我國基層高血壓防治管理指南要點-診斷和轉(zhuǎn)診

2017我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診估計我國高血壓患病人數(shù)達2.7億，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，可早期識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時轉(zhuǎn)診。高血壓現(xiàn)狀患病情況

診療現(xiàn)狀管理支持《國家基層高血壓防治管理指南2017》的制定，可有效支持基層高血壓管理。背景我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診基層高血壓管理目標

診療關(guān)鍵點

長期隨訪管理提綱

轉(zhuǎn)診原則治療原則我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診管理目標降壓達標降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

基層高血壓管理流程

我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診基層高血壓管理目標

診療關(guān)鍵點

長期隨訪管理提綱

轉(zhuǎn)診原則治療原則我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診要點血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準；診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診；健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平；治療“三原則”：達標、平穩(wěn)、綜合管理；基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制。診療關(guān)鍵點我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診評估：高血壓診斷診斷血壓測量：

診斷標準：我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

血壓測量1.測量方式

高血壓診斷（1）

（1）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；（2）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷；（3）動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

血壓測量2.測量儀器高血壓診斷（1）

（1）選擇經(jīng)認證的上臂式電子血壓計或符合標準的臺式水銀柱血壓計，定期校準。（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22~26cm，寬12cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

血壓測量3.測量方法高血壓診斷（1）

（2）位置規(guī)范上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1~2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。（3）讀數(shù)精準電子血壓計直接讀取記錄數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音），眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0、2、4、6、8結(jié)。

（1）安靜放松去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診測量方法注意：①首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。②確診期間的血壓測量，需間隔1~2分鐘重復(fù)測量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)測量第3次，取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

診斷標準1.以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)高血壓診斷（2）

首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

診斷標準2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷高血壓診斷（2）

我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

診斷標準3.注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。高血壓診斷（2）

我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

診斷標準4.特殊定義高血壓診斷（2）

（1）白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。（2）單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診評估高血壓診斷（3）

目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

評估1.病史高血壓診斷（3）

既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

評估2.體格檢查高血壓診斷（3）

血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

評估3.輔助檢查高血壓診斷（3）

血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診基層高血壓管理目標

高血壓診療關(guān)鍵點

高血壓的長期隨訪管理提綱

高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的治療我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原則需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2~4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達標者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時間；如未能確診或達標，仍建議在上級醫(yī)院進一步治療。轉(zhuǎn)診我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診急救車轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診初診轉(zhuǎn)診：隨訪轉(zhuǎn)診：我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

評估1.初診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診

4.發(fā)病年齡＜30歲；5.伴蛋白尿或血尿；6.非利尿劑引起的低血鉀；7.陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；8.雙上肢收縮壓差異＞20mmHg；9.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。1.血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；2.懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況；3.妊娠和哺乳期女性；我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

評估2.隨訪轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診

1.至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標；2.血壓明顯波動并難以控制；3.懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

評估3.急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診

4.血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；5.胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；6.其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴重過敏反應(yīng)等。1.意識喪失或模糊；2.血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓；3.血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診基層高血壓管理目標

高血壓診療關(guān)鍵點

高血壓的長期隨訪管理提綱

高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的治療我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診藥物治療生活方式干預(yù)治療原則高血壓的治療治療

降壓目標我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

治療原則治療

1.降壓達標：不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。

2.平穩(wěn)降壓：長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)；推薦使用長效制劑。

3.綜合干預(yù)管理：選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。達標、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

降壓目標治療

高血壓患者降壓目標：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

生活方式干預(yù)治療

對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應(yīng)大力提倡。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診

藥物治療治療

1.啟動藥物治療時機

2.降壓藥物選擇

3.藥物治療方案4.用藥注意事項5.已用藥患者的治療方案調(diào)整建議6.綜合干預(yù)管理7.血壓≥180/110mmHg的緊急處理我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑，依次簡稱A、B、C、D。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診藥物治療方案根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診無合并癥高血壓藥物治療方案我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診有合并癥高血壓藥物治療方案

合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療

有合并癥的高血壓治療方案推薦我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診用藥注意事項每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。ACEI與ARB一般不聯(lián)用。A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。未達標：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。已服藥達標的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診綜合干預(yù)管理對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg以下；建議服用阿司匹林75~100mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）他汀等調(diào)脂藥物：對高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診具體調(diào)脂用藥如辛伐他汀20~40mg，QN；阿托伐他汀10~20mg，QN；瑞舒伐他汀5~10mg，QN，若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3~6個月，如LDL-C未能達標，建議轉(zhuǎn)診治療。他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險升高。對初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達標后，可調(diào)整為6~12個月復(fù)查一次。我國基層高血壓防治管理指南要點——診斷和轉(zhuǎn)診血壓≥180/110mmHg的緊急處理（1）血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：

①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；

②仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；

③24~48小時降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；

④注意：嚴禁舌下含服硝苯