動脈瘤的護(hù)理-趙康

顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)徐州市第一(dìyī)人民醫(yī)院神經(jīng)外科趙康共五十頁

動脈瘤（aneurysm)原意是泛指血管壁局限性異常擴(kuò)張或連通于血管腔的血囊腫，由于最常見于動脈血管，因而通常譯為動脈瘤。動脈瘤可發(fā)生于身體任何部位的血管，最多見于主動脈和腦動脈，其次是髂動脈、股動脈、腘動脈、頸動脈及鎖骨下動脈等。由于常發(fā)生于主動脈和腦動脈等重要組織器官，一旦破裂危害(wēihài)極大。一、動脈瘤的定義(dìngyì)共五十頁先天性發(fā)育缺陷：如腦血管的囊性或漿果性動脈瘤是由于動脈壁中層的先天性局限性缺如引起。后天性疾?。喝鐒用}粥樣硬化、梅毒性主動脈炎、主動脈中層變性壞死、局部細(xì)菌(xìjūn)或真菌感染和外傷等，引起血管堅局部結(jié)構(gòu)或功能減弱形成動脈瘤。二、動脈瘤的病因(bìngyīn)共五十頁動脈(dòngmài)壁的結(jié)構(gòu)大動脈管壁1、內(nèi)膜有較厚的內(nèi)皮下層，內(nèi)皮下層之外為多層彈性膜組成的內(nèi)彈性膜，由于內(nèi)彈性膜與中膜的彈性膜相連，故內(nèi)膜與中膜的分界不清楚。2、中膜成人大動脈有40～70層彈性膜，各層彈性膜由彈性纖維相連，彈性膜之間有環(huán)形平滑肌和少量膠原纖維和彈性纖維。中膜基質(zhì)(jīzhì)的主要成分為硫酸軟骨素。3、外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，沒有明顯的外彈性膜。外膜逐漸移行為周圍的疏松結(jié)締組織。共五十頁動脈(dòngmài)壁的結(jié)構(gòu)中動脈管壁1、內(nèi)膜內(nèi)皮下層較薄，內(nèi)彈性膜明顯。2、中動脈的中膜較厚，由10～40層環(huán)形排列的平滑肌組成，肌間有一些彈性纖維和膠原纖維。3、外膜厚度與中膜相等，多數(shù)中動脈的中膜和外膜交界處有明顯的外彈性膜。小動脈管壁特點：較大的小動脈，內(nèi)膜有明顯的內(nèi)彈性膜，中膜有幾層平滑肌，外膜厚度與中膜相近，一般(yībān)沒有外彈性膜。共五十頁動脈(dòngmài)壁的結(jié)構(gòu)共五十頁動脈瘤的外形不一，可呈囊狀，梭形、柱狀、舟狀（血管壁一側(cè)擴(kuò)張）和蜿蜒狀（因血流方向(fāngxiàng)反復(fù)改變而致相近動脈段沿血流沖擊方向(fāngxiàng)相繼不對稱擴(kuò)張而致）等。動脈瘤的大小也不一，主動脈者可達(dá)拳頭大小，而發(fā)生于腦實質(zhì)小血管者肉眼難于辨認(rèn)，稱微小動脈瘤。動脈瘤的血管壁變薄，內(nèi)膜損傷，加之血管腔擴(kuò)張血流紊亂，故常有附壁血栓形成。三、動脈瘤的形態(tài)(xíngtài)共五十頁動脈瘤的大小(dàxiǎo)分類按直徑大小(dàxiǎo)分為四類小動脈瘤：R≦0.5cm一般動脈瘤：0.5cm﹤R≦1.5cm大型動脈瘤：1.5cm﹤R≦2.5cm巨大動脈瘤：2.5cm﹤R共五十頁四、動脈瘤的類型(lèixíng)類型病因如動脈粥樣硬化性動脈瘤、細(xì)菌性動脈瘤、外傷性動脈瘤等。外形囊性動脈瘤、漿果性動脈瘤、梭形動脈瘤等。瘤壁結(jié)構(gòu)真性動脈瘤假性動脈瘤夾層動脈瘤共五十頁顱內(nèi)動脈瘤（intracranialaneurysm)是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，多因動脈壁局部薄弱和血流沖擊而形成，極易破裂出血，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。以40~60歲人群多見，在腦血管意外的發(fā)病率中，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血。動脈瘤85%發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，15%發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)；通常位于腦血管分叉處。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，破口處與周圍組織(zǔzhī)多有粘連。五、顱內(nèi)動脈瘤共五十頁在顱底蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體，從視束下方通過(tōngguò)，在小腦幕及額葉的內(nèi)側(cè)形成一個環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)willis環(huán)前循環(huán)(xúnhuán)動脈瘤（85%）

頸內(nèi)動脈（30%）、大腦前動脈（30%）、大腦中動脈（25%)willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤（15%)椎動脈(3%)、基底動脈(10%)、大腦后動脈(2%)共五十頁1、局灶癥狀：小的動脈瘤可無癥狀，較大的動脈瘤可壓迫鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2、動脈瘤破裂出血癥狀：多突然發(fā)生，病人可有運動、情緒(qíngxù)激動、用力排便、咳嗽等誘因，部分病人則無明顯誘因或在睡眠中發(fā)生。一旦破裂出血，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，嚴(yán)重者可因急性顱內(nèi)壓增高而引發(fā)枕骨大孔疝，導(dǎo)致呼吸驟停。六、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)共五十頁由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫所致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。1、前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。2、頸內(nèi)-后交通動脈瘤：常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球(yǎnqiú)外斜，內(nèi)收、上下活動受限。3、大腦中動脈動脈瘤：可引起癲癇（顳）、輕偏癱。4、椎基底動脈動脈瘤：可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。顱內(nèi)動脈瘤的局灶癥狀(zhèngzhuàng)共五十頁顱底動脈和神經(jīng)(shénjīng)分布共五十頁3、多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。如未及時治療，隨著破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能于2周內(nèi)再次破潰出血，再出血率為15%-20%。4、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液可誘發(fā)腦動脈痙攣，發(fā)生率為21%-62%，多發(fā)生在出血后3-15日。局部血管(xuèguǎn)痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯；廣泛腦血管(xuèguǎn)痙攣可致腦梗死，病人出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語甚至死亡。六、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)共五十頁1、CT檢查：出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠；出血一周后，CT不易診斷；直徑小于1.0cm的動脈CT不易查出。2、腰椎穿刺：

CT不支持SAH時，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為3%，可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故一般(yībān)不再作為確診SAH的首選。七、顱內(nèi)動脈瘤的輔助(fǔzhù)檢查共五十頁3、腦動脈造影DSA

診斷出血源的“金標(biāo)準(zhǔn)”,陽性率為80-85%。優(yōu)點：敏感度及特異性較高，可動態(tài)觀察側(cè)支循環(huán)。缺點：有創(chuàng)性，DSA引起再出血的比率為平均1-2%，6小時以內(nèi)4.8%，故建議發(fā)病6小時后進(jìn)行。4、CTA：敏感度相當(dāng)于DSA。5、MRA：敏感度低于DSA，急性期檢查(jiǎnchá)不首選。七、顱內(nèi)動脈瘤的輔助(fǔzhù)檢查共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)治療手術(shù)開顱介入保守藥物共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)

治療原則

·動脈瘤的治療取決于病人的身體狀況動脈瘤的大小及其解剖位置外科(wàikē)醫(yī)師的手術(shù)能力手術(shù)室的設(shè)備水平·對癥治療三降（降血壓、降顱壓、降體溫）兩抗（抗血管痊攣、抗感染）一引流（腦室引流或腰大池引流）·病因治療開顱手術(shù)血管內(nèi)治療共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（保守）

用藥原則

止血、利尿、降顱壓、抗高血壓

防治(fángzhì)腦血管痙攣、糾正血容量不足及降低血液粘稠度抗癲癇、鎮(zhèn)靜對癥支持共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)1、“三H”療法：腦血管痙攣多采用高血容量、高血液稀釋(xīshì)、誘導(dǎo)性高灌注壓。同時給予控制血壓擴(kuò)微血管、腦保護(hù)劑等處理，補(bǔ)液量每天2500-3500ml，須24h均衡補(bǔ)充，不宜過快。使用等滲晶體溶液與白蛋白交替3L/d。2、尼莫地平靜脈緩慢泵入共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療（手術(shù)(shǒushù)方法）開顱手術(shù)夾閉包裹切除動脈血管重建載瘤動脈(dòngmài)梗阻血管內(nèi)治療血管栓塞術(shù)

球囊閉塞術(shù)球囊輔助再塑形支架彈簧圈聯(lián)合技術(shù)共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（手術(shù)）1未破裂動脈瘤

對小于6mm的2年內(nèi)要定期隨訪，病灶增大時要手術(shù)。采用開顱手術(shù)還是栓塞治療(zhìliáo)應(yīng)根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、年齡、醫(yī)療情況決定，若病人一般情況好，應(yīng)手術(shù)夾閉。共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（手術(shù)）2破裂的動脈瘤需早期手術(shù)和栓塞治療復(fù)雜(fùzá)動脈瘤和巨大動脈瘤最好擇期手術(shù)共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（手術(shù)）

開顱手術(shù)的優(yōu)缺點有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣，并保護(hù)載瘤動脈的通暢性；對設(shè)備及技術(shù)要求高，存在(cúnzài)復(fù)雜動脈瘤顯露困難，甚至無法暴露等問題；老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為最佳選擇。共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（手術(shù)）開顱手術(shù)的相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥動脈瘤破裂顱內(nèi)血管痙攣大面積腦梗死腦神經(jīng)損傷腦脊液漏和腦膜炎共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（血管內(nèi)）

介入手術(shù)的適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗；②患者高齡，全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)；③動脈瘤破裂出血(chūxiě)后，一般情況差，手術(shù)危險性大；④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，海綿竇段動脈瘤，或解剖部位深又在重要功能區(qū)，后循環(huán)，基底動脈分叉部動脈瘤；⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤及手術(shù)后又增大的動脈瘤；⑥腦血管痙攣嚴(yán)重，急性期患者。共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（血管內(nèi)）

介入手術(shù)(shǒushù)的優(yōu)缺點

優(yōu)點不開顱，創(chuàng)傷小手術(shù)時間短手術(shù)并發(fā)癥低

缺點瘤頂與瘤頸比＜2血管有變異的腔內(nèi)栓塞的不穩(wěn)定性瘤頸動脈分支交錯共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（血管內(nèi)）介入手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥血栓(xuèshuān)栓塞動脈瘤破裂感染彈簧圈解旋或折斷共五十頁八、顱內(nèi)動脈瘤的治療(zhìliáo)（手術(shù)）

介入手術(shù)和開顱手術(shù)的對比1、血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動脈瘤栓塞術(shù)）優(yōu)點：創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，康復(fù)快，且可同時治療多個動脈瘤（不分前后左右）。缺點：復(fù)發(fā)率7%~15%2、開顱動脈瘤夾閉術(shù)+動脈瘤包裹術(shù)優(yōu)點：復(fù)發(fā)率低（5%），可處理同側(cè)多個AN缺點：創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多、康復(fù)慢。顱底AN、大AN、動脈硬化或者鈣化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循環(huán)(xúnhuán)AN處理困難。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理（病史(bìnɡshǐ)簡介）

患者，女，66歲，因1周前出現(xiàn)左眼瞼下垂，左面頰部疼痛，左眼跳痛明顯，左眼視力變差，有惡心無嘔吐，無肢體活動障礙曾與他院就治，效果不佳，1天來癥狀加重，來我院尋求進(jìn)一步診治。09-12：門診以“動眼神經(jīng)麻痹，后交通動脈瘤”收住院。09-13：在全麻下行支架輔助下左側(cè)后交通動脈瘤栓塞術(shù)。當(dāng)日(dàngrì)，術(shù)后回室，留置尿管，穿刺點予沙袋壓迫。09-14：拔除尿管，小便自解。09-15：左眼球固定，直接間接光反射無。09-16：患者好轉(zhuǎn)出院。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（體格檢查）T：36.7℃P：72次/分R：21次/分Bp：160/100mmHg神清，自主體位，左眼瞼下垂，左眼視力減退，雙側(cè)瞳孔不等大，左3.5mm，右2.0mm。左眼球固定，直接(zhíjiē)間接光反射無，右眼光反射靈敏。心率72次/分，律齊，四肢肌力不高，肌力Ⅴ級，病理征陰性。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（輔助檢查）顱腦CT：左側(cè)頸內(nèi)靜脈后交通位置動脈瘤形成

右側(cè)(yòucè)頸內(nèi)靜脈閉塞共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（術(shù)前）護(hù)理問題： 1、焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后(yùhòu)，手術(shù)費用有關(guān) 2、自我形象紊亂與左眼瞼下垂有關(guān) 3、疼痛與動脈瘤壓迫鄰近神經(jīng)有關(guān) 4、知識缺乏缺乏動脈瘤、DSA和介入手術(shù)相關(guān)知識。 5、潛在風(fēng)險：動脈瘤破裂，跌倒，高血壓腦出血等。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）護(hù)理問題——焦慮1、理解安慰患者，做好心理護(hù)理；2、主動介紹病區(qū)環(huán)境，營造安全舒適(shūshì)的環(huán)境；3、耐心講解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識，了解病人焦慮的原因，解答病人的疑惑；4、發(fā)揮家屬的作用，樹立手術(shù)成功的信心，合理安排探視；5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）護(hù)理問題——自我形象紊亂1、做好患者心理疏導(dǎo)，鼓勵病人(bìngrén)表達(dá)內(nèi)心感受；2、幫助患者樹立對疾病的正確態(tài)度，介紹治愈病例，提高依從性；3、修飾指導(dǎo)：外出時可戴墨鏡，或其他飾物。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）護(hù)理問題——疼痛1、為患者提高安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激；2、指導(dǎo)患者使用注意力轉(zhuǎn)移法緩解疼痛，如聽音樂、看電視等；3、做好患者疼痛的動態(tài)評估，疼痛加劇時，及時通知醫(yī)生處理；4、必要時遵醫(yī)用藥，避免因疼痛使血壓(xuèyā)升高，注意觀察用藥反應(yīng)。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）護(hù)理問題——知識缺乏1、告知患者及家屬疾病的發(fā)生發(fā)展、病因誘因及預(yù)后相關(guān)知識；2、告知患者易引起動脈瘤破裂的誘因，避免(bìmiǎn)情緒激動、劇烈運動、咳嗽和用力排便等；3、指導(dǎo)患者規(guī)律服用降壓藥，控制血壓平穩(wěn)；4、協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮，禁食水，預(yù)防感染等措施。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）其他護(hù)理措施：1、做好患者及家屬的安全宣教，提供充足的光線，教會患者家屬使用床欄和呼叫器等；2、加強(qiáng)患者病情觀察，神志、意識、瞳孔生命體征，維持血壓平穩(wěn)；3、記錄患者肢體活動情況及足背搏動(bódòng)情況，以便術(shù)后對比；4、飲食指導(dǎo)，保持大便通暢。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（術(shù)后）護(hù)理(hùlǐ)問題：有出血的風(fēng)險與術(shù)中肝素化有關(guān)舒適度改變與術(shù)后肢體制動有關(guān)腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)自理能力缺陷與術(shù)后絕對臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：穿刺點局部血腫，腦血管痙攣，腦梗死共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）一般術(shù)后護(hù)理：1、保持呼吸道通暢，抬高床頭30°，術(shù)肢平伸制動12h，絕對臥床24h，定時翻身、拍背；2、指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排除，妥善固定尿管，做好會陰部護(hù)理；3、監(jiān)測患者生命(shēngmìng)體征、意識、瞳孔大小、對光反應(yīng)等有無改變；4、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢。5、協(xié)助患者家屬做好生活護(hù)理，教會患者床上大便。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）護(hù)理問題——有出血的風(fēng)險1、嚴(yán)密觀察股動脈傷口敷料情況，有無滲血、血腫；2、觀察穿刺傷口情況，注意皮膚黏膜有無出血、瘀斑，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿，及時發(fā)現(xiàn)出血征象并報告醫(yī)生作相應(yīng)處理；3、用藥指導(dǎo)，告知患者抗凝藥物的使用方法、劑量和副作用，確?；颊甙踩盟?；4、翻身時避免(bìmiǎn)托、拉、拽，使用便盆時避免(bìmiǎn)擦傷。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（護(hù)理(hùlǐ)措施）護(hù)理問題——腦組織灌注異常1、觀察病人有無顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛、嘔吐(ǒutù)、視乳頭水腫；2、遵醫(yī)囑進(jìn)行脫水降顱壓治療，觀察用藥療效和不良反應(yīng)，控制脫水速度，不可過快；3、避免顱內(nèi)壓增高的誘因：如便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（并發(fā)癥的護(hù)理(hùlǐ)）護(hù)理問題——腦血管痙攣1、嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、短暫性意識障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)，如異常及時報告醫(yī)生；2、醫(yī)囑(yīzhǔ)合理使用抗血管痙攣藥，做好患者的用藥指導(dǎo)和療效記錄；3、協(xié)助患者做好肢體被動運動，防止肌肉萎縮。共五十頁護(hù)理措施——腦梗塞1、囑病人絕對臥床休息，保持(bǎochí)平臥位；2、術(shù)后早期嚴(yán)密觀察患者語言、運動和感覺功能的變化，經(jīng)常與患者交流，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化；3、遵醫(yī)囑予擴(kuò)血管、擴(kuò)容、溶栓治療，溶栓同時觀察患者有無出血傾向。九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（并發(fā)癥的護(hù)理）共五十頁九、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理(hùlǐ)（并發(fā)癥的護(hù)理）護(hù)理問題——穿刺點局部血腫1、觀察記錄術(shù)側(cè)足背動脈搏動情況、皮膚顏色(yánsè)、溫度感覺等，穿刺部位有無出血及滲血；2、保持患肢制動，沙袋壓迫，定時觀察穿刺部位皮膚情況；3