jié)果和批注意見(jiàn)，并寫(xiě)出分析記錄，室內(nèi)

質(zhì)控回報(bào)結(jié)果最終由各專(zhuān)業(yè)組保存。

三、室間質(zhì)控

（一）本科按當(dāng)年市《臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制和實(shí)驗(yàn)室管理基本內(nèi)容

和要求》參加上海市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)、盲點(diǎn)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)

督查活動(dòng)。

（二）本科參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的血液、尿液、凝血、生化、

免疫、形態(tài)學(xué)常規(guī)項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）本科參加上海市及浦東新區(qū)組織的室間調(diào)查，盲點(diǎn)調(diào)查和

其它形式的督導(dǎo)檢查、抽查活動(dòng)。

（四）室間質(zhì)控調(diào)查程序：室間質(zhì)控調(diào)查的標(biāo)本，由臨檢中心統(tǒng)

一派發(fā)到檢驗(yàn)科，并由科主任按規(guī)定時(shí)間下發(fā)給各組長(zhǎng)，各組按常規(guī)

操作隨機(jī)插于樣品中測(cè)定，（不得單獨(dú)處理）完畢后，仔細(xì)記錄原始

數(shù)據(jù)存檔，結(jié)果報(bào)科主任確認(rèn)，科主任認(rèn)可后，由各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)

送至臨檢中心質(zhì)控室。

（五）室間調(diào)查回報(bào)結(jié)果處理：科主任收到回報(bào)結(jié)果查看后簽字，

提出意見(jiàn)交扣專(zhuān)業(yè)性組長(zhǎng)處理，組長(zhǎng)應(yīng)和有關(guān)人員應(yīng)仔細(xì)分析回報(bào)結(jié)

果，并寫(xiě)出分析記錄，對(duì)不合格項(xiàng)目要查出原因并采取糾正措施。

（六）回報(bào)結(jié)果保存：各專(zhuān)業(yè)性處理完畢后，回報(bào)結(jié)果最終交科

主任保存。

四、現(xiàn)場(chǎng)督查及盲點(diǎn)調(diào)查

（一）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及盲點(diǎn)調(diào)查標(biāo)本，由科主任按規(guī)定下發(fā)給各組長(zhǎng),

各組由當(dāng)班人員完成，簽字后交科主任，科主任按規(guī)定簽字后發(fā)出報(bào)

告。

（二）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及盲點(diǎn)調(diào)查結(jié)果反饋，首先由科主任收到后查看

簽字，再交組長(zhǎng)查看簽字，組長(zhǎng)和有關(guān)人員應(yīng)仔細(xì)分析回報(bào)結(jié)果，并

寫(xiě)出分析記錄。反饋結(jié)果最終交科主任保存。

第二節(jié)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量保證質(zhì)量評(píng)估

各專(zhuān)業(yè)組根據(jù)專(zhuān)業(yè)要求寫(xiě)出專(zhuān)業(yè)質(zhì)量保證文件和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

文件。實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量評(píng)估每半年一次，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至

少每年進(jìn)行一次，對(duì)評(píng)估出可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)采取有效措施，并記

錄。

一、生化專(zhuān)業(yè)質(zhì)量保證和質(zhì)量評(píng)估

（-）總則本章的目的是制定生化組的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，

以提高本組服務(wù)水準(zhǔn)和滿(mǎn)足客戶(hù)的需要；規(guī)定了本組按實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)

則的要求建立文件化質(zhì)量體系，以規(guī)范檢測(cè)工作；規(guī)定定期進(jìn)行質(zhì)量

體系審核和管理評(píng)審，以確保質(zhì)量體系持續(xù)有效。

（二）職責(zé)

1、質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo)的制定：組長(zhǎng)。

2、組織對(duì)本組的質(zhì)量體系進(jìn)行監(jiān)督：質(zhì)控小組。

3、質(zhì)量體系審核：質(zhì)控小組。

4、主持管理評(píng)審：主任。

（三）內(nèi)容

1、質(zhì)量方針：科學(xué)公正，檢測(cè)準(zhǔn)確，服務(wù)周到

2、質(zhì)量目標(biāo)：檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率達(dá)100%;客戶(hù)抱怨（書(shū)面）每年

不超過(guò)兩次。

3、質(zhì)量承諾

(1)把質(zhì)量管理和質(zhì)量控制貫徹于工作全過(guò)程，堅(jiān)持科學(xué)、公

正的立場(chǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、部門(mén)所頒布的與本組檢測(cè)項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、

規(guī)程、規(guī)范，確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

(2)嚴(yán)格實(shí)施保證檢測(cè)工作公正性的規(guī)定，檢測(cè)結(jié)果不受任何

行政和經(jīng)濟(jì)利益的干預(yù)，保守客戶(hù)檢測(cè)信息秘密，對(duì)所有客戶(hù)都提供

相同質(zhì)量的檢測(cè)服務(wù)。

4、質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的評(píng)估：科主任每季度對(duì)質(zhì)量方針的執(zhí)

行和質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成狀況進(jìn)行審核評(píng)估，若質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)不能

適應(yīng)現(xiàn)狀時(shí)，應(yīng)由組長(zhǎng)組織進(jìn)行全面評(píng)估和修改。

5、建立文件化的質(zhì)量體系

(四)具體細(xì)則

1、生化各崗位人員按照《生化崗位職責(zé)》的要求做好工作

2、依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、運(yùn)送、

接收和儲(chǔ)存，不符合要求的標(biāo)本要填寫(xiě)標(biāo)本拒收記錄，并及時(shí)與相關(guān)

科室聯(lián)系。

3、按照上海市臨床檢驗(yàn)中心的要求開(kāi)展地區(qū)性的室內(nèi)質(zhì)量控制。

失控應(yīng)采取糾正措施，填寫(xiě)失控分析報(bào)告，糾正失控后才能發(fā)出檢驗(yàn)

報(bào)告，室內(nèi)質(zhì)控采用上海市臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心提供的質(zhì)控分析軟

件，按要求分析和定期上報(bào)室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù),及時(shí)分析反饋結(jié)果并記錄。

每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，臨檢中心未要求的項(xiàng)目的

質(zhì)控另行購(gòu)買(mǎi)，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽

發(fā)當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告。

4、室間質(zhì)評(píng)：按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)，按

時(shí)上報(bào)結(jié)果，及時(shí)分析室間質(zhì)評(píng)反饋結(jié)果；對(duì)不合格項(xiàng)目，應(yīng)查找原

因，采取糾正措施。

5、操作規(guī)程：保證實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的每個(gè)項(xiàng)目均應(yīng)有操作規(guī)程且現(xiàn)

行有效，并嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行操作。操作規(guī)程應(yīng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操

作規(guī)程》（第三版）和《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫(xiě)要求》（WS/T227-2002）

等相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范性文件、參考文獻(xiàn)和說(shuō)明書(shū)等編寫(xiě)。

6、本室按照《上海市臨床實(shí)驗(yàn)室管理和質(zhì)控制基本內(nèi)容和要求》

用以下方法保證本室各種分析儀正常、可靠運(yùn)作，檢測(cè)結(jié)果有效。

（1）生化分析儀：（C8000）

1）每臺(tái)分析器使用專(zhuān)用的校準(zhǔn)品和試劑。

2）每臺(tái)分析儀每年進(jìn)行一次校準(zhǔn)，其允許偏倚符合要求，并由

廠商出具校準(zhǔn)報(bào)告。

3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器的操作規(guī)程，每臺(tái)分析儀按其操作規(guī)程進(jìn)行日

保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及必要時(shí)的保養(yǎng)并記錄。

4）參加質(zhì)控：每個(gè)工作日測(cè)定質(zhì)控，參加上海市臨床檢驗(yàn)中心

的室內(nèi)及室間質(zhì)評(píng)、上海市臨床檢驗(yàn)中心盲點(diǎn)調(diào)查、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)

中心的室間質(zhì)評(píng)。

5）對(duì)達(dá)到復(fù)查范圍及分析儀有異常結(jié)果報(bào)警的標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)

目的復(fù)查。

(2)蛋白電泳儀

1)每年進(jìn)行一次校準(zhǔn)，校準(zhǔn)允許偏倚符合要求，并由廠商出具

校準(zhǔn)報(bào)告。

2)嚴(yán)格執(zhí)行儀器的操作規(guī)程，按其操作規(guī)程進(jìn)行日保養(yǎng)、周保

養(yǎng)、月保養(yǎng)及必要時(shí)的保養(yǎng)。

3)質(zhì)控：每個(gè)工作日測(cè)定質(zhì)控，參加上海市臨床檢驗(yàn)中心的室

內(nèi)及室間質(zhì)評(píng)。

(3)有大型全自動(dòng)生化分析儀的操作規(guī)程，操作規(guī)程中應(yīng)包含

儀器使用、維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)、質(zhì)控等內(nèi)容。

(4)無(wú)漏檢檢驗(yàn)項(xiàng)目，雙人雙簽復(fù)核率100%(急診報(bào)告除外)。

檢驗(yàn)結(jié)果的修正應(yīng)采用杠改方法，不得涂改。

(9)出現(xiàn)危急值時(shí)檢測(cè)人員按照危急值要求應(yīng)及時(shí)復(fù)查標(biāo)本(包

括復(fù)測(cè)標(biāo)本或重新采集標(biāo)本等)，并與臨床聯(lián)系，必要時(shí)向組長(zhǎng)或主

任報(bào)告；

(10)每個(gè)工作日檢查記錄冰箱(冷藏和冷凍)的溫度和環(huán)境溫、

濕度并符溫、濕度控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

(11)檢驗(yàn)試劑和一次性耗材有組長(zhǎng)保管，在有效期內(nèi)使用，并

按其規(guī)定的保存要求存放。

(12)每年對(duì)ADA,AFU,FRUC,CYSC,CHE項(xiàng)目與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行比

對(duì)。

(13)各儀器設(shè)備專(zhuān)人保管，并按儀器操作規(guī)程定期進(jìn)行校準(zhǔn)、

保養(yǎng)和維護(hù)，并記錄。

(14)新開(kāi)展項(xiàng)目(指臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄【滬衛(wèi)醫(yī)政[2007]71

號(hào)文《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄〉的

通知》的通知》】中有的，但本院未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目)必須對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行

臨床價(jià)值、方法學(xué)、設(shè)備、環(huán)境等評(píng)估，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，對(duì)新項(xiàng)目

的性能進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。方法學(xué)驗(yàn)證的內(nèi)容至

少應(yīng)包括：①精密度；②準(zhǔn)確性；③病人結(jié)果的可報(bào)告范圍；④分析

靈敏度；⑤分析特異性；⑥參考區(qū)間

(15)保留實(shí)驗(yàn)室所有的原始記錄和質(zhì)量記錄，填寫(xiě)應(yīng)完整、清

晰，至少保存兩年。

二、血液體液、門(mén)急診專(zhuān)業(yè)質(zhì)量保證和評(píng)估

(一)總則

本文件目的是制定血液體液及門(mén)急診專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量方針和質(zhì)量目

標(biāo)，以提高本組服務(wù)水準(zhǔn)和滿(mǎn)足客戶(hù)的需要；規(guī)定了本組按實(shí)驗(yàn)室認(rèn)

可準(zhǔn)則的要求建立文件化質(zhì)量體系，以規(guī)范檢測(cè)工作；規(guī)定定期進(jìn)行

質(zhì)量體系審核和管理評(píng)審，以確保質(zhì)量體系持續(xù)有效。

(-)職責(zé)

1、質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo)的制定：組長(zhǎng)

2、組織對(duì)本站的質(zhì)量體系進(jìn)行監(jiān)督：質(zhì)控小組

3、質(zhì)量體系審核：質(zhì)控小組

4、主持管理評(píng)審：主任

(三)內(nèi)容

1、質(zhì)量方針、目標(biāo)：質(zhì)量方針：科學(xué)公正，檢測(cè)準(zhǔn)確，服務(wù)周

到。

(1)質(zhì)量目標(biāo)：檢驗(yàn)結(jié)果(檢測(cè)報(bào)告)準(zhǔn)確率達(dá)100%；客戶(hù)抱

怨(書(shū)面)每年不超過(guò)兩次。

(2)質(zhì)量承諾：把質(zhì)量管理和質(zhì)量控制貫徹于檢測(cè)工作全過(guò)程,

堅(jiān)持科學(xué)、公正的立場(chǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、部門(mén)所頒布的與本站檢測(cè)項(xiàng)

目相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范，確保測(cè)試結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

嚴(yán)格實(shí)施保證檢測(cè)工作公正性的規(guī)定，檢測(cè)結(jié)果不受任何行政和

經(jīng)濟(jì)利益的干預(yù)，保守客戶(hù)檢測(cè)信息秘密，對(duì)所有客戶(hù)都提供相同質(zhì)

量的檢測(cè)服務(wù)。

(3)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的評(píng)估：科主任每季度對(duì)質(zhì)量方針的

執(zhí)行和質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成狀況進(jìn)行審核評(píng)估，若質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)不

能適應(yīng)現(xiàn)狀時(shí)，應(yīng)由組長(zhǎng)組織進(jìn)行全面評(píng)估和修改。

2、建立文件化的質(zhì)量體系。

(四)具體細(xì)則

1、臨檢室各崗位人員按照《臨檢室崗位職責(zé)》的要求做好工作。

2、依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、運(yùn)送、

接收和儲(chǔ)存，不符合要求的標(biāo)本要填寫(xiě)標(biāo)本拒收記錄，并及時(shí)與相關(guān)

科室聯(lián)系。

3、對(duì)各類(lèi)儀器、移液器按照各自校正要求及時(shí)間間隔必須經(jīng)過(guò)

校正后使用。

4、血液體液室儀器質(zhì)量保證。

(1)血液分析儀

1）每臺(tái)分析器使用配套的校準(zhǔn)和試劑。

2）每臺(tái)分析儀每半年進(jìn)行一次校準(zhǔn)，校準(zhǔn)允許偏倚符合要求，

并由廠商出具校準(zhǔn)報(bào)告。

3）每臺(tái)公析儀每半年用健康人新鮮血做1次精密度測(cè)定，結(jié)果

符合儀器說(shuō)明書(shū)提供的精密度范圍。

4）嚴(yán)格執(zhí)行儀器的操作規(guī)程，每臺(tái)分析儀按其操作規(guī)程進(jìn)行日

保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及必要時(shí)的保養(yǎng)并記錄。

5）參加質(zhì)控：上海市臨床檢驗(yàn)中心的室內(nèi)及室間質(zhì)評(píng)、上海市

臨床檢驗(yàn)中心盲點(diǎn)調(diào)查、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)。

6）對(duì)達(dá)到復(fù)查范圍及血液分析儀有異常結(jié)果報(bào)警的標(biāo)本進(jìn)行相

應(yīng)項(xiàng)目的復(fù)查。異常血片（如初診的白血病患者血片。瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性的

血片等）。

（2）尿液分析儀

1）每臺(tái)分析儀每半年進(jìn)行一次校準(zhǔn)，光源強(qiáng)度（吸光度）、空白

試驗(yàn)、質(zhì)控結(jié)果和重復(fù)性均符合要求，并由廠商出具校準(zhǔn)報(bào)告。

2）嚴(yán)格執(zhí)行儀器的操作規(guī)程，每臺(tái)分析儀按其操作規(guī)程進(jìn)行日

保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及必要時(shí)的保養(yǎng)。

3）參加質(zhì)控：上海市臨床檢驗(yàn)中心的室內(nèi)及室間質(zhì)評(píng)、上海市

臨床檢驗(yàn)中心盲點(diǎn)調(diào)查、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)。

4）對(duì)尿蛋白質(zhì)、隱血和白細(xì)胞酯酶測(cè)定結(jié)果與尿有形成分鏡檢

結(jié)果不符或臨床有疑問(wèn)的標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核。

（3）血凝儀

1）每臺(tái)分析儀每年進(jìn)行一次校準(zhǔn)，光路、機(jī)械位等的校準(zhǔn)及定

標(biāo)曲線(xiàn)均符合要求，并由廠商出具校準(zhǔn)報(bào)告。

2）嚴(yán)格執(zhí)行儀器的操作規(guī)程，每臺(tái)分析儀按其操作規(guī)程進(jìn)行日

保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及必要時(shí)的保養(yǎng)并記錄。

3）參加質(zhì)控：上海市臨床檢驗(yàn)中心的室內(nèi)及室間質(zhì)評(píng)，上海市

臨床檢驗(yàn)中心盲點(diǎn)調(diào)查，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)，法國(guó)

STAGO公司的室間質(zhì)評(píng)。

5、操作規(guī)程：保證實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的每個(gè)項(xiàng)目均應(yīng)有操作規(guī)程且現(xiàn)

行有效，并嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行操作。操作規(guī)程應(yīng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操

作規(guī)程》（第三版）和《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫(xiě)要求》（WS/T227-2002）

等相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范性文件、參考文獻(xiàn)和說(shuō)明書(shū)等編寫(xiě)。

6、編寫(xiě)各分析儀的操作規(guī)程中應(yīng)有儀器使用、維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)、

質(zhì)控等內(nèi)容。

7、無(wú)漏檢檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)結(jié)果的修正應(yīng)采用杠改方法，不得涂

改。

8、出現(xiàn)危急值時(shí)檢測(cè)人員按照危急值要求應(yīng)及時(shí)復(fù)查標(biāo)本（包

括復(fù)測(cè)標(biāo)本或重新采集標(biāo)本等），并與臨床聯(lián)系，必要時(shí)向組長(zhǎng)或主

任報(bào)告；

9、每個(gè)工作日檢查記錄冰箱（冷藏和冷凍）的溫度和環(huán)境溫、

濕度并將溫、濕度控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

10、檢驗(yàn)試劑和一次性耗材有組長(zhǎng)保管，在效期內(nèi)使用，并按其

規(guī)定的保存要求存放。

11、新開(kāi)展項(xiàng)目（指臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄【滬衛(wèi)醫(yī)