（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）≤3歲兒童發(fā)熱的診斷及評估.ppt

1、3歲兒童發(fā)熱的診斷及評估,1,小兒正常體溫：肛溫為36.5-37.5,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。日體溫波動約0.6 “發(fā)熱”一詞從拉丁語“fovere”（溫?zé)幔┭苌?，指體溫超過了正常范圍。發(fā)熱：肛溫37.8，舌下溫度37.5，腋下溫度37.4 發(fā)熱的分度：一般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，39為高熱，40為超高熱 1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱；持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱 發(fā)熱待查：各家定義有差異，一般以7-10天為劃分點(diǎn),兒童發(fā)熱：概述,3歲兒童臨床上發(fā)熱指直腸溫度至少100.4F(38) 腋窩、鼓膜及顳動脈測量已被證明是不可靠的 新生兒父母報告臨床顯著發(fā)熱可能有嚴(yán)重細(xì)菌感染

2、,即使初始醫(yī)療評估沒有發(fā)熱,2,兒童發(fā)熱：概述,嬰兒及兒童的大多數(shù)急性發(fā)熱系由于病毒感染 發(fā)熱，只要41.1，對病人不會造成嚴(yán)重?fù)p害 對新生兒，體溫低于正常，應(yīng)同發(fā)熱一樣受到重視 3月齡兒發(fā)熱，由于患菌血癥風(fēng)險增加，醫(yī)生不能耽誤,Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams 54,3,發(fā)熱會引起不適，體溫升至41無害 過高體溫（42）足以引起腦損傷，罕見 發(fā)熱會使易感兒童突發(fā)熱性驚厥或癲癇兒童引發(fā)癲癇 其他副作用 -輕度脫水、蛋白質(zhì)的分解代謝增加和體重下降、 -熱性譫妄、中暑 -單純皰疹

3、感染再活化 -心肌負(fù)荷增加 -妊娠頭三個月中發(fā)熱有致畸可能 -對充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)毒素休克兒童有害,兒童發(fā)熱：一定無害？,Canadian Family Physician VOL 38: August 1992,4,3歲兒童發(fā)熱的年齡分段,新生兒 30日齡/29日齡 年幼嬰兒 2月齡/ 3月齡 年齡較大嬰兒及兒童 3歲,5,*：來自工業(yè)國家和新興經(jīng)濟(jì)體（美國、西班牙、德國、印度、波蘭、突尼斯、塞爾維亞、格魯吉亞、阿根廷、科威特，總共1638名兒童）的18項(xiàng)研究的薈萃分析的8項(xiàng)研究（美國、西班牙、德國，總共649名兒童）,兒童不明原因發(fā)熱的因素病因*,6,3個月以下

4、兒童發(fā)熱,3個月以內(nèi)嬰兒發(fā)熱常提示嚴(yán)重細(xì)菌性疾病可能性，通常表現(xiàn)為僅有發(fā)熱和喂養(yǎng)困難而缺少局部癥狀 大部分由非特異病毒感染引起，但嚴(yán)重細(xì)菌感染包括菌血癥（B組鏈球菌，大腸桿菌，李斯忒氏菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，沙門氏菌，腦膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，腦膜炎，細(xì)菌性痢疾，骨關(guān)節(jié)炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎,7,3個月至3歲兒童發(fā)熱,3個月至3歲嬰幼兒發(fā)熱大部分可通過病史、查體及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查明確感染病因 最常見的嚴(yán)重細(xì)菌感染為尿路感染 對于沒有局部感染征象的所有3個月至3歲的發(fā)熱嬰幼兒，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)都是必要的,8,3歲兒童發(fā)熱對醫(yī)生的挑戰(zhàn),是細(xì)菌感染嗎？ -做哪些檢查？ -需住院嗎？ -需抗生素治

5、療嗎？ 致熱病原譜的變化 -疫苗接種：肺炎鏈球菌疫苗、Hib疫苗 流感病毒疫苗、復(fù)合疫苗 -出生時抗生素的預(yù)防性應(yīng)用 伴隨的情況 -產(chǎn)科情況（早產(chǎn)、羊水污染、胎膜早破） -免疫受抑制（原發(fā)性免疫缺陷、先天無脾、HIV感染、患癌）,9,嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBI）的風(fēng)險因素,*1：注意：紅細(xì)胞 *2：新生兒在出生后24-36h會生理性升高 *3：約4000項(xiàng)研究的薈萃分析，在門診為研究對象為1個月到18歲的患者適當(dāng)設(shè)計研究 的薈萃分析 *4：這些參數(shù)本身不足以可靠的證實(shí)或排除嚴(yán)重細(xì)菌感染。,10,兒童發(fā)熱：是細(xì)菌感染嗎？,發(fā)熱程度 -不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度（a） -對3月齡，T38；

6、 6月齡，T 39時，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)菌感染（b） 熱型 -近年來，疾病的體溫曲線與傳統(tǒng)概念有明顯差異，已失去原有的鑒別意義 * 小兒熱型不及成人典型 * 發(fā)熱早期即予以（過度）處理 * GCs的應(yīng)用 發(fā)熱持續(xù)時間 -不能作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素（b）,王藝、萬朝敏，中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版），中國循證兒科雜志， 2008;3(6):449-457,11,病史和體格檢查通常可以確定發(fā)熱的原因。盡管不同的熱型有著診斷意義（表2），但是沒有一種熱型可以確定診斷一個特定的疾病或感染。,表2 熱型的診斷意義,Canadian Family Physician VOL

7、38: August 1992,12,一般表現(xiàn) - 神志、前囟、活動量、面色、呼吸狀態(tài)、尿量、 毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）、血壓、心率 -當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱不能解釋的心率加快/心律不齊/心率減慢、CRT3s時，提示嚴(yán)重疾病可能，需監(jiān)測血壓 目前較多采用的兩種評估系統(tǒng) -耶魯觀察評分（YOS）及耶魯嬰兒觀察評分（YIOS） 有助于3月3歲齡兒童與發(fā)熱有關(guān)的危重病的早期評估和預(yù)警 -NICE的“交通燈系統(tǒng)” 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，對發(fā)熱兒童的臨床表現(xiàn)預(yù)警及重復(fù)評估,兒童發(fā)熱： 是細(xì)菌感染嗎？是嚴(yán)重感染嗎？,13, 1月齡兒童嚴(yán)重感染的臨床高危因素,February 15, 2013 Volume 8

8、7, Number 4,14,耶魯嬰兒觀察評分及耶魯觀察評分,15,兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議,16,提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征,17,常規(guī)檢查 -血常規(guī)及分類 -CRP -尿常規(guī) 特殊血液檢測 -降鈣素原 -細(xì)胞因子 -前白蛋白 Prn檢查項(xiàng)目 -血培養(yǎng) -CXR -CSF -EEG/CT/MRI,兒童發(fā)熱：是細(xì)菌感染嗎？（實(shí)驗(yàn)室檢查）,18,發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?,19,1-14歲，急性發(fā)熱伴CRP 50的URI在6-8月份達(dá)到高峰,新生兒期，男嬰URI風(fēng)險是女嬰的5-8倍；生后3月后，女URI逐漸上升超過男嬰。 左表顯示：1歲以內(nèi)男女URI發(fā)病率未見顯著差異；1-5歲女

9、發(fā)病率是男3倍以上,發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?,20,發(fā)熱兒童，為什么CXR，prn?,呼吸道感染是兒童發(fā)熱的主要病因，占83.97%。6歲以下者以下呼吸道感染為主；6歲以后以上呼吸道感染為主,曲國香，等。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014；25:133-4,21,發(fā)熱兒童，為什么CSF/EEG，prn?,22,血WBC計數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時血WBC 計數(shù)的臨界閾值為 (1517. 1) 109 L - 1 ,其診斷的敏感度為20% 76% , 特異度為58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價值, 其臨界閾值分別為9.

10、6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,診斷的敏感度為50% 71% ,特異度為76% 83% , RR = 1. 56. 4 。 尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。 血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。,實(shí)驗(yàn)室檢查:對不同檢查的評價及要求,23,CRP: 不同健康狀況下的正常范圍,24,CRP值: 以感染的思維看,0-10mg/L 正常濃度 10-20mg/L 增高但無明確的診斷價值 接受抗生素治療后，CRP應(yīng)低于此水平 若發(fā)病時間較短，并不能排除細(xì)菌感染 數(shù)小時后，再次檢測 20-40mg/L 臨界結(jié)果，懷疑細(xì)菌或病毒感染 40-80mg/L 罕見的病毒感染 通常情況的細(xì)菌感染

11、 80mg/L 極少見到的病毒感染 極其多見的細(xì)菌感染,25,CRP值: 不同病理狀態(tài),Shaw AC, J Clin Pathol, 1991;44:596-599,26,CRP:感染性疾病 細(xì)菌？病毒？,是細(xì)菌感染：CRP真陽性、WBC假陰性 1 CRP：細(xì)菌性感染時陽性率96-100% 2 WBC:細(xì)菌性感染時陽性率60%，漏診率40%，尤其是6月齡、感染過重或G-感染,是細(xì)菌感染：CRP假陰、WBC真陽 1 CRP對細(xì)菌性感染漏診率0-4%；2 肝臟發(fā)育不全或肝功嚴(yán)重受損,是細(xì)菌感染：CRP真陰、WBC反應(yīng)性增高/恢復(fù)滯后 1 細(xì)菌感染初期（6h)，對策：數(shù)小時后復(fù)測/治療后隨訪CRP

12、 2 感染治愈期：CRP真陰，WBC恢復(fù)晚于CRP,不是細(xì)菌感染（是病毒感染）： CRP真陰、WBC假陽（反應(yīng)性增高） 1 疾病初期應(yīng)激反應(yīng)；2 某些生理?xiàng)l件下：跑步、運(yùn)動、妊娠；3 某些藥物使用：GCs,細(xì)菌感染： 全身？局部？,27,背景：目前還不清楚在常規(guī)檢查中C反應(yīng)蛋白（CRP）值對發(fā)熱幼兒嚴(yán)重疾病（SI）的預(yù)測價值。 方法：1周隨訪的前瞻性群組研究包括年齡在3-6個月的發(fā)熱兒童被執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行輔助檢查。無論是在陳述中還是在隨訪期間，評估CRP水平是否對診斷孩子具有SI風(fēng)險預(yù)測價值。該指數(shù)檢測是CRP20mg/L（排除SI）和80mg/L（不能排除SI）。這個參考標(biāo)準(zhǔn)被推薦給兒科急診部門

13、或SI的診斷。主要的觀察指標(biāo)是CRP值。,在發(fā)熱幼兒中C反應(yīng)蛋白作為診斷標(biāo)志物在常規(guī)醫(yī)療輔助檢查中被采取,J Am Board Fam Med2016；29：460-468,28,結(jié)果：為440名兒童檢測CRP水平。為了排除SI，CRP 20mg/L不改變無SI的可能性（87.5%）。 CRP80mg/L增加了患有SI的可能性從11.4%（檢測前概率）到21.2%（檢測后概率）。在陳述中沒有診斷SI的兒童中，在隨訪期間CRP不能預(yù)測SI（CRP 80mg/L ：陽性可能性比率，2.1，95%置信區(qū)間，1.3-1.5； CRP 20mg/L ：陰性可能性比率，0.9，95%置信區(qū)間，0.7-1.

14、2）。 總結(jié)：常規(guī)檢測CRP在鑒別需要醫(yī)療治療的發(fā)熱兒童與那些不需要的兒童時具有較小的臨床相關(guān)價值。,J Am Board Fam Med2016；29：460-468,29,目的：對于確定年幼的、發(fā)熱的嬰幼兒和兒童有隱匿性嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBIs）沒有完全敏感或特殊的檢測。降鈣素原（PCT），激素降鈣素的116個氨基酸前體，的研究已經(jīng)證明了它作為SBI急性期生物標(biāo)志物的潛力。本次研究的目的是為了在發(fā)熱嬰幼兒和幼兒中對照實(shí)行傳統(tǒng)篩選檢測血清PCT和發(fā)現(xiàn)SBIs。 方法：這是一項(xiàng)來自2004年5月至2005年12月的方便樣本的前瞻性多中心研究。這次研究在4個急診部（EDs）被實(shí)施：一個兒科ED和三

15、個兒科病房EDs，工作人員都具備學(xué)術(shù)能力。總共包括226名入診這4個參與的EDs和通過血、尿、和/或腦脊液（CSF）培養(yǎng)評估SBI的36個月齡或更小的發(fā)熱兒童。,降鈣素原作為3歲以下嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)熱兒童的標(biāo)志物,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,30,結(jié)果：白細(xì)胞（WBC）計數(shù)的檢測特征（95%的置信區(qū)間【CIs】）包括中性粒細(xì)胞和桿狀計數(shù)與PCT對比為確定SBI。30名兒童具有SBIs（13.3%，95%Cl=8.85-17.70）。有菌血癥者（包括腦膜炎）4名（13.3%），有尿路感染者（UTIs）18名（60.0%），以及有肺炎者8名（26

16、.6%）?；加蠸BI的兒童具有更高的白細(xì)胞計數(shù)（18.61098.6109/L對比11.51095.3109/L ，p0.001），更高的絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)（ANCs：10.61096.7109/L對比5.61093.8109/L ，p=0.009），更高的絕對桿狀計數(shù)（0.901091.1109/L對比0.351090.6109/L ，p=0.009），以及更高的PCT水平（2.95.6ng/mL對比0.40.8ng/mL ，p=0.021）相較于那些未患有SBIs的兒童。在多因素Logistic回歸分析中，絕對值計數(shù)和PCT是與SBI相關(guān)的兩個獨(dú)立的篩查試驗(yàn)，盡管對PCT的受試者工作特征（

17、ORC）曲線下面積是最大的（0.80，95%CI=0.71至0.89）。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,31,結(jié)論：比起傳統(tǒng)的篩選檢測，降鈣素原確診年幼發(fā)熱嬰幼兒和兒童患有嚴(yán)重SBIs是更準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物。在年幼發(fā)熱兒童更大的群組中的進(jìn)一步研究被要求明確PCT對SBIs的價值超過傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室篩查檢測。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,32,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,圖1. PCT的受試者工作特征曲線和SBI的三種血細(xì)胞計數(shù)的生物標(biāo)志物。注意：當(dāng)同

18、時最大化敏感性和特異性時通過觀察確定最佳臨界點(diǎn)。PCT的單位是ng/mL，白細(xì)胞計數(shù)、絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)、和絕對桿狀計數(shù)是細(xì)胞個數(shù)/L。PCT=降鈣素原；SBI=嚴(yán)重細(xì)菌感染。,33,預(yù)測嚴(yán)重細(xì)菌感染的多變量Logistic回歸分析（n=226）,ANC和絕對桿狀計數(shù)分別除以100來重新調(diào)整測量范圍為穩(wěn)健統(tǒng)計分析。ANC=絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)；PCT=降鈣素原；WBC=白細(xì)胞。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,34,預(yù)測嚴(yán)重細(xì)菌感染的多變量Logistic回歸分析 （排除診斷肺炎的患者；n=218）,ANC=絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)；PCT=降鈣素原；W

19、BC=白細(xì)胞。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,35,血液檢測 在初級保健中，血液檢測在重癥兒童的診斷過程中發(fā)揮邊緣化的作用，因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)室給出結(jié)果前就需要確診。即時檢驗(yàn)可在一次會診時間內(nèi)獲得結(jié)果，對他們的轉(zhuǎn)診決定或抗生素處方可能有用。 可以在門診獲得有限的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)價值，但在初級保健中無法獲得。盡管如此，證據(jù)確實(shí)證明CRP和降鈣素原能夠提供最多的診斷價值，當(dāng)CRP 20mg/L和降鈣素原水平0.5ng/mL時可排除嚴(yán)重感染。,British Journal of General Practice 2014;64:311-313,實(shí)踐研究：重病患兒

20、,36,CRP1歲患兒CRP值為40 mgL - 1時的敏感度與特異度分別95%和86% , RR = 31. 5 ; 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為: CRP 100 mgL - 1時為86%。 降鈣素原( PCT) 3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。 PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2gL - 1。 兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測時間為專家意見,認(rèn) 識不一致,差別很大,但間隔3 d為相對多數(shù)。,實(shí)驗(yàn)室檢查:對

21、不同檢查的評價及要求,37,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長 快速衰減 半衰期約25-30 小時 ，可以快速反映治療效果,38,PCT與其他炎癥反應(yīng)因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6、乳酸等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation

22、2004,在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,39,全身性細(xì)菌感染 嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷 嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS,升高明顯,真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,輕度升高,引起PCT值上升的因素,40,PCT參考值,新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml 長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml,41,PCT: 用于細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變

23、化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。 局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。,42,PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果 （感染控制、存活）；反之呈持續(xù)升高趨勢，說明預(yù)后差,動態(tài)監(jiān)測血PCT可以更好的評估患者預(yù)后,43,新生兒PCT的參考值,PCT 水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)， 新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高。出生12h以內(nèi)2g/L,生后2435h達(dá)峰值（可高達(dá)21g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平 新生兒PCT推薦值,出生時0.55g/L 1224h4.7g/L 3648h1.

24、7g/L 出生72h0.05g/L,44,3月5歲兒童發(fā)熱：危險度評分,該研究針對的對象：門診、無明顯感染灶發(fā)熱、3月5歲兒童，結(jié)論： 0-4分：可以居家治療、用/不用口服抗生素; 4分：考慮住院或留院觀察，并進(jìn)一步評估;查PCT、血培養(yǎng)，靜脈抗生素 甚至二聯(lián) 8分者，危重癥發(fā)生率逐步增高 4分：對危重癥預(yù)測的靈敏度及陰性預(yù)測值均為100%,臨床兒科雜志第32卷第1期2014年1月,45,發(fā)熱兒童臨床程序流程圖 紅色=第1階梯：查找原因和關(guān)鍵評估 黃色=第2階梯：采取進(jìn)一步的咨詢/決定 綠色=第3階梯：評估/重新評估；必要時實(shí)驗(yàn)室/輔助檢查,46,發(fā)熱兒童的臨床管理沒有德國指南。一種基于本文作

25、者的建議的可能程序在圖2 中被顯示。 第1步 查找原因（病史和體格檢查） 體檢仍然是醫(yī)生確定發(fā)熱原因的主要工具 發(fā)熱的持續(xù)時間和熱型必須被記錄在案 孩子發(fā)熱多久，以及最高體溫是多少？ 體溫是否隨一天的時間而變化？ 伴隨癥狀有哪些（腹瀉、皮疹、咳嗽、疼痛）？ 發(fā)熱持續(xù)超過1周是否仍不明原因？如果是，定義為原因不明發(fā)熱（UFO）。,兒童發(fā)熱評估三步曲,47,病史，考慮到患者的年齡和任何顯著既往病史，是進(jìn)一步程序的決定性因素。 有以下問題的新生兒和兒童比其他人有3倍的可能性患有嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBI）： 獲得性免疫缺陷，例如免疫抑制治療的炎癥性腸病或關(guān)節(jié)病 原發(fā)性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血癥 無脾，例

26、如創(chuàng)傷后 血液系統(tǒng)疾病和脾功能受損，例如鐮狀細(xì)胞貧血 為腸外營養(yǎng)或化療的中心靜脈導(dǎo)管 先天性心臟病，例如心臟瓣膜異常 癌癥，例如白血病,48,第2步 采取孩子的嚴(yán)格評估和有關(guān)下一步驟的決定（住院治療或門診治療） 再次測量體溫，盡可能精確，以排除（例如）因過度溫暖的衣物導(dǎo)致的體溫升高。如果隨后的體征無陽性發(fā)現(xiàn)，在這種情況下（無發(fā)熱源）對于一個兒科醫(yī)生會造成挑戰(zhàn)。醫(yī)生的整體印象仍然是決定孩子是否需要住院治療的最重要的因素。 因?yàn)樵诮^大多數(shù)情況下，只要臨床病史和體檢已經(jīng)排除了顯著的上或下呼吸道感染、闌尾炎和腦膜炎，沒有特別嚴(yán)重影響的發(fā)熱兒童就可以在門診治療以及不需要做任何的抽血化驗(yàn)。注意：腦膜炎的臨床癥狀在15個月以下嬰幼兒中存在不可靠。,49,應(yīng)進(jìn)行尿液分析，以及孩子在1或2天內(nèi)必須被再次評估。對孩子的父母徹底解釋情況是非常重要的，這樣他們可以敏感的識別警示標(biāo)志，以及可以避免不必要的就診和用藥（抗生素）。如果事實(shí)上孩子確實(shí)看起來似乎是不尋常的嚴(yán)重影響以及有陽性體征發(fā)現(xiàn)（毛細(xì)血管再充盈時間3秒，發(fā)紺，嗜睡，呼吸困難，水腫，脫水，少尿，腦膜刺激征，行動不便【例如孩子不愿意多走任何一步】，突然發(fā)作，嘔吐），或如果存在其他危險因素，那么就需要住院治療。,50,第3步 在適當(dāng)?shù)那闆r下，重新評估和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助研究 在