診斷學基礎咳嗽、咳痰課件

咳嗽與咳痰CoughandExpectoration【病因與機理】

一、咳嗽咳嗽是一種保護性反射動作，機體可借咳嗽將呼吸道內有害分泌物及其它異物排出體外。咳嗽是一種強有力的防御機制。頻繁的咳嗽影響工作和生活，并造成胸痛等痛苦，則失去保護意義。剌激傳到延髓的咳嗽中樞。該中樞再將沖動經喉下神經、膈神經和脊神經傳到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽動作。一個咳嗽動作由幾個協(xié)調的運動組成；首先是快速吸氣，橫膈下降，聲門關閉，隨即呼吸肌和腹肌收縮，呼吸道內壓力迅速升高，然后高壓氣流由聲門噴射而出，成為咳嗽。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：①各種刺激性氣體。②粉塵。③腫瘤。④異物。⑤出血。⑥炎癥等。2.胸膜疾病各種胸膜的炎癥。胸膜的腫瘤。白血病的胸膜浸潤。自發(fā)性或外傷性氣胸。胸腔穿剌等。3.心血管疾病心血管疾病引起肺瘀血、肺水腫，引起肺泡與支氣管內漏出物或滲出物，剌激肺泡壁及支氣管粘膜而引起咳嗽。見于左心功能不全，如二尖瓣狹窄患者。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時，肺泡及小支氣管內的滲出物或漏出物剌激支氣管粘膜引起咳嗽。見于肺栓塞。二、咳痰咳痰是一種病態(tài)現象。正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，并有防護作用?？忍凳墙柚夤苷衬ど掀ぜ毎睦w毛運動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內的分泌物和炎癥產物咳出體外，稱為咳痰。咳出體外的氣道內分泌物和炎癥產物稱為痰。呼吸道因各種原因發(fā)炎時，粘膜和肺泡組織充血、水腫，毛細血管滲出增強（包括紅細胞、白細胞、纖維蛋白及游走細胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些組織破壞產物（蛋白質等），混合成痰。呼吸道如有感染和肺寄生蟲病，痰內可有病毒、細菌、肺炎支原體、立克次氏體、阿米巴原蟲及各種寄生蟲卵等。肺瘀血與肺水腫時，漏到肺泡內的漿液性或血性漿液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。粉紅色泡沫樣痰是急性肺水腫的特征之一?！九R床表現】一、咳嗽性質

1.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而無痰或痰量很少。常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結核、二尖瓣狹窄和、原發(fā)性肺動脈高壓等。

2.濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結核發(fā)生空洞時。2.長期慢性咳嗽多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、肺膿腫、肺結核、支氣管內膜結核、隱源性致纖維化性肺泡炎等。

3.體位改變引發(fā)咳嗽清晨起床或晚間體位變動時，咳嗽加劇并有咳痰。見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及有空洞的肺結核。

4.夜間咳嗽加重多見于左心衰竭及肺結核患者。與夜間迷走神經興奮性增高有關。5.發(fā)作性咳嗽少數支氣管哮喘表現為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘。《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》咳嗽通常按時間分為三類:

1.急性咳嗽，時間<3周普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。2.亞急性咳嗽，時間3～8周,最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。3.慢性咳嗽，時間≥8周慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因較少見,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。3.咳嗽聲低微

見于聲帶麻痹或極度衰弱的患者。4.金屬音調的咳嗽由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。氣管受壓可出現吸氣性喉鳴音。5.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調吸氣回音（蟬鳴音），又稱雞鳴樣咳嗽。見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓。四、痰的性質和痰量1.痰的性質

⑴痰可分為：①粘液性痰呈灰白色或無色粘稠而透明。②膿性痰呈粘稠黃色或黃綠色。③粘液膿性痰則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性。④漿液性痰呈稀薄透明而帶有泡沫狀。⑤血性痰為痰中帶血絲、血塊或全血。⑥漿液血性痰為血性的漿液痰。⑵一些特殊性質的痰有助于診斷黃色膿性痰－呼吸道化膿性炎癥。粉紅色泡沫樣痰－急性肺水腫。臭膿痰－厭氧菌引起的肺膿瘍。痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺包蟲囊腫破裂。每日能咳出數百甚至上千毫升泡沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌。2.痰量急性呼吸道炎癥時痰量少。支氣管擴張、有空洞的肺結核及肺膿瘍的痰量多每日多達數百毫升。3.痰的氣味一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味。肺組織壞死則有臭味，如肺膿瘍及支氣管擴張。痰的分層現象上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質（膿性物）。不算上層泡沫，則為二層。見于支氣管擴張的感染期及肺膿瘍的膿瘍破潰期?！景殡S癥狀及體征】1.發(fā)熱

見于上、下呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結核等。2.胸痛

見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。3.呼吸困難

見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、嚴重氣胸、肺水腫、肺瘀血等。4.大量膿痰

見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等。5.咯血

見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。6.哮鳴音

見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管及支氣管異物、支氣管肺癌等。

7.杵狀指見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等?？人栽\斷步驟1詳細詢問病史，包括咳嗽的特征；2完整的體格檢查；3對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實驗室檢查?！締栐\要點】1.發(fā)病年齡，患者年齡。2.咳嗽時間的長短和節(jié)律是急性還是亞急性或慢性；是突發(fā)還是漸進；每天晝夜間咳嗽有無差異；長期咳嗽者，與季節(jié)的關系。3.咳嗽與體位的關系，與活動及勞動的關系。4.工作及生活環(huán)境改變，嗅到不同氣味時是否出現咳嗽，或咳嗽是否加重。5.咳嗽的嚴重程度，是重還是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)發(fā)作性咳。6.咳嗽的音色如何及音調的高低。7．咳嗽是否伴有痰，痰的顏色、性狀、量、氣味痰中是否帶有血，量多少；或是否完全是血，血的顏色和量；痰量多時，應估計痰量；痰是否有分層現象。8．伴隨癥狀胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、哮喘音、喉鳴音、水腫等。急性支氣管炎：支氣管腔內炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管胸主動脈瘤壓迫支氣管支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關系支氣管鏡示左支氣管腔內結核病變，胸部X線片表現為左上肺空洞左側胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管鏡示支氣管管腔擴張和管腔內分泌物。支氣管鏡顯示管腔內鐵銹樣痰，示意