藥學(xué)人員必學(xué)：血脂異常

藥學(xué)人員必學(xué)：血脂異常血脂異常是指血漿中脂質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低。血脂異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。防治血脂異常對(duì)提髙生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有重要意義。血脂檢査結(jié)果解讀臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，基本檢測(cè)項(xiàng)目為血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）。1.TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要困素如下。（1）年齡與性別（2）飲食習(xí)慣（3）遺傳因索2.TG臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各種脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。3.HDL—C基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用4.LDL—CLDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50%左右，故通常認(rèn)為，LDL—C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL—C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)（表10—5）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18（200）<3.37(130)>1.04(40)<1.76(150)邊緣升高5.18~6.18(200~239)3.37~4.13(130~159)1.76~2.26(150~199)升高≥6.19(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.27(200)降低<1.04(40)血脂異常的臨床分型1.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。某些藥物如利尿劑、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。2.簡(jiǎn)易臨床分型分型TCTGHDL-C高膽固醇血癥增高高三酰甘油血癥增高混合型高脂血癥增高增高低高密度脂蛋白血癥降低血脂異常的處理原則及藥物選擇（—）治療原則1.繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。2.綜合治療健康生活方式（見患者教育）是首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征。3.防治目標(biāo)水平（1）根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。危險(xiǎn)分層TC5.18~6.19(200~239)或LDL-C3.37~4.14(130~159)TC≥6.19(240)或LDL-C≥4.14

(160)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危ACS或冠心病合并糖尿病極高危極高危其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL—C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史。（2）根據(jù)血脂異常的危險(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL—C的目標(biāo)水平。此外，血清TG的理想水平是＜1.70mmol/L（150mg/dl），HDL—C的理想水平為＞1.04mmol/L（40mg/dl）。（二）藥物治療1.常用調(diào)脂藥物1HMG—CoA還原酶抑制劑（他汀類）適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑和日劑量范圍為：洛伐他汀10～80mg，辛伐他汀5～40mg，普伐他汀10～40mg，氟伐他汀（10～40mg，阿托伐他汀10～80mg，瑞舒伐他汀10～20mg。目前臨床應(yīng)用的他汀類藥物不良反應(yīng)較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、便秘、失眠、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少數(shù)嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、煙酸等）合用時(shí)可增加藥物不良反應(yīng)。不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物以及咪唑類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。1苯氧芳酸類（貝特類）適應(yīng)證為髙三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑有：非諾貝特；苯扎貝特。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；少數(shù)出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高；皮疹、血白細(xì)胞減少。貝特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。1煙酸類適應(yīng)證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型，速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已停用；緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，qn。主要不良反應(yīng)有：面部潮紅、高尿酸血癥、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、偶見肝功能損害及誘發(fā)潰瘍病。禁用于慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)。慎用于高尿酸血癥及消化性潰瘍。1膽酸螯合劑（樹脂類）適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑及日劑量范圍為：考來烯胺4～16g/d，考來替哌（降膽寧）5～20g/d，從小劑量開始，1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。5腸道膽固醇吸收抑制劑適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。依折麥布口服后被迅速吸收，結(jié)合成依折麥布—葡萄糖醛酸苷，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收。不良反應(yīng)少，偶有胃腸道反應(yīng)、頭痛、肌肉疼痛及轉(zhuǎn)氨酶升高。1普羅布考適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常用劑量0.5g，bid。常見不良反應(yīng)為惡心，嚴(yán)重不良反應(yīng)為Q—T間期延長(zhǎng)。1ω—脂肪酸制劑（多烯酸乙酯）適應(yīng)證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。常用劑量為0.5～lg，tid。魚油腥味所致惡心、腹部不適是常見的不良反應(yīng)。有出血傾向者禁用。2.調(diào)脂藥物的選擇1高膽固醇血癥首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達(dá)到治療目標(biāo)值可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。1高三酰甘油血癥首選貝特類，也可選用煙酸類和ω—3脂肪酸制劑。對(duì)于重度高TG血癥可聯(lián)合應(yīng)用貝特類和ω—3脂肪酸制劑。1混合型高脂血癥一般首選他汀類，以降低TC與LDL—C；但當(dāng)血清TG～65mmol/L（500mg/dl）時(shí)，應(yīng)首先降低TG，以避免發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)，此時(shí)首選貝特類；如TC、LDL—C與TG均顯著升高或單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合用藥。貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用主要是因?yàn)槿梭w合成膽固醇在夜間最活躍。他汀類單用無法控制TG時(shí)，與ω—3脂肪酸制劑聯(lián)用可進(jìn)一步降低TG水平，安全性高、耐受性好。1低HDL—C血癥可供選擇藥物相對(duì)較少。煙酸為目前升高HDL—C水平較為有效的藥物，升高HDL—C幅度為15%～35%。他汀類和貝特類升高HDL—C幅度一般限于5%～10%。其他治療措施通過飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療均可以達(dá)到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者的血脂水平非常高，多伴有基因異常，這些患者可通過血漿凈化治療及外科手術(shù)治療（部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)等），以達(dá)到降低血脂作用。用藥注意事項(xiàng)與患者教育用藥注意（1）長(zhǎng)期甚至終生接受調(diào)脂治療高脂血癥、動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病或糖尿病等心腦血管疾病高?；颊咝枰卺t(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期甚至終生接受調(diào)脂治療。不同個(gè)體對(duì)同一藥物的療效和不良反應(yīng)差異很大。（2他汀類藥物服用時(shí)間他汀類藥物多數(shù)需要晚間或睡前服用；阿托伐他汀與瑞舒伐他汀可每天固定一個(gè)時(shí)間服用。（3）服藥注意事項(xiàng)避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物素同用；服藥期間如出現(xiàn)不明原因的肌痛或壓痛，尤其是伴有全身不適或發(fā)熱時(shí)，應(yīng)立即就診。（4）監(jiān)測(cè)血脂水平藥物治療過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平和不良反應(yīng)，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規(guī)等。共病的老年患者常需服用多種藥物治療，加之老化帶來的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。