預(yù)防心血管病.ppt

1、預(yù)防心血管病,威海迪康醫(yī)院 內(nèi)科主任-趙軍,1,讀：提起心血管病，很多人認(rèn)為是老年病，現(xiàn)如今很多年輕白領(lǐng)患心血管病幾率增加。專家指出，預(yù)防心血管病，平衡膳食是關(guān)鍵。,預(yù)防心血管病 平衡膳食是關(guān)鍵,2,心血管病的主要危險因素 流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病，目前認(rèn)為與冠心病有關(guān)的主要危險因子大致有十余種。 1、年齡：多發(fā)生在40歲以上的中、老年人。50歲以上進(jìn)展加快。 2 、性別：男性為多見，男女之比約為2：1，男性發(fā)病年齡明顯早于女性。女性多在絕經(jīng)期后發(fā)病，而且在這以后有發(fā)病“急起直追”的現(xiàn)象。 3 、高血脂：血液的中脂質(zhì)代謝異常，如總膽固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯含量增高

2、；高密度脂蛋白（HDL）含量的降低，與冠心病的易患有密切關(guān)系。 4 、高血壓：血壓升高是冠心病的獨(dú)立危險因素。冠心病人60-70%患有高血壓??；有高血壓病人冠心病的病罹率是血壓正常人的4倍，收縮壓、舒張壓升高均重要。冠心病的發(fā)病率和死亡隨著血壓水平的升高而增加，若同時合并有其的他危險因素，冠心病發(fā)病的危險性更大。,3,心血管病的主要危險因素 5、吸煙 吸煙是冠心病的主要危險因素之一。Framingham研究顯示：冠心病人猝死的發(fā)生率，男性吸煙者比不吸煙者高10倍，女性高4.5倍。并且高血壓、吸煙，高膽固醇三者有協(xié)同作用，可使冠心病發(fā)病危險性升高達(dá)16倍。吸煙可促使血管痙攣、脂質(zhì)代謝異常和血管內(nèi)

3、皮的損傷。 6、糖尿病 現(xiàn)已確認(rèn)糖尿病是冠心病的等危病。男性糖尿病患者冠心病的發(fā)病率是對照組的2倍，女性為對照組的3倍。 7、肥胖 中國成年人的體重指數(shù)【BMI體重（kg）身高（m2）】為21-24。中美心血管病流行病學(xué)合作研究結(jié)果顯示：體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。 近10年來我國人群的體重指數(shù)有增高的趨勢。,4,心血管病的主要危險因素 8、飲酒 少量飲酒可使血中HDL升高，LDL下降。也有人認(rèn)為少量飲酒可抑制血小板凝集，對預(yù)防冠心病有一定的好處。但大量飲酒可增加冠心病、高血壓和糖尿病的發(fā)病率。職業(yè)從事體力活動者冠心病發(fā)病率低，從事腦力勞動及久坐者冠

4、心病的發(fā)病率增高。 9、飲食 飲食方式與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。如高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高鹽飲食者，易致肥胖、高血脂、高血壓和糖尿病，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。 10、遺傳 部分冠心病有家族多發(fā)的特點(diǎn)，家族中有較年輕患病者，其近親得病的機(jī)會約增加5倍。 11、其他 微量元素，A型性格，種族，地理環(huán)境等尚未定論。這些可能與人群的經(jīng)濟(jì)狀況營養(yǎng)條件，文化水平等有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。,5,心血管病發(fā)病率 目前，我國冠心病患者已超過1000萬，高血壓患者超過1.3億，發(fā)病呈年輕化趨勢；每年新增300萬以上。每年新發(fā)腦卒中120150萬，死于腦卒中的達(dá)80100萬，殘障者更多。 全國每20秒鐘就有一

5、名心血管疾病患者死亡，每13秒鐘有一名腦卒中患者死亡。目前心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的40。 當(dāng)前心血管疾病以其發(fā)病率第一、致殘率第一、死亡率第一的特點(diǎn)，已成為威脅我們健康的頭號殺手。 世界心臟基金會將每年的9月29日定為世界心臟病日。 中國非卒中，非冠心病心血管死亡率變化趨勢 35-74歲，年齡校正后 男性 女性 4574歲人群年齡校正后 的腦卒中死亡率 (1/100,000) 4574歲人群年齡校正后 的冠心病死亡率 (1/100,000),6,男性 女性 中國冠心病死亡率變化趨勢 35-74歲，年齡校正后 urban-m urban-w rural-m rural-w 發(fā)病率/十萬

6、 類 別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 理想血壓正常血壓正常高值 1級高血壓(“輕度”) 2級高血壓(“中度”) 3級高血壓(“重度”) 120 130 130-139 140-159 160-179 180 80 85 85-89 90-99 100-109 110,7,中國高血壓防治指南（2004） 主要預(yù)防措施 目標(biāo)血壓值 140/90mmHg。 心衰、腎功能不全 130/85mmHg； 糖尿病人130/80mmHg； 凡收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg 者，開始生活方式干預(yù)； 若血壓不能達(dá)標(biāo)，需要個體化地給予降壓藥物治療。,心血管病的預(yù)防 美國國家疾控中心報告認(rèn)為

7、：通過改變生活方式，使美國人的高血壓病減少了55%、腦卒中減少了75%、糖尿病減少了50%、癌癥減少了1/3。國民的預(yù)期壽命可望增加10年。 讓公眾獲得心血管病防治知識，是降低心血管病發(fā)病率最根本的治療措施，也是最經(jīng)濟(jì)的治療手段。預(yù)防上投入1元錢，約可以減少8元錢的治療費(fèi)用。 人的健康有四大基石，即合理膳食，適量運(yùn)動，戒煙限酒，心理平衡。在合理膳食中平衡膳食是核心，合理烹飪是前提，健康飲食行為是保證。,8,專家指出，要預(yù)防心血管病發(fā)作，最好計劃好食譜。其中，膳食纖維往往是最容易被忽略的食物。膳食纖維可以緩解便秘等腸道疾??；豆類可以幫助我們的身體補(bǔ)充雌激素。此外，還要注意的是蔬菜和水果不能相互替

8、代。肉類食品要盡量少吃豬肉等紅肉，多吃雞肉、魚肉等白肉。在飲食上，心血管病患者還要堅持“紅黃綠白黑”的原則，紅色的如西紅柿還對老年男性的前列腺健康有好處，紅辣椒不但可以提味還可以穩(wěn)定人的情緒，還有紅蘿卜；黃色的如胡蘿卜、玉米、南瓜；綠色的除了綠色蔬菜還有綠茶，綠茶對降血脂、降血黏度、改善心腦血管供血和預(yù)防癌癥方面都有明顯的益處；白色的如燕麥片、燕麥粉，保健作用最為理想，有恒定、良好的降血脂作用；黑色的如黑木耳，具有明確的抗血小板聚集、抗血液凝固，降膽固醇的作用。 專家還建議，一些好的烹飪習(xí)慣對飲食健康很重要。另外，比起味精來，雞精不見得就更安全健康，因?yàn)槎叩某煞只臼且粯拥模叨荚撋俪?。?/p>

9、外，心血管病人吃飯要細(xì)嚼慢咽，但也要注意控制時間。 此外，專家指出，吸煙與心血管病的關(guān)系是難以否認(rèn)的。每天可少量飲酒，但不可酗酒，這也是預(yù)防心血管病需要培養(yǎng)的日常習(xí)慣。,9,預(yù)防心血管病 念好“三字經(jīng)”,10,核心提示 5月17日是世界高血壓日。今年5月10日，中國心血管病報告2015（以下簡稱“報告”）發(fā)布。報告顯示，2014年，心血管病死亡率仍居我國疾病死亡構(gòu)成的首位，每5例死亡人員中就有2例死于心血管病。 雖然冬春季節(jié)是心血管疾病的高發(fā)季節(jié)，但是夏季心血管病的預(yù)防同樣不容忽視。降低心血管病風(fēng)險關(guān)鍵還是要按照著名心臟病專家胡大一教授提倡的健康三字經(jīng)： “管住嘴，邁開腿；不吸煙，多喝水；好心

10、態(tài)，莫貪杯；睡眠足，別過累；樂助人，心靈美；家和睦，壽百歲?！?報告顯示，2014年中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，高于腫瘤及其他疾病。其中，農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過并持續(xù)高于城市水平。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.60%，在城市為42.51%。全國每5個死亡人員中，就有2個是死于心腦血管病，而腦血管病則成為中國男性和女性的首位死因。 按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，低于人均壽命（約70歲）死亡的，被認(rèn)為是“過早死亡”，近年來，我國40多歲“英年早逝”的情況時常發(fā)生，這些人大多為職業(yè)人群。在現(xiàn)實(shí)生活中，這些職業(yè)人群的心血管等慢病的防治意識和舉措仍然薄弱，因?yàn)樗技膊『艽?/p>

11、程度上是不注重健康造成的，本來可以避免，世界衛(wèi)生組織提出了“2025年降低25%全球慢性病過早死亡”的目標(biāo)。,11,公眾健康教育亟待加強(qiáng) 報告顯示，高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、體力活動不足、不合理膳食和大氣污染，仍是影響心血管健康的主要因素。在前三位最重要的危險因素中，公眾對血脂異常的重視程度還有待加強(qiáng)。 2014年的一項調(diào)查分析顯示，估算18歲以上人群中總膽固醇（TC）升高的患病率為7.9%，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的患病率為7.6%，甘油三酯（TG）升高的患病率為13.7%，HDL-C降低的患病率為11.0%。 青少年的超重、肥胖率也明顯增加，根據(jù)1985-20

12、10年全國5次學(xué)生體質(zhì)與健康抽樣調(diào)查，2010年超重、肥胖率（分別為9.6%和5.0%）是1985年超重、肥胖率（分別為1.1%和0.1%）的8.7倍和38.1倍。 與之相應(yīng)的是體力活動的不足，2010年中國慢性病監(jiān)測項目表明，成年人經(jīng)常參加體育鍛煉率僅為11.9%，青壯年人群（2544歲）參加體育鍛煉的比例低于其他年齡組。體力活動量與體重指數(shù)、腰圍和體脂含量呈顯著的負(fù)關(guān)聯(lián)。體力活動不足者糖尿病的發(fā)病風(fēng)險顯著增加。體力活動不足者IHD、缺血性卒中和糖尿病的死亡風(fēng)險均增加。,12,如何遠(yuǎn)離心血管病侵?jǐn)_ 戴若竹教授提醒，雖然冬春季節(jié)是心血管疾病的高發(fā)季節(jié)，但是夏季心血管病的預(yù)防同樣不容忽視。 夏天

13、氣溫升高，皮膚的血流量增加，會直接影響心肌供血，高溫狀態(tài)也會增加冠心病的發(fā)作幾率。因此，夏季亦應(yīng)預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。在平時的生活中，如何更好預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，應(yīng)做到如下幾點(diǎn)： 注意飲食，合理營養(yǎng)。 夏季氣溫高，細(xì)菌繁殖快，食不潔食物容易引起急性胃腸炎，可誘發(fā)心血管疾病，因此夏季一定要注意飲食衛(wèi)生，適當(dāng)吃一些瘦肉、魚類，盡量少吃過于油膩或高脂肪食物，要合理營養(yǎng)，注意飲食多樣化，保持體內(nèi)酸堿平衡。 要適量運(yùn)動，保持樂觀心態(tài)。夏季因天氣炎熱，易出汗，應(yīng)選擇在較為涼爽的時段運(yùn)動，避免在高溫、高濕和通風(fēng)不良的環(huán)境下運(yùn)動，運(yùn)動要適度，時間不宜超過1小時，以防能量消耗過大，影響血壓和體溫調(diào)節(jié)中樞，誘發(fā)

14、血壓驟增，產(chǎn)生危險。夏季的鍛煉方式應(yīng)以有氧運(yùn)動為主，如散步、游泳、騎車等。健康的體魄來自良好的睡眠，夏季老年患者往往睡眠質(zhì)量欠佳，如果晚間入睡較晚，早晨不宜過早起床，中午要適當(dāng)休息，以補(bǔ)充睡眠不足。午睡半小時可使血壓及心率曲線出現(xiàn)一個低谷，可減少冠心病發(fā)病率。保持情緒穩(wěn)定、起居有序是預(yù)防心血管疾病發(fā)生的重要因素之一。,13,心腦血管病人夏季要及時喝水，不要等到感覺渴了才喝。清晨醒來時，是全天血液最濃縮的時候，喝一杯溫開水，可降低血液黏稠度，增加循環(huán)血容量，促進(jìn)血液循環(huán)，排除體內(nèi)毒素。但是不要喝大量冰鎮(zhèn)飲品，因?yàn)槭车涝谛呐K的后側(cè)，胃在心臟底下，冰鎮(zhèn)食品經(jīng)食道到胃，心臟遇冷收縮，容易發(fā)生心絞痛、心

15、肌梗塞，且冷食容易升高血壓。 夏季出汗多不宜洗冷水澡。盛夏季節(jié)，人的體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，汗腺全部開放，突然遇冷，體表血管和汗腺會收縮關(guān)閉，使體內(nèi)存在的大量余熱散發(fā)不出來而導(dǎo)致中暑，此外，血管的收縮會導(dǎo)致血壓升高，誘導(dǎo)心腦血管疾病的發(fā)生。據(jù)測定，盛夏洗溫水澡其排汗量約為正常排汗量的25倍，能使汗腺更加通暢，更好地發(fā)揮散熱功能，皮膚也能洗得更干凈。 戴若竹教授表示，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃水果蔬菜，減少脂肪攝入量，盡量低鹽限油，少吃高熱、高蛋白類食物，加強(qiáng)合理體育鍛煉，保持健康的生活習(xí)慣，就可以遠(yuǎn)離或減少心血管疾病的侵?jǐn)_,14,心血管疾病一級預(yù)防 簡介：心血管疾病一級預(yù)防，指心血管疾病尚未發(fā)生或處于亞臨床

16、階段時采取預(yù)防措施，通過控制或減少心血管疾病危險因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。 在致殘、致死的心血管疾病中，75%以上是動脈粥樣硬化性疾病，尤以冠心病和卒中為重，多數(shù)動脈粥樣硬化性疾病患者的預(yù)后取決于是否發(fā)生心腦血管事件。大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究顯示，心血管疾病的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率主要是由于心血管危險因素的流行。所以，有效控制致病因素，將延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和死亡率。 心血管疾病的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結(jié)果，從20世紀(jì)末以來，國際上各種心血管疾病防治指南均強(qiáng)調(diào)了心血管疾病一級預(yù)防中整體危險評估和分層治療策略的重要

17、性。目前全球有多個心血管疾病危險初篩工具，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WH0/ISH風(fēng)險預(yù)測圖、中國缺血性心血管疾病危險評估模型等。2002年AHA心血管疾病一級預(yù)防指南建議:40歲以上個體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險評估。,15,加強(qiáng)篩查和早期診斷動脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前公認(rèn)的無創(chuàng)動脈功能檢測方法主要為動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV);動脈結(jié)構(gòu)檢測方法主要有頸總動脈內(nèi)中膜厚度(C-IMT)和踝肱指數(shù)(ABI)。 對于心血管疾病的一級預(yù)防，強(qiáng)調(diào)踐行健康的生活方式、合理使用循證藥物(如阿司匹林)、有效控制多重危險因素，才能有效預(yù)防心血管疾

18、病。 目前公認(rèn)傳統(tǒng)危險因素包括:年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統(tǒng)危險因素均可預(yù)防。近年來由于研究的深入，“新”的危險因素(主要有C反應(yīng)蛋白、載脂蛋白a、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不斷出現(xiàn)，但從疾病防治角度看，首要目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險因素。 生活方式干預(yù) 不健康生活方式包括膳食不平衡(飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒)、缺乏運(yùn)動、吸煙和精神緊張，不僅是超重/肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等發(fā)病的重要危險因素，還可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功

19、能損傷、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激增強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等。因此，生活方式干預(yù)是一級預(yù)防中所有預(yù)防措施的基石，建議如下：,16,折疊合理膳食 (1)每天攝入蔬菜300500g，水果200400g，谷類250400g，膽同醇300mg/d，食用油25g，每日飲水量至少1200 ml; (2)不建議出于預(yù)防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量25 g/d(相當(dāng)于啤酒750 ml，或葡萄酒250 ml，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g);成年女性飲用酒精量15 g/d(相當(dāng)于啤酒450 ml，或葡萄酒150 ml，或38度白酒50 g);孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。酒精量(g)=飲酒量

20、(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重); (3)減少鈉鹽攝人，每天食鹽控制在5g以內(nèi);增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽4.7 g。 折疊規(guī)律運(yùn)動 (1)每天堅持至少30 min以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動; (2)每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練(如負(fù)重訓(xùn)練)，每次每種運(yùn)動重復(fù)1015次; 折疊控制體重 超重和肥胖者在612個月內(nèi)減輕體重5%10%，BMI維持在18.523.9 kg/m2，腰圍控制在男90 cm、女85 cm。 折疊戒煙 (1)每次診室詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪; (2)對所有吸煙者加強(qiáng)

21、戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀; (3)避免被動吸煙。,17,重視對就診患者心理障礙的篩查 注重對患者的癥狀和病情給予合理的解釋，對焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)給予對癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至心理疾病?？崎T診。 折疊編輯本段循證藥物預(yù)防 阿司匹林是抗血小板藥物中的重要組成部分?；趯π难芨呶Ｒ蛩丿熜У脑u價，越來越多的治療指南推薦在一級預(yù)防中應(yīng)用阿司匹林。國內(nèi)外的多項權(quán)威指南均推薦阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防高?；颊咧械淖饔?，確立其在心血管疾病一級預(yù)防中的地位 。 6項大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)英國醫(yī)師研究(BDT)、美圍醫(yī)師研究(PHS)、血栓形成預(yù)防試驗(yàn)(TPT)、高血壓最佳治療研

22、究(HOT)、一級預(yù)防研究(PPP)和婦女健康研究(WHS)的薈萃分析結(jié)果表明，阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防可降低主要心血管病事件和心肌梗死相對風(fēng)險。 建議:服用阿司匹林75-100mg/d作為存在下列任何一項的人群心血管疾病一級預(yù)防措施:,18,(1)糖尿病患者男50歲，女60歲，且至少伴有1項其他心血管病危險因素:如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄颉?(2)高血壓患者50歲，血壓控制到150/90mmHg以下，同時至少伴有下列1項心血管病危險因素:糖尿病、血脂紊亂、吸煙、肥胖。 (3)合并下述三項及以上危險因素者: 血脂紊亂; 吸煙;肥胖;50歲;早發(fā)心腦血管疾病家族

23、史(男55歲、女65歲發(fā)病史)。 (4) 未來10年心腦血管事件危險10%的人群。 (5)未來10年心腦血管事件危險6%-10%的人群能否獲益尚需更多的臨床證據(jù)，必須仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險后決定是否用藥。 (1)30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。 (2)80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益.風(fēng)險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。 (3)所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險比。 (4)胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司

24、匹林。 (5)對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75mg/d口服替代。 (6)不建議未來10年心腦血管事件危險6%的人群服用阿司匹林。,19,血脂異常干預(yù) 大量流行病學(xué)研究和大規(guī)模前瞻性臨床研究資料證實(shí)，血漿膽固醇水平與冠心病發(fā)病之間呈線性相關(guān)。我國流行病學(xué)研究資料表明，血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素;血清總膽固醇水平增高會增加冠心病和缺血性卒中的發(fā)病危險。因此，降脂治療在冠心病、卒中一級預(yù)防中具有重要的作用，建議: 1.一般人群健康體檢應(yīng)包括血脂檢測:40歲以下血脂正常人群，每25年檢測1次血脂;40歲以上

25、人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測;心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂; 2.所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù); 3.LDL-C是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物:LDL-C達(dá)標(biāo)時，降脂治療的次級目標(biāo)是非HDI-C達(dá)標(biāo)(LDL-C目標(biāo)值增加0.78 mmoL/L);TG5.65 mmoI/L(500 mg/dl)，應(yīng)先積極降低TG，使TG1.70 mmol/L(150 mg/dl)，首選貝特類藥物; 4.根據(jù)危險分層決定LDL-C達(dá)標(biāo)值 (1)低危:指無高血壓且其他危險因素3個。治療目標(biāo):TC6.22 mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C4.14 mmol/L(160 mg/d

26、l); (2)中危:指高血壓或其他危險因素3個。治療目標(biāo):TC5.18 mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C3.37 mmol/L(130mg/dl); (3)高危:指糖尿病或合并其他心血管危險因素。治療目標(biāo):TC4.14 mmol/L(160 mg/dl)，LDL-C2.60 mmol/L(100 mg/dl)。,20,5. 治療監(jiān)測:開始藥物治療前查血脂和肝功能、肌酸激酶。對基線肝酶升高的患者，開始治療后48周復(fù)查血脂和肝功能;對基線肝酶正常者，治療后無需常規(guī)復(fù)查肝酶。治療后如血脂達(dá)標(biāo)且肝功能、肌酸激酶正常，以后每612個月復(fù)查1次上述指標(biāo);如肝臟轉(zhuǎn)氨酶正常上限3倍或肌酸激酶正常

27、上限5倍，停用降脂藥物，并監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)至正常。 血糖監(jiān)測與控制 糖尿病的發(fā)生是一個緩慢過程，在診斷糖尿病之前，常經(jīng)歷很長一段糖代謝異常時期。大量研究證明，心血管損害早在糖調(diào)節(jié)受損階段糖耐量異常(IGT)或空腹血糖受損(IFG)就已經(jīng)發(fā)生。因此對血糖的干預(yù)應(yīng)提前到糖尿病診斷之前,建議: 1.健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖; 2.年齡45歲者，有如下危險因素:肥胖(BMI28kg/m2);2型糖尿病者的一級親屬;有巨大兒(出生體重4 kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史;有高血壓(血壓140/90mmHg)、HDL-C0.91 mmol/L(35 mg/dl)及TG2.75 mmol/L(250 mg

28、/dl);有糖調(diào)節(jié)受損史應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)篩查;如篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查; 3.年齡45歲者，特別伴超重(BMl24 kg/m2)者定期進(jìn)行OGTT檢測;若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查; 4.積極干預(yù)IGT，首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，適當(dāng)體育鍛煉，降低體重;36個月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖;每半年進(jìn)行1次OGTT評估。,21,血壓監(jiān)測與控制 大量流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，收縮壓從115mm Hg開始，其增高和心血管風(fēng)險升高之間呈連續(xù)正相關(guān)，且為心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險因素。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件(尤其是卒中事件)的首要危險因

29、素。因此，降低我國卒中發(fā)病率和病死率，亟需加強(qiáng)高血壓知識普及和提高血壓控制率，建議: 1.18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測血壓1次，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測量;高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測血壓至少2次，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次;鼓勵家庭自測血壓; 2.高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險的評估; 3.根據(jù)2005中國高血壓治療指南結(jié)合2007 ESC/歐洲高血壓學(xué)會(ESH)歐洲高血壓治療指南，建議: (1)對于沒有其他危險的初發(fā)高血壓患者，均先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù):1級高血壓收縮壓(SBP)140159mm Hg或舒張壓(DBP)9099m

30、m Hg干預(yù)數(shù)月后若血壓未得到控制，開始藥物治療;2級高血壓(SBP 160179mm Hg或DBP 100109mm Hg)干預(yù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，開始藥物治療;3級高血壓(SBP180mm Hg或DBP110mm Hg)立即藥物治療; (2)對有12個危險因素的初發(fā)高血壓患者，SBP在120139mm Hg或DBP在8089mm Hg之間時推薦踐行生活方式改善;1級和2級高血壓首先生活方式干預(yù)，數(shù)周后若血壓未得到控制，開始藥物治療;3級高血壓應(yīng)立即開始藥物治療;,22,(3)有3個以上危險因素、代謝綜合征、有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及13級高

31、血壓建議改善生活方式同時立即開始藥物治療; (4)長期高血壓患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓水平給予降壓藥物治療; (5)所有高血壓患者血壓控制在140/90mm Hg以下，高血壓合并糖尿病、卒中、心肌梗死或腎功能不全和蛋白尿患者，血壓控制的目標(biāo)目標(biāo)參考2010版中國高血壓防治指南。 心血管病一級預(yù)防 A 預(yù)防的策略 心腦血管疾病的常見二級預(yù)防措施 心腦血管疾病講座 腦卒中:一二級預(yù)防都重要 心腦血管病不宜晨練原因和預(yù)防措施(老年健康) 夏季心腦血管疾病易高發(fā)-(中醫(yī)保健) 心血管疾病；構(gòu)成比；危險因素；護(hù)理方案；預(yù)防策略 真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)心腦血管疾病臨床分析,23,高血壓與心腦血管疾病

32、危險因素的關(guān)系 心臟康復(fù)與心血管疾病二級預(yù)防整合(1) 體內(nèi)微量元素變化在急性心腦血管疾病中的臨床意義 糖尿病就是心腦血管疾病等 通心絡(luò)膠囊防治心腦血管疾病研究新進(jìn)展(分類新聞) 輸液-輸液外滲-原因-預(yù)防-輸液外滲的原因分析和預(yù)防對策 心腦血管疾病可以通過加強(qiáng)自我保健，堅持規(guī)范治療來加以防范。常見的預(yù)防分為心腦血管疾病的一級預(yù)防與二級預(yù)防。 心腦血管疾病一級預(yù)防 是指控制好各種心血管病危險因素，干預(yù)的靶點(diǎn)通常是那些尚未發(fā)生腦血栓、腦栓塞、冠心病等心腦血管疾病但存在危險因素的人群，以防止首次事件的發(fā)生。 心腦血管疾病二級預(yù)防 是指對已經(jīng)發(fā)生了心腦血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病殘率

33、，同時防止心肌梗死、腦卒中等事件的復(fù)發(fā)。二級預(yù)防的措施包括一級預(yù)防的所有措施，要積極尋找和控制危險因素，另一方面是可靠持續(xù)的藥物治療。,24,二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。不連續(xù)服藥、吃吃停停，是心腦血管病二級預(yù)防的禁忌，不但效果不好，而且危險性增加。 二級預(yù)防措施的“ABCDE”原則 A：阿司匹林 主要是抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防血栓形成；近年主張長期服用小劑量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效減少血小板聚集 . 心腦血管之所以出現(xiàn)問題多數(shù)是在血管中已經(jīng)形成了粥樣硬化斑塊，這種斑塊就像不定時炸彈一樣隨時可以在血管內(nèi)引爆，破裂的斑塊碎塊隨血液運(yùn)行

34、就會形成血栓，堵塞血管，完全阻斷心腦的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心梗、腦梗發(fā)生。所以穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂是防止心梗、腦梗發(fā)病的關(guān)鍵。 心梗、腦梗經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，經(jīng)常再次發(fā)病，導(dǎo)致了心腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率居高不下，這是因?yàn)榘l(fā)病的根本問題沒有得到解決。由于全身的血管是一個大系統(tǒng)，斑塊的形成不會只在一處，在狹窄嚴(yán)重的地方放上支架，可能其他地方的斑塊，又逐漸堵塞住血管了，還會再發(fā)心梗、腦梗。況且在放支架的部位也會出現(xiàn)再狹窄。另外，溶栓、放支架只能開通大的血管，而真正為心腦供血的微小血管由于壞死并沒有開通，所以梗塞的區(qū)域還是得不到血流供給，造成心臟功能不能恢復(fù)和半身不遂、語言不利等后遺癥頑固難愈。所以對于這類人

35、群的預(yù)防關(guān)鍵是抑制斑塊、防止再狹窄、保護(hù)微血管。,25,關(guān)于心腦血管病二級預(yù)防，專家倡導(dǎo)“金三角”治療方案，即服用他汀類藥物+阿司匹林+通心絡(luò)膠囊。他汀類藥物能降低血脂，阿司匹林抗凝，從而有效抑制斑塊形成，通心絡(luò)膠囊與他汀類組合可以增強(qiáng)降脂效應(yīng)，與阿司匹林組合可以增強(qiáng)抗凝效應(yīng)，還能明顯改善阿司匹林抵抗，據(jù)統(tǒng)計，長期服用阿司匹林的病人，有一部分失效，這就是阿司匹林抵抗，而同服通心絡(luò)后可以繼續(xù)讓阿司匹林發(fā)揮作用。國內(nèi)外許多研究資料表明，與他汀類藥物、阿司匹林相比較，通心絡(luò)膠囊不僅能降脂抗凝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮，而且還能抑制斑塊、消融斑塊和穩(wěn)定容易破裂的斑塊，防止放支架、溶栓后的血管再狹窄，保護(hù)和再

36、生缺血區(qū)的微血管?！敖鹑恰狈桨甘且粋€經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家反復(fù)驗(yàn)證對心腦血管病能起到未病先防、有病防變、病后防復(fù)發(fā)的好方案。 一、腦血管病的預(yù)防 導(dǎo)讀：全世界每年新發(fā)腦卒中病例250萬，每年死于卒中150萬，其中2/3留下殘疾。腦血管病是威脅人類健康的嚴(yán)重疾病，急性期治療收益甚少，重點(diǎn)是腦血管病的預(yù)防。本課將重點(diǎn)講述腦血管病的二級預(yù)防。 腦血管病高危個體對未來病者提供相關(guān)威脅因素的治療，這是一級預(yù)防的范疇。對早期患者，比如：短暫缺血發(fā)作、TAA的患者提供早期治療方案，力爭徹底治愈。對已經(jīng)發(fā)病的腦血管患者進(jìn)一步識別和治療。已知的哪？腦血管病的危險因素預(yù)防病死、致殘和復(fù)發(fā)那就是腦血管的二級預(yù)防。下圖顯示卒

37、中預(yù)防的模式圖。,26,二、腦血管病的危險因素 復(fù)發(fā)的危險因素分為兩大類。不可改變危險因素。比如說年齡、種族、性別以及家族史。是沒有通過醫(yī)療手段去干預(yù)的可能的。 可改變危險因素都是可控制的，可以改變的。最主要的第一位的是高血壓，另外還有糖尿病、吸煙、無癥狀頸動脈狹窄以及鐮狀細(xì)胞病、血脂異常、心房纖顫、肥胖、體力活動減少、過度飲酒、高同型半胱氨酸血癥等等等等，很多的危險因素，而這些危險因素都是可以在我們臨床工作中通過臨床大夫的干預(yù)就能控制的。 （一）、高血壓 1、高血壓對腦循環(huán)的影響 （1）、高血壓導(dǎo)致血管肥厚和重朔，這些增生反應(yīng)改變血管順應(yīng)性，促進(jìn)動脈粥樣硬化。 （2）、高血壓改變內(nèi)皮細(xì)胞釋放

38、血管活性物質(zhì)的能力，導(dǎo)致全身及腦部血管收縮張力增加。 （3）、高血壓改變腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移。 血壓對卒中危險的影響，那么大家可以看到當(dāng)這個血壓平均它的血壓是124/76的時候，以及上升到175/105毫米汞柱的時候，那么它的發(fā)生率從5%不到，迅速上升到4%左右。 3、下表顯示高血壓與缺血性卒中的關(guān)系 4、高血壓與腦出血的關(guān)系,27,5、腦卒中患者抗高血壓治療需參考以下幾方面 （1）、降壓開始時間、 （2）、緩慢進(jìn)行、 （3）、個體化、 （4）、維持平穩(wěn)、 （5）、靶器官保護(hù)。 高血壓是最重要的腦卒中危險因素。不論性別和年齡以及何種卒中類型，血壓與卒中的發(fā)生均呈正相關(guān)。卒中發(fā)病前有高

39、血壓病史者占42.4%，發(fā)病后體檢時血壓增高者占63.9%。無論收縮壓或舒張壓增高均可增加發(fā)生腦出血和腦梗塞的危險性。高血壓不僅是腦血管病發(fā)病的危險因素，同時亦在腦血管病再發(fā)中起著相當(dāng)重要的作用，所以，積極良好地控制血壓在腦血管病二級預(yù)防中應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐虻闹匾?。降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。 6、降壓藥物 強(qiáng)調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的應(yīng)用基于其在HOPE與LIFE試驗(yàn)中顯示出對心血管系統(tǒng)在降壓以外的保護(hù)作用。而B-blocker（-受體阻制劑）亦被認(rèn)為因其對高血壓控制作用明確而在卒中預(yù)防中起重要作用。,28,

40、7、血壓控制目標(biāo) 血壓的控制目標(biāo)為血壓應(yīng)控制140/90mmHg；合并糖尿病患者應(yīng)130/80mmHg，并應(yīng)根據(jù)個體情況用藥物控制血壓。 不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢研究提示：在再發(fā)腦血管病預(yù)防中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）優(yōu)于-受體阻制劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑 。 （二）、腦血管病人血糖控制 代謝綜合征是心腦血管病發(fā)病的最重要的預(yù)測因素（尤其腦血管?。?對伴有腦血管病的糖尿病患者，建議將血糖控制在接近正常水平以減少微血管的合并癥，并可能減少大血管的合并癥。 腦血管患者血糖控制指標(biāo)：糖化血紅蛋（HbA1c)7%，空腹血糖126mg/dl (6.99mmol/L)。 糖尿病患者應(yīng)給

41、予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥都適用于控制高血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病人的首選藥物。 （三）、腦血管病人血脂控制 1、膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)曲線。,29,2、中國LDL-C水平與缺血性心腦血管病曲線 那么中國的低密度值蛋白水平與缺血性腦 卒中是非常相關(guān)的，那么咱們也看到的，那么從綠色的、土黃色的以及紅色的都是缺血性的相關(guān)事件，腦血管病相關(guān)事件或者是冠心病，那么都跟低密度值蛋白水平有一個正向相關(guān)。 （四）、SPARCL實(shí)驗(yàn)（預(yù)防腦卒中他汀治療的新證據(jù)） 結(jié)論有3方

42、面。第一：阿托伐他汀80毫克每天顯著降低近期發(fā)生的腦卒中或者T IA。而無冠心病患者的再發(fā)腦卒中的危險性。那么同時那，降低35%的最要冠脈事件。他汀組出血的概率哪？稍多。但是總的出學(xué)致死的沒有，沒有差異。那么也就是治療組的總體是獲益的。 （五）、卒中二級預(yù)防危險分層及他汀治療目標(biāo)值 臨床治療降脂目標(biāo)：1、LDL-C100mg/dl(2.59mmol/L) 2、HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L) 3、TC200mg/dl(5.18mmol/L) 4、TG200mg/dl(2.2mmol/L) 三、抗血小板聚集藥物應(yīng)用 早在20世紀(jì)70年代，臨床開始推廣應(yīng)用小劑量阿司匹林（50200mg/日），抗血小板聚集作為一，二期預(yù)防性治療。在急性缺血性卒中時投藥給阿司匹林300mg/日。 新近