重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛.ppt

1、ICU中病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,2,本章重點(diǎn),基本概念簡介（Slides 3 6) ICU中病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的必要性（Slides 7 12) ICU中病人與接受麻醉病人的區(qū)別(目的 環(huán)境 時(shí)間 合并治療 PK/PD) （Slides 13 16) ICU中病人鎮(zhèn)靜程度的判斷（Slides 17 19) ICU中病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的實(shí)施及不同藥物的簡單比較（Slides 20 24) 每日喚醒及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松的關(guān)系（Slides 25 27),3,基本概念,Anxiety 1 焦慮 A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 一種強(qiáng)烈的憂

2、慮,不確定和恐懼的狀態(tài) Agitation 2 激惹 A state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦慮伴有不停的運(yùn)動(dòng),1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,4,基本概念,Delirium 1 譫妄 A temporary state of mental confusion 一過性的意識(shí)混亂狀態(tài) Psychosis 2 精神分裂 A severe mental disorder c

3、haracterized by loss of contact with reality 一種感知與現(xiàn)實(shí)世界分離的嚴(yán)重意識(shí)紊亂,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,5,基本概念,Sedation 鎮(zhèn)靜 The act of calming, especially by the administration of a sedative drug 通過藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài) Hypnosis 催眠 A state of altere

4、d consciousness, artificially induced 人為誘導(dǎo)使得意識(shí)改變(暫時(shí)喪失),Stedmans Medical Dictionary. 1995.,6,基本概念,Analgesia1鎮(zhèn)痛 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness 保留意識(shí)但使疼痛減輕或闕如 Amnesia 2遺忘 The loss or impairment of memory 失去或損害記憶,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands

5、 Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,7,ICU中病人缺乏有效鎮(zhèn)靜,Undersedation,焦慮 激惹 血壓升高 心動(dòng)過速 心律失常 心肌缺血 傷口裂開 病人受傷,8,氣管插管的痛苦往往被忽略,41% 79%,9, = 20%,40%,10,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，利于對氣管插管和機(jī)械通氣的耐受，允許有創(chuàng)性治療監(jiān)測操作的開展，保護(hù)病人的生命安全

6、。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,11,鎮(zhèn)靜時(shí)的氧耗顯著降低,耗氧量（%）,Anaesthesist. 1993;42(6):391-5,12,使ICU病人盡可能舒適(減少痛苦),遺忘,13,手術(shù)麻醉與ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的區(qū)別,手術(shù)麻醉 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 時(shí)間 短 相對較長 生命體征 基本穩(wěn)定 不穩(wěn) 鎮(zhèn)靜深度 深 意識(shí)喪失 遺忘 淺 保留部分意識(shí) 運(yùn)動(dòng)2:656-659.,19,Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 (SAS),分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管, 翻越床欄， 攻擊醫(yī)護(hù)人員，在

7、床上 輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻 咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡單指令， 但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,20,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施,首先祛除各種環(huán)境不利因素! 交談 晝夜節(jié)律(燈光) 安靜 放松 音樂 按摩 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 必須有可靠的氣道管理手段！,非藥物手段!,21,目前用于ICU鎮(zhèn)痛

8、鎮(zhèn)靜的藥物,阿片類 Opioids (硫酸)嗎啡 Morphine Sulfate 芬太尼 Fentanyl 瑞芬太尼 Remifentanil 苯二氮卓類 Benzodiazepines 氯硝安定 Lorazepam 咪唑安定 Midazolam 鎮(zhèn)靜/催眠類 Sedative/hypnotics 丙泊酚 Propofol Butyrophenones - Haloperidol 2 Agonists - Dexmedetomidine,22,藥代動(dòng)力學(xué),1. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd

9、 ed. 1999. 2. Wagner, OHara. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453.,118,94,39,2,Dexmedetomidine,2.1 - 2.5,15.5,8.5-9.4,Clonidine,57 - 65,98,24,26-32,Propofol2,0.8-1.3,96-98,0.7-1.0,10-20,Lorazepam1,2,1.6 - 3.2,96-98,6-8,1-4,Midazolam1,2,1.6 - 1.9,96-98,0.2-0.5,21-37,Diazepam1,2,9.4 - 38,84,12,3.1-6.6,

10、Fentanyl1,2,1.0 - 4.7,35,9.9,1.7-3.3,Morphine1,2,Volume of Distribution (L/kg),Plasma Protein Binding (%),Systemic Clearance (mL/kg/min),Elimination Half-life (hr),Agent,23-33,92,10-13,28-38,Haloperidol1,23,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,藥物名稱 負(fù)荷劑量 維持劑量,咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr,氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.0

11、1-0.1mg/kg/hr,安 定 0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr,注：丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。,對急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)） 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)） 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí)) 長期鎮(zhèn)靜首選氯羥安定； 可考慮選擇咪唑安定或丙泊酚 如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入總熱量中(C級(jí)) 對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡

12、實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí)) 鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí)),24,判斷患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo),去除和矯正可調(diào)整因素,應(yīng)用非藥物治療優(yōu)化環(huán)境,應(yīng)用疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛,應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估激動(dòng)/焦慮,應(yīng)用譫妄評(píng)分評(píng)估譫妄,每日目標(biāo)再評(píng)估 使用滴定-漸減的方式維持治療目標(biāo) 考慮每日喚醒 當(dāng)高劑量治療超過一周并在監(jiān)測下停藥時(shí)使用漸減（輸注速度達(dá)到建議劑量低限時(shí)改為間斷靜推負(fù)荷劑量）,急性躁動(dòng)患者：選用丙泊酚、咪唑安定或安定,控制譫妄藥物：氟哌啶醇,a設(shè)定 鎮(zhèn)痛目標(biāo),b設(shè)定 鎮(zhèn)靜目標(biāo),c設(shè)定控制 譫妄目標(biāo),1,2,3,4,間斷靜脈注射 大于每2小時(shí) 一次？,建議

13、連續(xù)輸注 鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥,氯羥安定滴注？ 使用低頻率負(fù)荷 劑量靜脈注射,苯二氮卓或阿片類 藥物減量,a:使用NRS評(píng)分或其他疼痛評(píng)分 b:Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分或其他鎮(zhèn)靜評(píng)分 c:ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法CAM-ICU,否,是,需要快速蘇醒的患者：選用丙泊酚,短期鎮(zhèn)靜患者：選用丙泊酚或咪唑安定,長期鎮(zhèn)靜的患者：選用氯羥安定、咪唑安定或 丙泊酚,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：首選嗎啡,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：選擇芬太尼或瑞芬太尼,腎功能不全及急性疼痛患者：選用芬太尼,盡量不使用肌松藥，如需使用，需要在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)之上,5,是,25,每日喚醒方案,停止所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用 密切檢測病人，直至其清醒或激動(dòng)（3/4：根據(jù)指令睜眼，握拳， 抬頭，伸舌） 再以 劑量重新開始鎮(zhèn)靜治療,Kress et al. Engl J Med 2000; 342: 1471-7,26,每日喚醒可以減少M(fèi)V及ICU停留時(shí)間,機(jī)械通氣時(shí)間（天）,I