腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與護(hù)理

Reference:2002ASPEN營(yíng)養(yǎng)支持的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念：指經(jīng)胃腸道包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。適應(yīng)癥：凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。包括ａ吞咽和咀嚼困難ｂ意識(shí)障礙或昏迷致無(wú)進(jìn)食能力ｃ消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺，短腸綜合癥，炎癥性腸病和胰腺炎等ｄ高分解代謝狀態(tài)如嚴(yán)重感染手術(shù)創(chuàng)傷及大面積灼傷病人ｅ慢性消耗性疾病如結(jié)核腫瘤等。禁忌癥：ａ腸梗阻ｂ消化道活動(dòng)性出血ｃ腹腔或腸道感染ｄ嚴(yán)重腹瀉或吸收不良ｅ休克腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟—符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱、方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的其他優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口腸瘺口置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式一次性輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式

重力滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式

持續(xù)經(jīng)泵輸注腹瀉的原因：與營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)的因素

營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度和量營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)或污染營(yíng)養(yǎng)液的成分

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥并發(fā)癥BECDA胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥胃腸方面的并發(fā)癥－腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)62%嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水電紊亂腹瀉的原因：與藥物治療相關(guān)的因素

抗生素：菌群失調(diào)胃動(dòng)力藥：胃腸蠕動(dòng)過(guò)快，水分吸收障礙硫糖鋁：含有山梨醇,可導(dǎo)致滲透性腹瀉鉀制劑：10%氯化鉀，枸櫞酸鉀腹瀉的原因：與病人相關(guān)的因素低白蛋白血癥(<30g/l)血漿蛋白減少→血漿膠體滲透壓降低→小腸粘膜的水腫

→腹瀉糖尿病甲狀腺疾病炎性腸道疾病腹瀉處理推薦意見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液恒定溫度盡量避免食物中含短鏈碳水化合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時(shí)，盡早查明原因，盡早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理腹瀉處理推薦意見(jiàn)遵循濃度由低到高，容量從少到多，速度由慢到快在配置使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)生推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑原因?胃腸方面的并發(fā)癥－便秘便秘的原因長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢床上排便習(xí)慣改變無(wú)力排便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹便秘的預(yù)防勤翻身拍背活動(dòng)四肢腹部按摩無(wú)效時(shí)口服緩瀉藥無(wú)效時(shí)開(kāi)塞露納肛加強(qiáng)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡便秘處理推薦意見(jiàn)推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達(dá)到改善便秘的效果術(shù)后病人或危重病人盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞

原因

管徑較細(xì)置管時(shí)間長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液粘稠管飼后未及時(shí)沖洗經(jīng)管給藥未碾碎？

堵管的處理溫開(kāi)水壓力沖洗5%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗尿激酶溶液沖洗重新置管在每次喂養(yǎng)前后均要用30-50毫升的溫水或鹽水沖洗管道堵管的預(yù)防持續(xù)滴注時(shí)每4小時(shí)沖管一次

.原因？感染方面的并發(fā)癥－誤吸誤吸的原因胃腸排空延遲導(dǎo)致胃潴留賁門(mén)括約肌功能減弱致賁門(mén)閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽，增加腹壓返流液未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸的預(yù)防及處理ａ妥善固定喂養(yǎng)管避免鼻胃管移位至食管而導(dǎo)致誤吸ｂ取合適的體位：伴有意識(shí)障礙胃排空遲緩經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人應(yīng)取半臥位，以防營(yíng)養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。ｃ及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前及期間（每間隔４小時(shí)）抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于１００－１５０ｍｌ，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流而致誤吸。ｄ加強(qiáng)觀(guān)察：若病人突然出現(xiàn)嗆咳呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有胃養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。）（1）水和電解質(zhì)平衡紊亂

（2）高血糖營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%（3）維生素缺乏營(yíng)養(yǎng)制劑配方中維生素K一般含量較低或缺乏，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)則易維生素K缺乏，致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厭食等。（4）必需脂肪酸缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用含脂肪少的營(yíng)養(yǎng)液易發(fā)生必需脂肪酸缺乏代謝并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理嚴(yán)格記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑名稱(chēng)、濃度、滴注速度。喂養(yǎng)前應(yīng)先確定管端位置，胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實(shí)，如胃內(nèi)無(wú)內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則依靠X線(xiàn)片證實(shí)。鼻胃管或鼻腸管放置4-6周后通常應(yīng)更換至另一鼻孔。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，床頭要抬高30-45°，以免反流誤吸。胃內(nèi)喂養(yǎng)開(kāi)始階段，每隔3～4h檢查胃殘留物，其量不應(yīng)大于前1小時(shí)輸注量的2倍。營(yíng)養(yǎng)液成分恒定后，每日檢查胃殘留物1次，其量應(yīng)小于150ml，如殘留物過(guò)多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時(shí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理每24h更換輸液管和輸液袋。每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，應(yīng)以20ml左右溫水沖洗，保持喂養(yǎng)管通暢。監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的概念：指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)病人被禁食，所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)稱(chēng)為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。適應(yīng)癥：當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持ａ營(yíng)養(yǎng)不良ｂ胃腸功能障礙ｃ因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食ｄ高分解代謝狀態(tài)如嚴(yán)重感染灼傷創(chuàng)傷或大手術(shù)前后ｅ抗腫瘤治療期間不能正常飲食者。禁忌癥：ａ嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)ｂ出凝血功能障礙ｃ休克腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式１全營(yíng)養(yǎng)混合液：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌環(huán)境（層流室和層流臺(tái)）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋再輸入。強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和有效利用即：ａ以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果ｂ簡(jiǎn)化輸液過(guò)程節(jié)省護(hù)理時(shí)間ｃ降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率ｄ減少污染機(jī)會(huì)。２單瓶：由于各營(yíng)養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營(yíng)養(yǎng)素的有效利用。若單瓶輸注高滲性葡萄糖或脂肪乳劑可因單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負(fù)荷甚至并發(fā)與之相關(guān)的代謝性并發(fā)癥如高糖或高脂血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置方法在工作中較側(cè)重考慮藥物在混合過(guò)程中，依據(jù)藥物的物理、化學(xué)性質(zhì)，盡量避免藥物間的相互作用，不發(fā)生藥物色澤的改變和減少微粒的產(chǎn)生，維持藥物的體外穩(wěn)定性，使藥物充分發(fā)揮其治療作用。同時(shí)兼顧在潔凈條件下的無(wú)菌操作，減少藥液污染細(xì)菌的機(jī)會(huì)。如某處方：20%脂肪乳注射液200ml,10%葡萄糖注射液500ml，50%葡萄糖注射液200ml，復(fù)方氨基酸注射液750ml，10%氯化鈉注射液40ml，10%氯化鈉鉀注射液40ml，維生素C注射液3g，維生素B6注射液0.2g，胰島素36U。配置TPN時(shí)，應(yīng)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，將葡萄糖與氨基酸充分混合后，再與脂肪乳混合配成全合一溶液。

需要注意的是導(dǎo)入脂肪乳前要看一下3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中液體有無(wú)渾濁、變色現(xiàn)象，若無(wú)再導(dǎo)入脂肪乳。操作注意事項(xiàng)1

操作準(zhǔn)備工作

把需要使用的一次性使用注射器、剪刀、鑷子先放在凈化臺(tái)上，再開(kāi)啟紫外線(xiàn)燈、空氣凈化器至少0.5h，這樣在消毒配制間的同時(shí)，用具也得到了消毒。藥品容器外表面和操作臺(tái)先用濕布擦拭潔凈，然后用75