兒科-抽搐查因診斷思維-教學(xué)查房

兒科抽搐查因診斷思維教學(xué)查房兒科抽搐查因診斷思維教學(xué)查房兒科實(shí)習(xí)教學(xué)查房時(shí)間：年月日上午09：30-10：10地點(diǎn)：兒科病房床位號床位名稱主持人：主治醫(yī)師，記錄員：主治醫(yī)師，參與者：醫(yī)師和所有實(shí)習(xí)生。學(xué)習(xí)內(nèi)容：抽搐查因的鑒別診斷及腰錐穿刺的相關(guān)事項(xiàng)實(shí)習(xí)生報(bào)告病史：省略。1、總結(jié)病史報(bào)告：病史報(bào)告基本清晰。2、體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：巴氏征：III.驚厥的鑒別診斷：癥狀性病因有：腦部疾?。?.感染：腦炎、腦膜炎、結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎等；2.創(chuàng)傷：出生損傷和顱腦損傷，這通常是癲癇的常見原因；3、腫瘤：原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤，常見的腦部腫瘤有膠質(zhì)細(xì)胞瘤、星型細(xì)胞瘤等；4、血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞。另外：腦部血管畸形即使不破裂也可能引起癇性發(fā)作；5.寄生蟲病：腦瘧疾、腦血吸蟲病、腦囊蟲病等；6、其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性，如：結(jié)節(jié)性硬化、播散性硬化、核黃疸等；全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。兒童熱性驚厥主要由急性感染引起；2）中毒：內(nèi)源性：如尿毒癥、肝性腦??；外源性：酒精、苯、鉛、有機(jī)磷等中毒；3）心血管疾?。焊哐獕耗X病和adams-stockes綜合綜。4）代謝紊亂：低血糖、低鈣鎂、高滲狀態(tài)、尿毒癥、肝性腦病、維生素B6缺乏乏等；5）風(fēng)濕?。篠LE，腦血管炎；6）其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥、熱射病、溺水、窒息、觸電等；神經(jīng)管能癥：如薏癥性抽搐和驚厥。此外，另一種重要類型是熱性驚厥。四、發(fā)生機(jī)制：尚不完全明了，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電；根據(jù)引起肌肉異常收縮和興奮的不同信號源，它基本上可以分為兩類：腦功能障礙：如癲癇；非腦功能障礙：如破傷風(fēng)、中毒、低鈣血癥等；5、臨床表現(xiàn)：全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，多伴有意識(shí)喪失；局部抽搐：主要表現(xiàn)為身體某一部位肌肉持續(xù)收縮，主要表現(xiàn)為：口角、眼瞼、手腳等；伴隨癥狀：發(fā)燒、血壓升高、腦膜刺激、瞳孔增大和舌頭咬傷、嚴(yán)重頭痛、意識(shí)喪失等；ps：問診要點(diǎn)：一.一般信息：年齡、病程、驚厥誘因、是否有先兆和體力活動(dòng)動(dòng)有無關(guān)系；2．3．抽搐的性質(zhì)：是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強(qiáng)直還是間歇陣攣性；發(fā)作時(shí)的伴隨表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)的意識(shí)狀態(tài)，是否有尿失禁、舌咬和肌痛，發(fā)作時(shí)的姿勢4．5．攻擊前后表現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài)、抽搐、定向異常等既往史：有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸和外傷等病史及相關(guān)癥狀，病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育史。六、腦脊液循環(huán)通路左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液―經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一起―經(jīng)中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液―經(jīng)第四腦室的正中孔、兩外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。一般來說，嬰兒使用1.5英寸（3.8厘米）的針，兒童使用2.5英寸（6.3厘米）的針；穿刺針應(yīng)依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內(nèi)椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜），進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并位于馬尾神經(jīng)根之間。當(dāng)穿刺針通過黃韌帶時(shí)，醫(yī)師可感覺到一種突破感。七、腰椎穿刺腦脊液檢查應(yīng)考慮哪些問題及對策？1）適應(yīng)證主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷以及鑒別診斷；治療性穿刺時(shí)可行鞘內(nèi)藥物注射。2）禁忌癥：顱內(nèi)隆起、明顯的視乳頭水腫、穿刺部位化膿性感染或脊柱結(jié)核。3）常見并發(fā)癥：（1）頭痛：腰椎穿刺術(shù)后低顱內(nèi)壓頭痛更常見，尤其是年齡較大的兒童。持續(xù)2~8天，頭痛部位不明顯枕部和前額為主，可伴頸部和后背痛，咳嗽或站立位時(shí)加重，嚴(yán)重者可伴惡心、嘔吐和耳鳴。平臥位可使頭痛減輕，應(yīng)大量飲水，必要時(shí)靜脈輸入生理鹽水。（2）腰痛：主要由穿刺造成的局部軟組織損傷引起。如果穿刺針的斜面與韌帶垂直，則在穿刺時(shí)可切斷韌帶的縱向纖維，使其失去正常張力，引起腰痛。因此，穿刺時(shí)穿刺針的針頭應(yīng)向上傾斜。（3）腦疝：極少發(fā)生，一旦發(fā)生如處理不當(dāng)可有生命危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握腰穿的禁忌癥當(dāng)懷疑有中樞感染但存在顱內(nèi)壓增高時(shí)，腰椎穿刺前靜脈注射甘露醇，顱內(nèi)壓降低后再穿刺刺，放液時(shí)將穿刺針芯緩慢拔至針尾處呈半堵狀態(tài)，估計(jì)腦脊液壓力情況，確信壓力不高或稍高可常規(guī)放液送檢，如壓力很高則不宜放液。（4）腦脊液檢查注意事項(xiàng)：提交檢查時(shí)間不得超過1小時(shí)。時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞破壞或卵黃纖維白發(fā)生凝集，影響細(xì)胞計(jì)數(shù)；葡萄糖分解造成糖降低假象影響病情的判斷，細(xì)菌在體外的溶解，特別是腦膜炎雙球菌，影響病原菌檢測的陽性率及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，一些特異性抗體活性降低，影響病毒學(xué)和免疫學(xué)檢測結(jié)果。（5）穿刺出血的影響：當(dāng)腦脊液與血液混合時(shí)，會(huì)影響白細(xì)胞計(jì)算和蛋白質(zhì)含量，這可以基于腦脊液液的細(xì)胞總數(shù)和該患兒血常規(guī)紅、白細(xì)胞比例估計(jì)出腦脊液實(shí)際白細(xì)胞數(shù)，依據(jù)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量估計(jì)腦脊液由于混血增加的蛋白含量，一般紅細(xì)胞數(shù)在750-1000*10^6/l時(shí)，增加蛋白質(zhì)量為0.01g/l，5000*10^6/l時(shí)，蛋白增加0.04g/l，1萬*10^6/l時(shí)，蛋白增加0.15g/l。（6）穿刺前靜脈輸注葡萄糖：這種情況可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液葡萄糖下降，尤其是降低不顯著者，因此最好在穿刺前不予葡萄糖靜脈滴注，或靜脈滴