臨床護(hù)理實(shí)踐指南 第六章

1、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）第六章 氣道護(hù)理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣第六章 氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機(jī)體造成嚴(yán)重后果。建立人工氣道，及時、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟

2、器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護(hù)理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣過程的順利進(jìn)行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動態(tài)評估氧療效果。（二）操作要點(diǎn)。1.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量

3、，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。（四）注意事項(xiàng)。1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。二、有效排痰（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。2.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系。3.評估肺部呼吸音情況。（二）操作要點(diǎn)。1.有效咳嗽。（1）協(xié)助患者

4、取正確體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行23聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做23次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。2.叩擊或振顫法。（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。（6）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)

5、。3.體位引流。（1）餐前12h或餐后2h進(jìn)行。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者操作的目的、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者操作過程中配合的方法。(四)注意事項(xiàng)。1.注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。2.根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。3.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。

6、三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。2.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況，有無活動的義齒。（二）操作要點(diǎn)。1.選擇合適的體位。2.吸凈口腔及咽部分泌物。3.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ǎ?）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。4.測試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。1.根據(jù)患者門齒到耳垂或下

7、頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。2.禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者(短時間應(yīng)用的除外)。3.牙齒松動者，插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。 4.口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。5.定時檢查口咽通氣道是否保持通暢。四、氣管插管（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。2.評估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。3.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動情況。4.評估口鼻腔狀況，選擇合適型號的導(dǎo)管。（二）操作要點(diǎn)。1.取下活動義齒，觀察牙齒是否松動

8、并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。2.檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，潤滑導(dǎo)管前半部。3.將患者置于正確體位，充分開放氣道。4.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。5.放入牙墊或通氣道，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡易呼吸氣囊。6.觀察導(dǎo)管外露長度，做標(biāo)記，并記錄。7.擺好患者體位，必要時約束患者雙手。8.做胸部X線檢查，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。（四）注意事項(xiàng)。1.選擇合適型號的氣管導(dǎo)管，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口11.5c

9、m。兒童氣管插管型號選擇標(biāo)準(zhǔn)參見附錄7。2.選擇合適的喉鏡葉片，確保喉鏡光源明亮。3.避免反復(fù)插管。4.嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側(cè)胸廓起伏等變化。五、人工氣道固定（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。2.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。1.測量氣管導(dǎo)管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測量距外鼻孔的長度，記錄并做標(biāo)記。2.監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。3.固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬??；防止氣管導(dǎo)管左右偏移，可在導(dǎo)管的兩側(cè)都放置牙墊。4.采用蝶形交叉固定法，先固定氣

10、管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布末端固定于面頰部;或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。5.氣管切開導(dǎo)管固定時，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。6.操作后，測量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。2.囑患者不要隨意變換體位。（四）注意事項(xiàng)。1.操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。2.操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免氣管導(dǎo)管的移位。3.躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。4.更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施; 氣管切開患者，注意

11、系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。5.調(diào)整呼吸機(jī)管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識及合作程度。2.評估氣管導(dǎo)管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。3.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。（二）操作要點(diǎn)。1.將氣囊壓力監(jiān)測表連接于氣管導(dǎo)管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當(dāng)范圍內(nèi)。2.應(yīng)用最小閉合容量技術(shù)，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向清醒患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。2.在監(jiān)測過程中囑患者平靜呼吸，勿咳嗽。（四

12、）注意事項(xiàng)。1.定時監(jiān)測氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時測量。2.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。3.患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力。4.呼吸機(jī)持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理。5.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。七、人工氣道濕化（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。2.評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。（二）操作要點(diǎn)。1.使用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度;濕化罐

13、水位適宜，定期更換。2.使用溫濕交換器（人工鼻）時，應(yīng)與氣管導(dǎo)管連接緊密。3.使用霧化加濕時，保持管路裝置密閉。4.濕化后配合胸部物理治療，及時清理呼吸道分泌物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。2.指導(dǎo)患者有效咳嗽。（四）注意事項(xiàng)。1.保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)。2.及時傾倒管道內(nèi)積水。3.定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換; 氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻。4.不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。5.恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。八、氣道內(nèi)吸引（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者病情、意識、

14、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。2.評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。3.評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。（二）操作要點(diǎn)。1.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。2.調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.020.04MPa。3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。4.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。5.吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者

15、氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。2.吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)。1.觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。2.遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。3.吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。4.掌握適宜的吸痰時間。5.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。6.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)氣管插管內(nèi)徑的1/2。九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。2.評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況;了解患者所用氣管導(dǎo)管的型號、插管深度及氣囊充

16、盈情況。3.評估患者痰液的性狀、量及顏色。（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者取合適體位。2.吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。3.在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣。4.使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。5.立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物。6.連接呼吸機(jī)，吸純氧2min。7.使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除，或使用Evac泵。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者操作的目的、步驟和配合方法。2.操作過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸。（四）注意事項(xiàng)。1.擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機(jī)正確。2.反復(fù)操作時，可讓患者休

17、息25min，酌情予以吸氧。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。2.評估操作環(huán)境和用物準(zhǔn)備情況。3.觀察口腔黏膜有無出血點(diǎn)、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)患者的病情，協(xié)助患者擺好體位。2.保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。3.記錄氣管導(dǎo)管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長度。4.2人配合，1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理（口腔護(hù)理具體要點(diǎn)見第一章）。5.操作過程觀察患者病情變化，必要時停止操作。6.將牙墊置于導(dǎo)管的一側(cè)并固定，定期更換牙墊位置。7.操作完畢后，再次測量氣管導(dǎo)管外露長

18、度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬口腔護(hù)理的目的、方法及可能造成的不適，以取得配合。2.指導(dǎo)清醒患者充分暴露口腔以利于操作。（四）注意事項(xiàng)。1.操作前測量氣囊壓力。2.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球數(shù)量，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。3.檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，避免移位和脫出。4.躁動者適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。十一、拔除氣管插管（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度。2.評估拔管指征：撤離呼吸機(jī)成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。3.評估呼吸功能、操作環(huán)

19、境、用物準(zhǔn)備情況。（二）操作要點(diǎn)。1.拔管前給予充分吸氧，觀察生命體征和血氧飽和度。2.吸凈氣道、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。3.2人配合，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。4.拔管后立即給予吸氧，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。5.協(xié)助患者排痰，必要時繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者拔除氣管導(dǎo)管的目的、方法，以取得配合。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)。1.拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。2.拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。十二

20、、氣管切開傷口換藥（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識及合作程度。2.評估操作環(huán)境，用物準(zhǔn)備情況。3.評估氣管切開傷口情況，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者取合適體位，暴露頸部。2.換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時痰液外溢污染。3.操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。4.擦拭傷口順序正確;無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者氣管切開傷口換藥的目的及配合要點(diǎn)，取得配合。2.指導(dǎo)患者及家屬氣管切開傷口的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥。（四）注意事項(xiàng)。1.根據(jù)患

21、者氣管切開傷口情況選擇敷料。2.每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。3.操作中防止?fàn)坷?。十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗（一）評估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。2.評估患者的氣管切開傷口，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。3.評估氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及異物。（二）操作要點(diǎn)。1.協(xié)助患者取合適體位。2.取出氣管切開內(nèi)套管，避免牽拉。3.沖洗消毒內(nèi)套管。4.戴無菌手套，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者操作目的及配合要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時動作輕柔。十四、無創(chuàng)正壓通氣（一）評

22、估和觀察要點(diǎn)。1.評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情況及血氧飽和度。2.評估操作環(huán)境、設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況。3.評估呼吸機(jī)參數(shù)、人機(jī)同步性及患者合作程度等。（二）操作要點(diǎn)。1.正確連接呼吸機(jī)管路，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。2.患者取坐位或半臥位。3.選擇合適的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。4.根據(jù)病情選擇最佳通氣模式及適宜參數(shù)。5.指導(dǎo)患者呼吸頻率與呼吸機(jī)同步，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。6.觀察有無并發(fā)癥：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬無創(chuàng)通氣的目的、方法，可能出現(xiàn)的不適及如何避免，取得患者和家屬的配合。2.教會患者正確使用頭帶，固定松緊適宜。3.指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼