急診科護(hù)理查房百草枯中毒教學(xué)查房

2010年10月22日百草枯中毒教學(xué)查房2010年10月22日meiliman@總綱11概述、機(jī)制、分型2臨床表現(xiàn)3診斷及治療原則4病史匯報(bào)5護(hù)理診斷及措施6新進(jìn)展2010年10月22日meiliman@百草枯(Paraquat,PQ),又名對(duì)草快，國(guó)內(nèi)商品名為克蕪蹤，“龍卷風(fēng)”“天除”“一把火”“一掃光”“草枯寧”聯(lián)吡啶類除草劑，20%百草枯溶液為綠色，不會(huì)損害植物根部，環(huán)保農(nóng)藥，廣泛應(yīng)用。百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。2010年10月22日meiliman@百草枯中毒機(jī)制目前尚不完全清楚。一般認(rèn)為它是作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞損傷?？山?jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，以口服中毒多見?？诜何章蕿?~15%，吸收后2小時(shí)達(dá)到血漿濃度峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等，口服5ml《一小口》即為致死量，病程進(jìn)展快且尚無特效解毒藥物，臨床上病死率很高。肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，肺含量較高，存留時(shí)間較久。故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)。百草枯大部分在2日內(nèi)以原形經(jīng)腎臟排泄。2010年10月22日meiliman@輕型攝入百草枯的量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭PQ嚴(yán)重程度分型暴發(fā)型中到重型2010年10月22日meiliman@臨床表現(xiàn)----消化系統(tǒng)口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難。劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后2~3日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。2010年10月22日meiliman@臨床表現(xiàn)----呼吸系統(tǒng)

肺損傷----最嚴(yán)重小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。大劑量服毒者可于24~48h出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在1~3日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經(jīng)搶救存活者，部分患者1~2周后可發(fā)生肺纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致的頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。2010年10月22日meiliman@臨床表現(xiàn)----腎臟中毒后1-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高。嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。早期腎損害預(yù)示預(yù)后不良。2010年10月22日meiliman@臨床表現(xiàn)--中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚粘膜可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。皮膚接觸百草枯后，局部可出現(xiàn)暗紅斑、水泡、潰瘍，高濃度的百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。眼部接觸后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等。其他：可有發(fā)熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻出血、貧血等。2010年10月22日meiliman@PQ的早期診斷1.有百草枯服毒史和早期臨床表現(xiàn)。2.毒物檢測(cè)可見不同程度百草枯成分。3.X線片、CT可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。4.血檢驗(yàn)示白細(xì)胞升高，肝功能下降。5.ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。6.血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、呼堿或呼酸，7.尿定性檢測(cè)：尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉

變藍(lán)色或綠色為陽性變黑表示百草枯濃度很高2010年10月22日meiliman@PQ的處理原則早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵！無特效解毒劑，必須在中毒早期控制根治病情發(fā)展，阻止肺纖維的發(fā)生阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄防止肺纖維化對(duì)癥與支持療法2010年10月22日meiliman@空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時(shí)血中濃度大，＞1.8mg%WBC上升早/數(shù)值大心、肝、腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快預(yù)后不良預(yù)告指標(biāo)2010年10月22日meiliman@病史匯報(bào)20pm：患者，某某，女，18歲，系“自服百草枯約35ml14小時(shí)余”急診入院。T36.20C，P78次/分，R18次/分，BP109/65mmHg，spo2100%。查體：神志清楚，精神欠佳，全身皮膚粘膜蒼白，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，劍突下壓痛(+),反跳痛（-）。雙下肢無浮腫，血?dú)猓篜H：7.367,PaO2:115mmHg,PCO2:26mmHg,BE:-10mmol/L,lac:8.6mmol/L,血糖5.5mmol/L，k+2.3mmol/L，Na139mmol/L。WBC:24*109/L2010年10月22日meiliman@病史匯報(bào)入院后完善相關(guān)檢查，給予思密達(dá)和甘露醇吸附導(dǎo)瀉以減少毒物吸收，甲強(qiáng)龍抑制炎癥反應(yīng)，防止非纖維化的形成，維生素C等清除氧自由基，同時(shí)加強(qiáng)支持治療；護(hù)理上給予心電監(jiān)護(hù)，床上洗頭、全身檫洗，密切觀察生命體征及嘔吐物、排泄物、尿量等的變化。保持床單位清潔，給予心理護(hù)理。2010年10月22日meiliman@病史匯報(bào)20pm—10.19.8Am:

患者主訴全身燒灼感，并嘔吐黃色液體約200ml，解數(shù)次稀水樣便，無尿。查體：神清，精神欠佳，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，右中下肺可聞及濕性羅音，律齊，劍突下壓痛（+）血?dú)猓篜H:7.314,PaO2:108mmHg,PCO2:21.3mmHg,BE:-15mmol/L,lac:3.65mmol/L,Cr:286mmol/L,BUN：10.48mmol/L2010年10月22日meiliman@病史匯報(bào)20Am—10.19.4pm：患者主訴胸悶、呼吸促，約35次/分，P78次/分，BP98/67mmHg，spo290%；血?dú)猓篜H:7.259,PaO2:64mmHg,PCO2:27mmHg,BE:-15mmol/L；急診胸部高分辨CT提示：雙側(cè)氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫。胸外科會(huì)診予床邊胸腔閉式引流，引出大量氣體，并予股靜脈穿刺置管補(bǔ)液。20pm經(jīng)家屬要求轉(zhuǎn)至急診內(nèi)科。2010年10月22日meiliman@病史匯報(bào)20pm-12mn：患者訴胸部疼痛、胸悶、全身燒灼感，呼吸淺快（約28-38次/分），心率快（約88-99次/分）血壓正常，spo2進(jìn)行性下降，予高流量吸氧8L/min,

血?dú)猓篜H:7.229,PaO2:29mmHg,PCO2:25.8mmHg,BE:-17mmol/L,lac:4.38mmol/L,20Am:

患者呼吸微弱，喚之無反應(yīng)，予積極搶救，心肺復(fù)蘇，家屬拒絕氣切和氣管插管，于3Am搶救無效死亡。

2010年10月22日meiliman@PQ的護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)疼痛消化道損傷并發(fā)癥--MODS體液不足有感染的危險(xiǎn)有再次自殺的危險(xiǎn)焦慮、恐懼護(hù)理診斷2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:低效型呼吸形態(tài)—與肺功能差、氣胸有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色；密切觀察胸腔閉式引流是否通暢，并妥善固定，防止抓脫；保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時(shí)處理肺部并發(fā)癥；遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；一般不予吸氧，只有在PO2<40mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮，鼓勵(lì)患者深呼吸，按時(shí)拍背，協(xié)助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，做好各項(xiàng)生活護(hù)理

評(píng)價(jià)：患者因呼吸衰竭死亡2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:疼痛—與中毒造成消化道灼傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難洗胃時(shí)動(dòng)作輕柔,防止出血穿孔，負(fù)壓小于0.03Mpa,；做好口腔護(hù)理，同時(shí)觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血；進(jìn)食后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)餐若因口咽疼痛不能進(jìn)食者，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg,讓患者含漱，或者留置胃管鼻飼，以減輕痛；給予溫水檫洗減輕燒灼感；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥；給予心理護(hù)理，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，以減輕對(duì)疼痛的敏感。

評(píng)價(jià)：患者疼痛明顯2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:消化道損傷—與百草枯的腐蝕性有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者無消化道損傷，黏膜完好密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數(shù)、量等，及時(shí)了解有無消化道出血，如出現(xiàn)腹部疼痛、消化道出血應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血藥物，若有嚴(yán)重消化道出血穿孔時(shí)禁用導(dǎo)瀉劑；保持口腔清潔，用生理鹽水每天2次口腔護(hù)理，用5%碳酸氫鈉或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，負(fù)壓不能超過0.03Mpa,避免損傷消化道；不出血或出血停止后，可進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，早期如牛奶、米湯等，也可給予酸果汁和高碳水化合物類，如進(jìn)食困難行鼻飼；

評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)消化道損傷2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:并發(fā)癥-MODS—與中毒引起有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者各器官功能良好，未發(fā)生MODS密切觀察患者的生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)準(zhǔn)確采集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理；遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r，并隨時(shí)調(diào)整治療方案；嚴(yán)密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色等必要時(shí)行血液灌流，

評(píng)價(jià)：患者出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰、肝功能嚴(yán)重害。2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:體液不足—與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過多有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者維持正常的體液平衡密切觀察患者的意識(shí)和生命體征變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治龊退娊赓|(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，觀察補(bǔ)液的療效，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)尿量和尿比重，為補(bǔ)液提供有效依據(jù)；觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度，口唇顏色和干燥程度；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚的護(hù)理。

評(píng)價(jià)：患者水、電解質(zhì)，酸堿嚴(yán)重失衡2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:有感染的危險(xiǎn)—與PQ腐蝕粘膜、留置各導(dǎo)管有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制，嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并密切觀察藥物療效；密切監(jiān)測(cè)體溫，體溫過高給予物理降溫；定時(shí)翻身、拍背，振動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液排出；每天兩次口腔護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理；

評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未做細(xì)菌培養(yǎng)2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:有再次自殺的危險(xiǎn)—與患者的心理有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療密切觀察患者心理變化，了解其內(nèi)心情感反應(yīng)，根據(jù)患者的個(gè)性特征對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)防護(hù)，24h專人護(hù)理，床旁加護(hù)欄，必要時(shí)用約束帶加以固定，做好探視者的工作，采用和藹可親、樂觀豁達(dá)的態(tài)度，切忌對(duì)服毒原因?qū)じ鶈柕?，使患者的心理獲得一定的慰藉；醫(yī)務(wù)人員及家屬盡量不要在患者面前談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，及時(shí)將良性信息反饋給患者，使其樹立對(duì)生活的信念和戰(zhàn)勝疾病的信心。積極配合治療和護(hù)理。

評(píng)價(jià)：患者能積極配合治療，2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與導(dǎo)瀉、消化道損傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚組織完好及時(shí)清水沖洗頭發(fā)及皮膚，更換清潔衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚灼傷密切觀察有無消化道出血、穿孔、氣胸等情況，患者大便后給予及時(shí)清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時(shí)更換臟尿墊，保持床單位清潔平整；密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時(shí)處理，可外涂金霉素軟膏；按時(shí)翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

評(píng)價(jià)：患者消化道穿孔、氣胸2010年10月22日meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P：I:O:焦慮、恐懼—與對(duì)疾病恐懼、擔(dān)