003.超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程

超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管流程演講人2024-04-08置管前準(zhǔn)備01置管后護(hù)理02置管過程03參考文獻(xiàn)04目錄超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管是近年來的新技術(shù)，是指通過超聲觀察導(dǎo)管尖端在胃腸道內(nèi)的解剖定位與超聲征象以指導(dǎo)鼻腸管置管。超聲作為鼻腸管置管過程中的引導(dǎo)及驗證手段，具有客觀、簡單、易行的優(yōu)勢，其準(zhǔn)確率＞92%，特異度為100%，敏感度為91.3%［1］。適應(yīng)證：①存在吞咽困難、胃食管反流或胃癱等高誤吸風(fēng)險的患者；②無法耐受經(jīng)胃管喂養(yǎng)的患者。禁忌證：①上消化道解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?；②凝血功能嚴(yán)重障礙患者；③頜面部及顱底損傷患者；④存在食管胃底靜脈曲張或上消化道出血患者；⑤消化道穿孔、腸道壞死或上消化道梗阻患者；⑥上消化道手術(shù)患者；⑦腹部傷口無法使用彩色多普勒超聲診斷儀的患者。操作人員資質(zhì)要求：超聲引導(dǎo)下鼻腸管的置管需由２名均經(jīng)過鼻腸管置管及超聲相關(guān)知識培訓(xùn)的臨床護(hù)士共同完成。01置管前準(zhǔn)備置管前準(zhǔn)備1.評估（1）患者一般情況評估：意識狀態(tài)、生命體征、現(xiàn)病史、既往史等。（2）管道評估：鼻腸管的種類、材質(zhì)、型號、有效期、包裝是否完好等。（3）?？圃u估：營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分、鼻咽及口腔情況、吞咽及嗆咳反射、誤吸風(fēng)險、消化道相關(guān)疾?。ㄊ彻?胃底靜脈曲張、氣道/食道瘺、胃腸道手術(shù)情況）、出凝血功能等。（4）心理社會支持評估：患者對鼻腸管留置目的、重要性、注意事項的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，解釋操作目的、注意事項及配合技巧等。（5）簽署知情同意書。置管前準(zhǔn)備2.患者準(zhǔn)備（1）禁食與胃腸減壓：置管前６～8h開始禁食或進(jìn)行胃腸減壓.（2）促胃腸動力藥物的使用：推薦置管前10min靜脈注射甲氧氯普胺注射液或置管前30min肌內(nèi)注射，劑量為10～20mg，對于腎功能不全的患者，推薦使用量為10mg。（3）置管深度評估：測量前額發(fā)際線至劍突的距離，標(biāo)記為第一刻度；在第一刻度的基礎(chǔ)上加25cm為到達(dá)幽門附近的深度，標(biāo)記為第二刻度；在第二刻度的基礎(chǔ)上再增加25cm為鼻腸管到達(dá)十二指腸與空腸交界處附近的深度，標(biāo)記為第三刻度，此時的第三刻度即為最終的置管深度（圖1）。置管前準(zhǔn)備3.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備物品包括：鼻腸管、生理鹽水500ml、20ml注射器、無菌圓碗、無菌手套、無菌治療巾、彎盤、膠布、管路標(biāo)識、手電筒、壓舌板、彩色多普勒超聲診斷儀、醫(yī)用超聲耦合劑。4.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備儀表、舉止符合規(guī)范；洗手、戴口罩；特殊疾病按防護(hù)要求做好隔離措施。02置管過程鼻腸管置入食管及超聲定位（1）潤滑鼻腸管：在無菌圓碗中倒入生理鹽水，注射器抽吸生理鹽水預(yù)沖管腔，檢查管路通暢情況，將鼻腸管浸潤在圓碗中２~3min，以激活鼻腸管管壁的水活性潤滑成分，固定導(dǎo)絲并關(guān)閉側(cè)孔。（2）置入鼻腸管：患者取半臥位，頜下鋪治療巾，置彎盤，檢查并清潔鼻腔，戴無菌手套，經(jīng)鼻腔置入鼻腸管，插至?xí)什浚?0~15cm）稍停，清醒患者做吞咽動作，對于昏迷患者，協(xié)助其下頜貼近胸骨柄，使鼻腸管順利通過會咽部。（3）鼻腸管置入食管：超聲定位鼻腸管置入體內(nèi)約30cm時，患者頭向后仰，轉(zhuǎn)向右側(cè)，充分暴露左頸部，選擇超聲線陣探頭，橫向放置于左側(cè)甲狀腺水平位置進(jìn)行掃描（圖2a），超聲圖像可顯示食管、氣管、頸動脈三者位置呈倒三角形（圖2b），此時在食管腔內(nèi)觀測到鼻腸管高回聲亮點；旋轉(zhuǎn)線陣探頭9０（圖2c），食管腔內(nèi)可見兩條平行的高回聲線，即“雙軌征”（圖2d），縱切面有導(dǎo)管的軌道征象，由此可確定鼻腸管已進(jìn)入食管。鼻腸管置入食管及超聲定位圖2鼻腸管置入食管的超聲定位鼻腸管置入幽門及超聲定位（1）繼續(xù)置入鼻腸管至第一刻度（胃內(nèi)）處，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，緩慢置入鼻腸管到達(dá)第二刻度處（幽門附近），此時將超聲凸陣探頭置于患者劍突下，探頭標(biāo)記點朝向頭側(cè)（圖3a），探查胃竇短軸（圖3b），逆時針旋轉(zhuǎn)探頭，探頭標(biāo)記點朝向患者右側(cè)，沿患者右側(cè)肋緣下移動，探查胃竇長軸（圖3c），判斷鼻腸管是否表現(xiàn)為“雙軌征”（圖3d）。繼續(xù)向患者右側(cè)移動探頭，追溯胃竇至幽門，可依次觀察幽門管及十二指腸球部起點，若難以觀察，快速注入生理鹽水15ml，幽門處呈現(xiàn)“云霧征”，并向右側(cè)擴(kuò)散，提示鼻腸管穿過幽門。鼻腸管置入幽門及超聲定位圖3鼻腸管置入幽門的超聲定位（2）鼻腸管置入空腸：繼續(xù)將鼻腸管緩慢置入至第三刻度處（十二指腸與空腸交界處）。置管后位置判斷腹部平片是判斷鼻腸管末端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。鼻腸管留置成功的腹部平片主要具有以下特征：①鼻腸管在腹部呈“左－右－左”的走勢，并伴有螺旋式下降；②在脊柱右側(cè)形成十二指腸環(huán)，呈“C”形且導(dǎo)管下降高度>2個錐體；③導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于左下腹，遠(yuǎn)離胃腔輪廓之外（圖4）［2］。圖4鼻腸管腹部平片03置管后護(hù)理拔除導(dǎo)絲鼻腸管置入達(dá)十二指腸與空腸交界處，拔除導(dǎo)絲，生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，封閉導(dǎo)管末端各腔。固定采用Y字型+高舉平臺法，①取長寬約7cm×3cm的彈力膠布；②從彈力膠布一端的中點剪開至膠布長度的２/3，形成“Y”型；③用酒精棉片清潔固定處皮膚，將“Y”型彈力膠布的下端固定在患者的鼻翼處，上面兩段彈力膠布一段以順時針方向自上而下纏繞導(dǎo)管，另一段以逆時針方向自上而下纏繞導(dǎo)管；④取長寬約5cm×3cms的彈力膠布，使用高舉平臺法將導(dǎo)管固定于患者同側(cè)臉頰或耳垂。標(biāo)識將填寫好管道名稱、刻度及置管日期的標(biāo)識貼于導(dǎo)管末端處。管路維護(hù)每日更換固定膠布，檢查鼻面部皮膚情況。鼻飼前確保鼻腸管刻度無變化，進(jìn)行口鼻腔清潔。喂養(yǎng)及注藥前后用20ml溫開水或生理鹽水脈沖式?jīng)_管。持續(xù)喂養(yǎng)時每隔4h沖管1次。注入藥物需充分研磨溶解。根據(jù)說明書標(biāo)注使用期限進(jìn)行更換。鼻腸管堵塞時反復(fù)使用碳酸氫鈉注射液注入鼻腸管，浸泡0.5~1h后回抽，檢查鼻腸管是否通暢［3］。04參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)［1］李剛，柯路，潘伊媛，等.床邊B超判斷重癥急性胰腺炎病人鼻腸管位置的應(yīng)用評價[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(3):182-184.01［2］中華護(hù)理學(xué)會重癥護(hù)理專業(yè)委員會,北京醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護(hù)理學(xué)組.神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理專