糖尿病酮癥酸中毒查房

糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房梁國(guó)如查房目的1、了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)

2、掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理

3、做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教患者黃球英，女，42歲，因“惡心、嘔吐1天”2016－02－13，08：45而入院，患者訴1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性嘔吐，伴有上腹部不適、胸悶、心悸、乏力，訴有口干、多飲、多尿，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛等不適，在家中未作處理，今為進(jìn)一步治療來(lái)我科急診就診，急診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.14*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率78.91%；肌鈣蛋白I未見明顯異常。急診擬“惡心、嘔吐查因”收入我科住院治療。起病以來(lái)，精神、胃納欠佳，近期體重?zé)o明顯改變。查體：T:36.8℃P:126次/分R:26次/分BP:99/63mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，對(duì)答切題，體檢合作，輪椅入院。全身皮膚、黏膜無(wú)黃染、蒼白，未見出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)震顫，眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大及包塊。胸廓雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)呼吸對(duì)稱，呼吸急促，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，叩診雙肺呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率126次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音。腹部平軟，劍突下及左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛,腸鳴音稍活躍。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。0102查血?dú)夥治鍪荆貉核釅A度7.18,二氧化碳分壓20.8mmHg,氧分壓117mmHg,乳酸濃度1.8mmol/l,實(shí)際碳酸氫根7.4mmol/l,實(shí)際堿剩余-20.1mmol/l；尿常規(guī)示：尿糖(GLU)+4,酮體(KET)+4,潛血(BLO)+2,蛋白(PRO)+1；隨機(jī)靜脈血糖（GLU）26.53mmol/L；予碳酸氫鈉糾酸后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆貉核釅A度7.34,二氧化碳分壓31.0mmHg,氧分壓114mmHg,乳酸濃度1.2mmol/l,實(shí)際碳酸氫根16.0mmol/l,實(shí)際堿剩余-8.1mmol/l；空腹靜脈血糖（GLU）8.63mmol/L；糖化血紅蛋白7.25%；16/2復(fù)查尿常規(guī)示：尿糖(GLU)陰性,酮體(KET)+1,潛血(BLO)+2,蛋白(PRO)-；19/2復(fù)查尿常規(guī)示：尿糖(GLU)+-,酮體(KET)+-,潛血(BLO)+2,蛋白(PRO)-。糖尿病自身抗體檢查未見明顯異常。胸片、腹部立位片、腹部彩超未見明顯異常。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).發(fā)病機(jī)理：酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)：010203040506多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;呼吸深快且有爛蘋果氣味;嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。治療原則：輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。01021、輸液是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。如無(wú)心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時(shí)尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時(shí)可輸入1000~2000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對(duì)年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應(yīng)用胰島素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開始時(shí)成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時(shí)或2小時(shí)測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整；如血糖平均每小時(shí)下降，可維持原低速。如血糖無(wú)肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。如血糖下降過(guò)快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時(shí)血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無(wú)需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗(yàn)橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時(shí)，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過(guò)渡到平時(shí)的治療。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：一般在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)總量3~6g。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀，心電圖，尿量把握補(bǔ)鉀的速度與量。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：抗生素：感染是本癥狀的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，而體溫升高，白細(xì)胞增多，即應(yīng)予抗生素治療。及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。其他：對(duì)癥處理及消除誘因。護(hù)理診斷0102030405低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；電解質(zhì)紊亂與嘔吐，體液不足有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)；知識(shí)缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來(lái)源受限有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖，與持續(xù)靜滴胰島素有關(guān)護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護(hù).迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.123遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.4)每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化。4）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)尿量，出入量的監(jiān)測(cè)補(bǔ)液觀察全身皮膚情況電解質(zhì)紊亂與嘔吐，體液不足有關(guān)；有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。健康宣教注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。04合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。03依據(jù)本病的幾個(gè)常見誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：01糖尿病患者要慎起居，防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒02平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。01保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。02按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢測(cè)尿酮體是否陽(yáng)性，有無(wú)糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時(shí)得到治療。03如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病的信心，從被動(dòng)治療變主動(dòng)治療。04討論鐘玉霞：定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。陳旋：做好飲食宣教，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒張莉：做好入院處置病人，迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，做好病情觀察患者精神狀態(tài)、神志和生命體征尤其是心率、呼吸頻率和節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，通知醫(yī)生處理。鄧偉桃：保證患者安全，防止患者發(fā)生意外如跌倒超短效胰島素：起