第二節(jié) 急性腦血管病課件

第二節(jié)急性腦血管病第二節(jié)急性腦血管病第二節(jié)急性腦血管病急性腦血管病是指一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，它可以是腦血管突然血栓形成，腦栓塞致缺血性腦梗塞，也可以是腦血管破裂產(chǎn)生腦溢血，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肢體偏癱，失語(yǔ)，精神癥狀，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡，臨床上又稱(chēng)腦血管意外，卒中或中風(fēng)。

第二節(jié)急性腦血管病腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)第二節(jié)急性腦血管病腦血液供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)第二節(jié)急性腦血管病缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)互兼腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞分類(lèi)

第二節(jié)急性腦血管病表8-1

我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)草案(1986,簡(jiǎn)表)Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤II．腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動(dòng)脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動(dòng)脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動(dòng)脈硬化癥第二節(jié)急性腦血管病一、腦動(dòng)脈血栓形成（一）病因發(fā)病機(jī)制1．動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病因，常伴高血壓病，與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。動(dòng)脈粥樣硬化斑導(dǎo)致管腔狹窄和血栓形成，常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈和錐－基底動(dòng)脈系統(tǒng)任何部位，動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)，如頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉處。第二節(jié)急性腦血管病2.動(dòng)脈炎較少見(jiàn),如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病動(dòng)脈炎也可引起本病。3．血液病如紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血等血液病引起者少見(jiàn)。第二節(jié)急性腦血管病4．腦淀粉樣血管病、煙霧病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)（頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）外夾層動(dòng)脈瘤等罕見(jiàn)。5．原因不明臨床上可見(jiàn)某些腦梗死病例雖經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，但很難找到確切病因。目前認(rèn)為，這些腦梗死的病因可能包括，腦血管痙攣、來(lái)源不明的微栓子、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C和蛋白S異常、抗凝血酶Ⅲ缺乏、纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。第二節(jié)急性腦血管病（二）臨床表現(xiàn)：1、一般特點(diǎn)常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例病前有肢體無(wú)力及麻木、眩暈等前驅(qū)癥狀，多在發(fā)病后10余小時(shí)或1—2天內(nèi)達(dá)到高峰。第二節(jié)急性腦血管病2、臨床類(lèi)型（1）短暫腦缺血發(fā)作起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長(zhǎng)不超過(guò)24h。多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。（2）梗死型（3）腔隙性腦梗死小動(dòng)脈閉塞引起的微血栓第二節(jié)急性腦血管病（4）腦缺血綜合征①頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：嚴(yán)重程度差異很大，取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動(dòng)脈卒中可無(wú)癥狀，癥狀性閉塞出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑蒙，偶見(jiàn)永久性失明或Horner征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等；優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音，也可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。第二節(jié)急性腦血管病②大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征：病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲或象限盲；可有不同程度的意識(shí)障礙；主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可見(jiàn)體象障礙。第二節(jié)急性腦血管病③大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及下肢癱可伴感覺(jué)障礙；尿潴留或尿急：精神障礙如淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、始動(dòng)障礙和緘默，常有強(qiáng)握與吸允反射；主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)和上肢失用。第二節(jié)急性腦血管病④大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，主側(cè)半球病變可有失讀癥，命名性失語(yǔ)。第二節(jié)急性腦血管?、葑狄换讋?dòng)脈閉塞綜合征：a主干閉塞：眩暈，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，瞳孔縮小，四肢癱瘓，肺水腫，消化道出血，昏迷，高熱。b基底動(dòng)脈尖綜合征：眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常，意識(shí)障礙，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙。第二節(jié)急性腦血管?、扌∧X后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征：眩暈，嘔吐，眼球震顫，交叉性感覺(jué)障礙，同側(cè)Horner征(眼裂減小、瞳孔縮小、患側(cè)面部無(wú)汗)，吞咽困難和聲音嘶啞，同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。⑦小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低。第二節(jié)急性腦血管病（三）診斷

突然發(fā)病，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)考慮急性腦梗死的可能。再經(jīng)腦CT／MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、炎癥性疾病等，診斷即可確定。（四）鑒別診斷

第二節(jié)急性腦血管病表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)第二節(jié)急性腦血管病二、腦栓塞各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈引起急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。（一）病因：根據(jù)栓子來(lái)源分為心源性：60~80%，非心源性：來(lái)源不明第二節(jié)急性腦血管?。ǘ┌l(fā)病機(jī)制：常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈最常見(jiàn)。栓塞性腦梗死多為多發(fā)性可伴有腦炎、腦膿腫等疾病。第二節(jié)急性腦血管病（三）臨床表現(xiàn)1.起病極急，常在數(shù)秒鐘或很短時(shí)間癥狀達(dá)高峰，少數(shù)呈階梯式進(jìn)行性惡化。2.部分病人有短暫意識(shí)模糊、頭痛、抽搐，較大動(dòng)脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀?lèi)夯?dǎo)致意識(shí)障礙，嚴(yán)重腦水腫還可引起致命性的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位元（腦疝）的危險(xiǎn)。3.神經(jīng)系統(tǒng)局源癥狀和體征發(fā)生突然。

第二節(jié)急性腦血管病

4.大腦中動(dòng)脈及其深穿支：最易受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺(jué)喪失）、同向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時(shí)可表現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)則發(fā)生失用癥。

5.頸內(nèi)動(dòng)脈：可引起同側(cè)眼失明，其他癥狀常常與大腦中動(dòng)脈及其深穿支閉塞后出現(xiàn)的癥狀體征難于鑒別。

第二節(jié)急性腦血管病

6.大腦前動(dòng)脈：不常見(jiàn)，一側(cè)可引起對(duì)側(cè)偏癱，（下肢重上肢輕）、強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時(shí)可引起情感淡漠、意識(shí)模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。

7.大腦后動(dòng)脈：可有同側(cè)偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)可見(jiàn)失讀癥。8.椎－基底動(dòng)脈：眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙甚至死亡。第二節(jié)急性腦血管病（四）診斷1.起病急；2.有風(fēng)濕性心臟病或頸部動(dòng)脈重度粥樣硬化等栓子來(lái)源或／及身體其他部位（視網(wǎng)膜、腎、脾）栓塞的證據(jù)；。

第二節(jié)急性腦血管病3.突然出現(xiàn)、很快達(dá)高峰的對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺(jué)喪失）、同向偏盲、失語(yǔ)、失用癥、眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙等腦動(dòng)脈閉塞性綜合癥。

4.顱腦ＣＴ檢查陽(yáng)性或符合血管分布的單或多部位腦組織低密度或顱腦核磁共振檢查見(jiàn)符合血管分布的缺血或水腫性病灶第二節(jié)急性腦血管病（五）鑒別診斷：應(yīng)注意與腦出血鑒別；昏迷者須排除可引起昏迷的其它全身性或顱內(nèi)疾病；與其它原因所致的癥狀性癲癇鑒別。第二節(jié)急性腦血管?。ㄎ澹┹o助檢查1、血常規(guī)：合并感染是白細(xì)胞增多2、腦脊液檢查：大多數(shù)正常3、顱腦ＣＴ檢查以便確診并對(duì)梗塞部位、范圍作出準(zhǔn)確判斷；于起病在２４-４８小時(shí)以?xún)?nèi)、ＣＴ檢查正常的病人可選擇顱腦核磁共振成像（ＭＲＩ）檢查，其可較早地、更為準(zhǔn)確的顯示腦梗塞及腦水腫的部位、范圍，并有助于腦梗塞的病因診斷第二節(jié)急性腦血管病4、其他：心電圖，超聲心動(dòng)圖第二節(jié)急性腦血管?。┲委熢瓌t

1、急性期治療：（1）一般治療：應(yīng)臥床休息，頭部放平，必要時(shí)給吸氧。除血壓特高外一般不降壓。勤翻身，注意呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道及泌尿道感染，預(yù)防褥瘡。（2）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（3）調(diào)整血壓（4）改善腦的血液供應(yīng)第二節(jié)急性腦血管病2、治療原發(fā)?。翰∫蛑委煈?yīng)予特別重視，以根除栓子來(lái)源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。第二節(jié)急性腦血管?。ㄆ撸╊A(yù)后急性病死率為5%~15%，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致腦梗死多留有任何后遺癥。10~20%腦栓塞病人可在病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)。第二節(jié)急性腦血管病三、腦出血（一）病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；

第二節(jié)急性腦血管病（二）發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧第二節(jié)急性腦血管病1、臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。（三）臨床表現(xiàn)第二節(jié)急性腦血管病2、臨床表現(xiàn)常與出血部位有關(guān)（1）基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視

失語(yǔ)

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致第二節(jié)急性腦血管病殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲

重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

第二節(jié)急性腦血管病（2）腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。第二節(jié)急性腦血管?。?）小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。第二節(jié)急性腦血管?。?）腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第二節(jié)急性腦血管病第二節(jié)急性腦血管病腦葉出血第二節(jié)急性腦血管病丘腦出血第二節(jié)急性腦血管病雙側(cè)殼核出血第二節(jié)急性腦血管病橋腦出血第二節(jié)急性腦血管病小腦出血第二節(jié)急性腦血管病第二節(jié)急性腦血管?。ㄋ模┰\斷50歲以上高血壓患者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像第二節(jié)急性腦血管病（五）鑒別診斷1、腦出血有昏迷者，與其他引起昏迷的全身疾病相鑒別2、急性腦血管病的鑒別診斷（六）預(yù)后腦出血通常在短時(shí)間停止一般不復(fù)發(fā)預(yù)后與出血量、部位、病因、全身狀況有關(guān)。第二節(jié)急性腦血管病四、蛛網(wǎng)膜下腔出血：各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。第二節(jié)急性腦血管?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制1、病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。⒏腥拘阅X動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。第二節(jié)急性腦血管病2、發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升和飲酒第二節(jié)急性腦血管病（二）臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)可見(jiàn)于各年齡組；多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；發(fā)病后2－3天低到高熱。第二節(jié)急性腦血管病（三）診斷突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本?。蝗鏑SF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。第二節(jié)急性腦血管病（四）鑒別診斷1、顱內(nèi)炎癥2、腦出血第二節(jié)急性腦血管病五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首